中小学生新冠肺炎疫情防控期间健康状况登记表

中学生新冠肺炎疫情防控期间健康状况登记表
学生基信息
姓名
读学校
班级
性
年龄

家庭住址

家长姓名
联系电话

日
健康
信息
日期
（3月）
体温
情况
接触象情况
外出情况
否发热咳嗽等症状（请填写采取处理措施）
16日

17日

18日

19日

20日

21日

22日

23日

24日

25日

26日

27日

28日

29日

30日

31日

家长签字

备注：1体温情况填写：家中体温计填写检测度数体温计填写否正常2表作健康卡基样式供校参作学生入学报时必交材料
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贡献于2020-04-15

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