XXXX医院
关发围手术期理制度
围手术期关键环节理制度通知
科室：
贯彻执行医疗质量理办法具体求加强围手术期理规范围手术期项工作程序确保手术安全提高手术疗效确保医疗安全维护患者合法权益特制定围手术期理制度围手术期关键环节理制度现发请认真学遵执行
附件1围手术期理制度
2围手术期关键环节理制度
XXXX医院
2017年9月28日
附件1
围手术期理制度
术前理
1需手术治疗病级医生应严格手术适应症时完成手术前项准备必需检查准备输血病必须检查血型感染筛查（肝功乙肝五项HCVHIV梅毒抗体）
2手术前术者麻醉医师必须亲查病病家属病授权代理履行告知义务包括：病病情手术风险麻醉风险付费项目等容征意病病授权代理签字遇紧急手术急救病签字病家属授权代理未医院时签字时医疗机构理条例医务科总值班值班院长签字施行手术时报告级部门病历详细记录
3医师应做术前结记录二级手术均需行术前讨重手术特殊患者手术新开展手术等术前讨须科持讨制订手术方案讨容须写术前讨记录单报医务处备案
4手术医师确定应手术分级理制度执行重手术类探查性质手术须验（副）医师科担术者必时须报医务处备案
5手术时间安排提前通知手术室检查术前护理工作实施情况特殊器械准备情况医疗行应病历记录利手术疾患必须时请相关科室会诊
6手术前患者应固定识腕带标信息准确误时完成手术部位标记
二手术日理
1医护员接诊时手术开始前认真核病姓名性病案号床号诊断手术部位手术房间等病进手术室前须摘假牙贵重物品家属保
2日参加手术团队成员（手术医师麻醉医师台巡回护士相关员）应提前进入手术室手术者讲述重步骤发生意外策严格术前讨制定手术方案手术安全核求执行
3手术程中术者病负完全责助手须术者求协助手术手术中发现疑难问题必时须请示级医师
4手术程中麻醉医师巡回护士应始终监护病擅离岗
5手术中确需更变原订手术方案术者决定术前未确定脏器切贵重耗材等情况时时请示级医师必时医务科院长报告须次征患者家属意签字实施
6核查术中植入假体材料器材标示信息效期条形码应贴麻醉记录单背面
7术中切病理标须患者家属展示病案中记录手术中切取标时求处理标容器注明科姓名住院号手术医师填写病理检查申请单手术中需做冰冻切片时切标手术室专时送病理科专取回病理报告
8参加手术工作员严肃认真执行项医疗技术操作常规注意执行保护性医疗制度术中谈手术关事情术中实施体血回输时严格执行床输血技术规范
三术理
1手术结束术者病术需特殊观察项目处置（种引流填塞物处理）明确书面交（手术记录病程记录）手术记录应规定时限时准确真实全面完成
2麻醉科医师实施麻醉病进行麻醉评估尤全麻术病麻醉科医师应严格全麻病恢复标准确定病（麻醉复苏室病房重症监护科）重点病实行术24时访记录病送病房接送双方必须书面交接病历中签字准
3实施二级手术接受手术病情复杂高危患者时手术者应病术24时查病特殊情况必须做书面交接工作
四围手术期医嘱理
1手术前医嘱必须手术医师术者授权委托医师开具
2特殊治疗抗菌药物麻醉镇痛药品国家关规定执行
附件2
围手术期关键环节理制度
围手术期概念
围手术期指手术中心确定手术治疗时起次手术关治疗结束止段时间包括术前术中术三阶段减少避免发症等良果手术操作应合理正确外必须高度重视围手术期理
二围手术期理
（）术前理关键环节：包括术前诊断手术适应证禁忌证术式选择术前准备术前讨手术审批术前麻醉会诊签署手术麻醉输血知情意书等
1拟施手术治疗病应遵循规范化诊疗原明确诊断明确手术手术探查适应证
2存种手术方式情况术者应根病情病意愿相关科室会诊意见选择技术先进损害预术式
3术前应完成必化验检查感染伤口传染病标志物阳性特殊感染病手术应手术通知单实记载
4手术医师术前应做风险评估必时应请相关科室会诊提请全院讨时纠正患者良情况病较状态进行手术
5医护员应关怀鼓励出发病情施行手术必性供选择手术方案优缺点取效果手术危险性发生发症术恢复程预等方面恰言语患方进行适解释协助做病心理准备工作病积极心态配合手术治疗
6术前术者助手患方进行谈话外院专家院术者手术原应外院专家患方进行术前谈话特殊情况助手进行术前谈话
7手术病应严格履行书面知情意手续术者实施麻醉医师患方作出详细介绍解释医患双方签署手术麻醉输血等知情意书否实施手术抢救患者生命需紧急施行手术治疗时患方法时签字情况医务科总值班值班院长签字施行手术
8麻醉医师应位需麻醉手术病做术前麻醉会诊工作根手术类病状况关辅助检查结果选择麻醉方式实施麻醉前药充分做麻醉准备工作
9手术室护士接患者时应仔细核病姓名床号诊断手术名称麻醉方式抗生素皮试效时间等误方送病入手术室
10三级危重病探查性毁损性新开展手术均应进行术前讨常规开展手术根科室技术水病全身状况情况决定否进行术前讨术前讨般应手术前12天完成
11严格相应等级医院求做类手术审批重特类危重病毁损性手术应术前讨术者拟定手术方案填写重疑难高风险新开展手术审批表科意报请医务科分院长审批
12 新开展手术引进应先履行新技术审批备案制度方开展时医务科报告备案
13外科级医师应手术分级制度规定实施手术
14外院专家院手术须关科室填写邀请外院医师手术会诊申请单科审核签字报医务科审批邀医院关部门意方参加手术
15遇涉刑事纠纷暂济支付力急需手术病关科室应积极抢救手术时立医务科总值班报告允许理拒绝抢救手术
（二）术中理关键环节：包括术中改变手术方案告知意外处理标送检器械敷料清点等
1术中遇意外疑难问题需改变手术方案更换术者时必须时患方交清楚做记录重新填写手术知情意书时应级医师汇报
2巡回护士器械护士应手术开始前清点核手术菌包种器械敷料名称数量逐项准确记录术中追加器械敷料应时记录
3巡回护士器械护士手术结束缝合前应严格清点台台器械敷料确认数量核误告知手术医师记录手术护理记录单双签名清点时发现器械敷料数量术前符护士应时求手术医师查找医护双方达成致意见应决定方签字手术记录单实记录
4器械护士巡回护士手术结束缝合应次清点台台器械敷料确认数量误记录
5巡回护士手术患者术中护理情况器械敷料记录应手术结束时完成
6实施手术程中务必做手术麻醉安全理发生麻醉手术意外遇技术困难较棘手问题时应时抢救处理早科医务科总值班汇报便调动方力量予支援
7术者应手术完成方手术台保证手术安全质量
8术中切组织标应求时处理时送检做交接登记防止标污损差错遗失
9术中植入患者体医置物产品合格证手术医生核粘贴手术记录纸背面
（三）术理关键环节：包括麻醉复苏发症预防早期发现时处理等
1实施全身麻醉硬脊膜外阻滞蛛网膜腔阻滞（麻醉面较高）老幼等病术麻醉复苏应实施全程观察应选择合适体位做呼吸血压血氧饱度心电等监护工作理呼吸机适时拔气插麻醉清醒关监测指标正常稳定方病送回病房
2术病医护员应根诊断施行手术制定缜密术诊疗计划包括监测方法止痛抗菌药物应伤口护理静脉输液种道插引流物吸氧等处理采取综合治疗措施
3手术需监护病应重点监护常规监测生命体征包括体温脉率血压呼吸频率记录时（数时）尿量出入水量等心肺疾患心肌梗死危险病应监测中心静脉压肺动脉楔压心电监护动态观察动脉血氧饱度
4术应根麻醉手术类术式病全身状况疾病严重程度等选择合适体位科学合理调整输液量成分例输注速度
5置引流物（乳胶片引流烟卷式引流胃肠减压等）病应常检查放置引流物阻塞扭曲等情况换药时注意引流物妥善固定防落入体脱出应观察记录引流液颜色量
6术应患者家属交病情注意事项做术谈话记录注意预防发生种发症出血发热低体温感染切口裂开等密切观察病情变化发症做早期发现时处理
7术出现出血器械物品残留严重渗漏等需次手术者发现者必须实科汇报科应时医务科汇报便快采取补救措施
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关发围手术期理制度
围手术期关键环节理制度通知
科室：
贯彻执行医疗质量理办法具体求加强围手术期理规范围手术期项工作程序确保手术安全提高手术疗效确保医疗安全维护患者合法权益特制定围手术期理制度围手术期关键环节理制度现发请认真学遵执行
附件1围手术期理制度
2围手术期关键环节理制度
XXXX医院
2017年9月28日
附件1
围手术期理制度
术前理
1需手术治疗病级医生应严格手术适应症时完成手术前项准备必需检查准备输血病必须检查血型感染筛查（肝功乙肝五项HCVHIV梅毒抗体）
2手术前术者麻醉医师必须亲查病病家属病授权代理履行告知义务包括：病病情手术风险麻醉风险付费项目等容征意病病授权代理签字遇紧急手术急救病签字病家属授权代理未医院时签字时医疗机构理条例医务科总值班值班院长签字施行手术时报告级部门病历详细记录
3医师应做术前结记录二级手术均需行术前讨重手术特殊患者手术新开展手术等术前讨须科持讨制订手术方案讨容须写术前讨记录单报医务处备案
4手术医师确定应手术分级理制度执行重手术类探查性质手术须验（副）医师科担术者必时须报医务处备案
5手术时间安排提前通知手术室检查术前护理工作实施情况特殊器械准备情况医疗行应病历记录利手术疾患必须时请相关科室会诊
6手术前患者应固定识腕带标信息准确误时完成手术部位标记
二手术日理
1医护员接诊时手术开始前认真核病姓名性病案号床号诊断手术部位手术房间等病进手术室前须摘假牙贵重物品家属保
2日参加手术团队成员（手术医师麻醉医师台巡回护士相关员）应提前进入手术室手术者讲述重步骤发生意外策严格术前讨制定手术方案手术安全核求执行
3手术程中术者病负完全责助手须术者求协助手术手术中发现疑难问题必时须请示级医师
4手术程中麻醉医师巡回护士应始终监护病擅离岗
5手术中确需更变原订手术方案术者决定术前未确定脏器切贵重耗材等情况时时请示级医师必时医务科院长报告须次征患者家属意签字实施
6核查术中植入假体材料器材标示信息效期条形码应贴麻醉记录单背面
7术中切病理标须患者家属展示病案中记录手术中切取标时求处理标容器注明科姓名住院号手术医师填写病理检查申请单手术中需做冰冻切片时切标手术室专时送病理科专取回病理报告
8参加手术工作员严肃认真执行项医疗技术操作常规注意执行保护性医疗制度术中谈手术关事情术中实施体血回输时严格执行床输血技术规范
三术理
1手术结束术者病术需特殊观察项目处置（种引流填塞物处理）明确书面交（手术记录病程记录）手术记录应规定时限时准确真实全面完成
2麻醉科医师实施麻醉病进行麻醉评估尤全麻术病麻醉科医师应严格全麻病恢复标准确定病（麻醉复苏室病房重症监护科）重点病实行术24时访记录病送病房接送双方必须书面交接病历中签字准
3实施二级手术接受手术病情复杂高危患者时手术者应病术24时查病特殊情况必须做书面交接工作
四围手术期医嘱理
1手术前医嘱必须手术医师术者授权委托医师开具
2特殊治疗抗菌药物麻醉镇痛药品国家关规定执行
附件2
围手术期关键环节理制度
围手术期概念
围手术期指手术中心确定手术治疗时起次手术关治疗结束止段时间包括术前术中术三阶段减少避免发症等良果手术操作应合理正确外必须高度重视围手术期理
二围手术期理
（）术前理关键环节：包括术前诊断手术适应证禁忌证术式选择术前准备术前讨手术审批术前麻醉会诊签署手术麻醉输血知情意书等
1拟施手术治疗病应遵循规范化诊疗原明确诊断明确手术手术探查适应证
2存种手术方式情况术者应根病情病意愿相关科室会诊意见选择技术先进损害预术式
3术前应完成必化验检查感染伤口传染病标志物阳性特殊感染病手术应手术通知单实记载
4手术医师术前应做风险评估必时应请相关科室会诊提请全院讨时纠正患者良情况病较状态进行手术
5医护员应关怀鼓励出发病情施行手术必性供选择手术方案优缺点取效果手术危险性发生发症术恢复程预等方面恰言语患方进行适解释协助做病心理准备工作病积极心态配合手术治疗
6术前术者助手患方进行谈话外院专家院术者手术原应外院专家患方进行术前谈话特殊情况助手进行术前谈话
7手术病应严格履行书面知情意手续术者实施麻醉医师患方作出详细介绍解释医患双方签署手术麻醉输血等知情意书否实施手术抢救患者生命需紧急施行手术治疗时患方法时签字情况医务科总值班值班院长签字施行手术
8麻醉医师应位需麻醉手术病做术前麻醉会诊工作根手术类病状况关辅助检查结果选择麻醉方式实施麻醉前药充分做麻醉准备工作
9手术室护士接患者时应仔细核病姓名床号诊断手术名称麻醉方式抗生素皮试效时间等误方送病入手术室
10三级危重病探查性毁损性新开展手术均应进行术前讨常规开展手术根科室技术水病全身状况情况决定否进行术前讨术前讨般应手术前12天完成
11严格相应等级医院求做类手术审批重特类危重病毁损性手术应术前讨术者拟定手术方案填写重疑难高风险新开展手术审批表科意报请医务科分院长审批
12 新开展手术引进应先履行新技术审批备案制度方开展时医务科报告备案
13外科级医师应手术分级制度规定实施手术
14外院专家院手术须关科室填写邀请外院医师手术会诊申请单科审核签字报医务科审批邀医院关部门意方参加手术
15遇涉刑事纠纷暂济支付力急需手术病关科室应积极抢救手术时立医务科总值班报告允许理拒绝抢救手术
（二）术中理关键环节：包括术中改变手术方案告知意外处理标送检器械敷料清点等
1术中遇意外疑难问题需改变手术方案更换术者时必须时患方交清楚做记录重新填写手术知情意书时应级医师汇报
2巡回护士器械护士应手术开始前清点核手术菌包种器械敷料名称数量逐项准确记录术中追加器械敷料应时记录
3巡回护士器械护士手术结束缝合前应严格清点台台器械敷料确认数量核误告知手术医师记录手术护理记录单双签名清点时发现器械敷料数量术前符护士应时求手术医师查找医护双方达成致意见应决定方签字手术记录单实记录
4器械护士巡回护士手术结束缝合应次清点台台器械敷料确认数量误记录
5巡回护士手术患者术中护理情况器械敷料记录应手术结束时完成
6实施手术程中务必做手术麻醉安全理发生麻醉手术意外遇技术困难较棘手问题时应时抢救处理早科医务科总值班汇报便调动方力量予支援
7术者应手术完成方手术台保证手术安全质量
8术中切组织标应求时处理时送检做交接登记防止标污损差错遗失
9术中植入患者体医置物产品合格证手术医生核粘贴手术记录纸背面
（三）术理关键环节：包括麻醉复苏发症预防早期发现时处理等
1实施全身麻醉硬脊膜外阻滞蛛网膜腔阻滞（麻醉面较高）老幼等病术麻醉复苏应实施全程观察应选择合适体位做呼吸血压血氧饱度心电等监护工作理呼吸机适时拔气插麻醉清醒关监测指标正常稳定方病送回病房
2术病医护员应根诊断施行手术制定缜密术诊疗计划包括监测方法止痛抗菌药物应伤口护理静脉输液种道插引流物吸氧等处理采取综合治疗措施
3手术需监护病应重点监护常规监测生命体征包括体温脉率血压呼吸频率记录时（数时）尿量出入水量等心肺疾患心肌梗死危险病应监测中心静脉压肺动脉楔压心电监护动态观察动脉血氧饱度
4术应根麻醉手术类术式病全身状况疾病严重程度等选择合适体位科学合理调整输液量成分例输注速度
5置引流物（乳胶片引流烟卷式引流胃肠减压等）病应常检查放置引流物阻塞扭曲等情况换药时注意引流物妥善固定防落入体脱出应观察记录引流液颜色量
6术应患者家属交病情注意事项做术谈话记录注意预防发生种发症出血发热低体温感染切口裂开等密切观察病情变化发症做早期发现时处理
7术出现出血器械物品残留严重渗漏等需次手术者发现者必须实科汇报科应时医务科汇报便快采取补救措施
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