计划号码运输号码:_________
货物运期限:_________
发站承运日期:_________年_________月_________日
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│发站│ │站(局)│ │车种车号│ │货车标重│ │承运│装│
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│托 │名称│ │施封号码│ │托运│车│
│运 ├──┼──┬──┬─┼────┴───┬────┼───┼─┤
│ │住址│ │电话│ │铁路货车篷布号码│ │承运│施│
├──┼──┼──┴──┴─┼──────┬─┴────┼───┤ │
│收 │名称│ │集装箱号码 │ │托运│封│
│货 ├──┼──┬──┬─┼────┬─┴──────┼───┴─┤
│ │住址│ │电话│ │ │ │ 运价里程 │
├─┬┴┬─┼──┴──┴─┼─┬─┬┴┬───────┴─────┤
│货│件│包│ 货物重量 │计│运│运│ 现 付 │
│物│ │ ├───┬───┤费│价│价├────┬────────┤
│名│数│装│托运│承运│重│号│率│费 │ 金 额 │
│称│ │ │确定 │确定 │量│ │ │ │ │
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│ │ │ │ │ │ │ │ │运费 │ │ │
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│ │ │ │ │ │ │ │ │装费 │ │ │
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│ │ │ │ │ │ │ │ │取送车费│ │ │
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│ │ │ │ │ │ │ │ │秤费 │ │ │
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│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
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│合│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│计│ │ │ │ │ │ │ ├────┼────┼───┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
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│ 记事 │ │合计 │ │ │
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办(签字):_________
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