病历号码:_________
病_________性__________________年_________月_________日生患_________需实施_________手术贵院_________医师(医师亲签名)详细说明列事项已充分解意贵院施行该项手术:
需实施手术原
二手术成功率发生发症危险
贵院实施手术时应善医疗必注意手术中麻醉恢复_________期间发生紧急情况意接受贵院必紧急处理
致_________医院(诊)
立意书(签章):_________
身份证号码:_________
住址:_________
电话:_________
病关系:_________
_________年____月____日
附件
立意书病亲签署病未成年法亲签署家属签署
二立意书非病病关系栏应填写病关系
三医院病实施手术度实施手术必紧急情况外应格式说明签意书始
四诊实施门诊手术时准意书
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