第五章美容外科手术麻醉及护理PPT

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1. 美容外科手术麻醉及护理
2. 01美容手术麻醉的特点02麻醉前的评估和准备03麻醉的方法和选择04麻醉并发症及处理美容外科手术麻醉护理05
3. 213学习目标掌握美容外科手术常用的麻醉方法，麻醉前的评估和准备，选择的原则熟悉美容外科手术麻醉的特点，美容外科手术麻醉的并发症及处理了解椎管内麻醉的操作过程
4. 案例患者，女，25岁，右侧面部黑痣十余年，未变大，无明显疼痛、出血等，为求美观就诊。既往病史无特珠。体格检查显示：右侧面部见一黑痣，大小约1.0cmx1.5cm，边界清楚，压之不褪色，突出于皮肤，无水泡，无渗出，无破渍，心肺腹未见确切阳性体征。诊断为右侧面部色素痣。如为该患者行右倒面部色素痣切除术，应该选择什么方式麻醉？可以选择局部麻醉吗？如注射局麻药物后患者出现荨麻疹、急性呼吸困难，是何种并发症，如何处理？
5. 第一节美容手术麻醉的特点
6. 年龄分布年龄分布范围广，中青年居多，一般身体条件良好，麻醉耐受性好手术麻醉特点性别特点女性居多，对疼痛的耐受性较高，但对手术的恐惧和忧虑也较多体质特点以健康人群为主，安全剂量范围内异常反应少，老年人和小儿剂量应严格控制心理特点均有不同程度焦虑，需尽可能详细告知受术者有关手术注意事项手术特点体表手术为主，深部手术较少麻醉特点局麻可以完成大多数美容外科手术
7. 第二节麻醉前评估和准备
8. 系统的麻醉前评估与准备是降低麻醉风险、保证手术成功的前提一、麻醉前访视1.收集相关病历资料 2.询问病史 3.体格检查 4.辅助检查 5.沟通与交流 6.签署麻醉同意书
9. 美国麻醉医师协会（ASA）将病情分为5级二、麻醉危险性评估Ⅰ.体格健康，发育营养良好，各器官功能正常。（可行美容手术） Ⅱ.除轻度或中度疾病外，无功能障碍。（可行美容手术） Ⅲ.有较严重的并发症，体力活动受限，但尚能应付日常生活。（可行美容手术但有一点风险，各项指标调理正常方可手术） Ⅳ.并发严重疾病，丧失工作能力，经常面对生命危险。 Ⅴ.无论手术与否，生命难以维持24小时的濒死者。
10. 三、麻醉前准备⒈成人术前禁食12h，禁水4h；儿童禁食4～8h，禁水3h。 ⒉称体重。 ⒊去除义齿及其他饰物。 ⒋排大小便。 ⒌较大手术前需留置导尿管。 ⒍再次核实受术者Hb＞8g/L，出凝血时间正常，心电图正常，血糖＜8.3～11.0mmol/L，尿糖（－）～（＋＋），高血压者用药后血压降至140/90mmHg以下，术前至少1～2周禁烟. 7.手术大着应备血。
11. 四、麻醉前用药（一）目的 1.减轻受术者的紧张和焦虑 2.减少麻醉药的不良反应 3.抑制呼吸道腺体分泌 4.提高对疼痛和麻醉的耐受力
12. 四、麻醉前用药（一）常用药物 1.镇静催眠药：镇静、催眠、抗惊厥、对抗和预防局麻药毒性反应，如苯巴比妥，术前晚睡前口服。 2.安定镇静药：镇静、催眠、抗焦虑、抗惊厥和预防局麻药毒性反应如地西泮，术前晚睡前口服。 3.抗胆碱药：减少口腔、气道分泌物及呕吐反应，如阿托品，术前半小时肌注。 4.镇痛药：镇痛、镇静，提高痛阈，减少麻醉药用量，如吗啡、哌替啶，术前半小时肌注。
13. 第三节麻醉的方法和选择
14. 概述麻醉：是指通过麻醉药物或其他方法，抑制中枢或周围神经系统的某些功能，使机体全部或部分暂时失去感觉或伴肌肉松弛麻醉部位麻醉（局部麻醉）：麻醉药作用于周围神经，使相应区域痛觉消失，运动障碍，而病人意识清醒。全身麻醉：麻醉药作用于中枢神经系统，使之抑制，病人的意识和痛觉消失，肌肉松弛，反射活动减弱。
15. 一、常用麻醉方法介绍（一）局部麻醉（美容手术最常用）【优点】神志清醒、生理干扰小、并发症少、方法简便【缺点】止痛局限、不完善、不能满足很多手术需要（二）常见局部麻醉【表面麻醉】将穿透力强的局麻药施用于粘膜表面，使其穿透粘膜而阻滞粘膜下的神经末梢，使粘膜产生麻醉现象。（一）常用药物 2-4％利多卡因 0.5-1.0％丁卡因（二）麻醉方法 1.滴入法 2.鼻腔粘膜棉片填敷法3.喷雾法 4.涂抹法
16. 一、常用麻醉方法介绍（二）常见局部麻醉【局部浸润麻醉】沿手术切口线分层注射局麻药，阻滞组织中的神经末梢。美容手术最常用的局麻方法。 1.点式浸润麻醉—皮肤1.0cm内的微小良性病灶 2.线形浸润麻醉—线形切开打皮丘 3.深部浸润麻醉—边做浸润麻醉边切开深部组织 4.肿胀麻醉—吸脂术时注入皮下组织使其水肿、发硬
17. 一、常用麻醉方法介绍（二）常见局部麻醉【区域阻滞麻醉】围绕手术区，在其四周及基底部注射局麻药，阻滞通入手术区的神经干和神经末梢。 1.环形浸润 2.间接式浸润 3.神经阻滞麻醉常用药物：1%利多卡因，可加入肾上腺素（指根部神经阻滞、阴茎阻滞不可加入，以防血管收缩至末端缺血坏死）
18. 二、常用神经阻滞麻醉方法介绍（一）眶上神经和滑车神经阻滞 1.解剖标志：眶缘中内1/3，眼眶上鼻角 2.操作方法：回抽无血 3.麻醉范围：单侧麻醉前额部，双侧可麻醉大部分额部眶上孔
19. 二、常用神经阻滞麻醉方法介绍（二）眶下神经阻滞 1.解剖标志：眶下孔（眶下缘中点下0.6～0.8cm） 2.操作方法：回抽无血 3.麻醉范围：单侧麻醉一侧上唇和鼻部，双侧麻醉可满足唇裂修补术及唇颊部手术眶下孔
20. 二、常用神经阻滞麻醉方法介绍（三）鼻旁神经和滑车下神经阻滞 1.解剖标志鼻旁神经：鼻骨下缘中线的凹陷部与鼻软骨交界滑车下神经：内眦偏上的眶缘 2.操作方法：回抽无血 3.麻醉范围：鼻背部
21. 二、常用神经阻滞麻醉方法介绍（四）耳颞神经阻滞 1.解剖标志：耳屏前方与颞浅动脉伴行 2.操作方法：扪及颞浅动脉，回抽无血 3.麻醉范围：颞区、外耳组织
22. 二、常用神经阻滞麻醉方法介绍（五）颏神经阻滞 1.解剖标志：颏孔 2.操作方法：口内下颌第1、2前磨牙与下颌下缘中点进针，回抽无血 3.麻醉范围：颏部，唇下
23. 二、常用神经阻滞麻醉方法介绍（六）肋间神经阻滞 1.解剖标志：肋骨下缘 2.操作方法：仰卧或侧卧位，双手抱头，腋中线与肋骨下缘交点为穿刺点 3.麻醉范围：对应肋间平面的皮肤，隆乳术时可行第3～6肋间神经阻滞
24. 二、常用神经阻滞麻醉方法介绍（六）颈丛神经阻滞 1.解剖标志：胸锁乳突肌 2.操作方法：颈深丛位于胸锁乳突肌与颈外静脉交叉点深入3cm靠近C4横突；浅丛位于胸锁乳突肌后缘中点 3.麻醉范围：颈部皮肤
25. 二、常用神经阻滞麻醉方法介绍（七）臂丛神经阻滞 1.解剖标志：肌间沟、锁骨、腋窝 2.操作方法：肌间沟、锁骨上、腋窝 3.麻醉范围：肩部、前臂、手
26. 三、椎管内麻醉蛛网膜下隙硬膜外隙椎管内面骨膜硬脊膜蛛网膜软脊膜（一）基本要点
27. 三、椎管内麻醉蛛网膜下隙麻醉：可引起血压心率下降、呼吸抑制、恶心呕吐等，麻醉平面越高越严重；术后常出现头痛、尿潴留。（二）常见并发症硬膜外隙麻醉：麻醉不全；血压、心率下降；操作不当引起全脊髓麻醉。
28. 四、全身麻醉静脉全麻：诱导迅速、对呼吸道无刺激、病人舒适无痛苦、苏醒快、无缓解污染危险；对血管和皮下组织有刺激性引起具备疼痛，可控性不如吸入麻醉药、肝肾功能影响较大、麻醉深度依赖临床表现及麻醉师的经验。麻醉药经呼吸道吸入或静脉、肌肉注射，产生中枢神经暂时性抑制，使病人呈现意识和痛觉消失，反射活动减弱，肌肉松弛等症状的麻醉方法。
29. 四、全身麻醉吸入麻醉：麻醉药经呼吸道吸入吸收入血产生全身麻醉。是应用最早的麻醉方法，具有较高的可控性、安全性及有效性。对静脉通路难以建立的小儿非常有用。
30. 四、全身麻醉药　名理化性质作用特点异氟烷（异氟醚）最新的吸入麻醉剂，为安氟醚的异构体，物理性质稳定诱导和苏醒迅速，对肝肾毒性低，对心血管功能影响小，有肌松作用，手术后很少副作用。缺点：能抑制呼吸，可引起高热，价格昂贵七氟烷无色透明液体，有苹果香味，不会引起燃烧和爆炸作用快，用量小，恢复迅速，对呼吸道无刺激。缺点是有扩张血管和抑制心肌作用，可引起血压下降和心动过缓；对肝有损害；肌松作用不够。氧化亚氮（笑气）N2O为不燃烧、不爆炸的气体麻醉剂麻醉作用弱，必须与其他吸入麻醉药合用。毒性小，对循环系统无抑制作用，不刺激呼吸，对肝肾无影响
31. 四、全身麻醉静——吸复合麻醉：先后实施静脉全麻和吸入全麻方法，充分利用各自优点，减少麻醉药用量，降低不良反应。麻醉诱导气管插管麻醉维持
32. 五、美容外科手术麻醉选择原则总的原则： 1.保证求美者安全、无痛 2.求美者和手术医生都乐于接受 3.医生操作方便、舒适，满足精细操作要求 4.有利于术者快速从麻醉中恢复其他原则： 1.年龄:成年人一般局麻；小儿及、对手术有恐惧情绪的少年多选择全麻； 2.受术者意愿及精神状态 3.手术操作要求 4.手术部位及创伤程度：时间长、手术范围较大、操作复杂的选用全麻或椎管内麻醉 5.医疗机构条件
33. 第四节麻醉并发症及处理
34. 一、局部麻醉的并发症及护理（一）局麻的并发症： 1.局麻药毒性反应（1）原因：剂量过大、速度过快、直接注入血管、肝肾功能不全（2）表现：口唇麻木、头晕、耳鸣、视力模糊——精神错乱、惊厥——呼吸停止、心脏骤停2.过敏反应：荨麻疹、呼吸道黏膜水肿、气管痉挛、呼吸困难、休克3.高敏反应：使用很少剂量即出现强烈、严重的毒性反应
35. 一、局部麻醉的并发症及护理（二）局麻并发症处理： 1.发生中毒反应：首先停止用药，畅通呼吸道，给予面罩吸氧或呼吸支持。保证静脉输液通畅； 2.使用拮抗药物：如地西泮，对抗惊厥，保护脑功能； 3.使用糖皮质激素：地塞米松5～10ml静推； 4.呼吸心跳停止，立即心肺复苏
36. 二、蛛网膜下隙麻醉的并发症及护理（一）术中并发症及处理： 1.血压下降、心率减慢（脊神经阻滞血管扩张回心血量减少）加快输液速度，静注麻黄素15～30mg，心率慢时可静注阿托品。 2.呼吸抑制（麻醉平面过高抑制呼吸肌）面罩吸氧或辅助呼吸，呼吸停止行气管插管、人工呼吸。3.恶心、呕吐（麻醉平面过高、迷走神经亢进、牵拉腹腔内脏）吸氧、升压，暂停手术，必要时给予甲氧氯普胺10mg静脉注射，使用阿托品预防。
37. 二、蛛网膜下隙麻醉的并发症及护理（二）术后并发症及处理： 1.头痛（脑脊液漏）：麻醉后去枕平卧6～8小时。2.尿潴留（脊神经阻滞排尿反射抑制）诱导排尿无效留置导尿管。
38. 三、硬膜外隙麻醉的并发症及护理（一）术中并发症及处理： 1.全脊髓麻醉（最严重的并发症，穿刺中刺破硬脊膜）一旦发，立即面罩吸氧并紧急做气管切开，人工辅助呼吸；加快输液，血管加压药升高血压，心脏骤停立即进行心肺复苏2.局麻药毒性反应（误入血管）操作时注意回抽无血方可注药。3.血压下降（交感神经阻滞）补充血容量，使用收缩血管药物升高血压。
39. 三、硬膜外隙麻醉的并发症及护理（二）术后并发症及处理： 1.硬膜外间隙出血、血肿和截瘫：凝血功能障碍者禁忌硬膜外阻滞，一旦发生应尽早硬膜外穿刺抽出血液，必要时切开椎板，清除血肿。2.导管拔管困难和折断（速度过快）避免快速用力，均匀用力拔管。3.神经损伤（穿刺针或导管损伤脊神经）给予神经营养药物及对症处理并随访。
40. 四、全身麻醉的并发症及护理1.喉痉挛（喉上神经受到刺激）：表现为三凹征，面罩吸氧，气管插管，静注地塞米松10mg，严重者静推肌松药（琥珀胆碱）。2.复苏延迟（麻醉药的残余作用）根据不同原因对症处理。3.躁动（穿刺针或导管损伤脊神经）给予丙泊酚（短效麻醉剂）。4.气道损伤（操作不当）气管插管。
41. 第五节美容外科麻醉护理
42. 一、护理目标1.提高受术者对麻醉的耐受力2.减轻对麻醉的恐惧、担心及焦虑3.让受术者了解有关麻醉的及配合的相关知识
43. 二、护理措施（一）局麻护理 1.注意局麻药过敏。普鲁卡因和丁卡因使用前需做过敏试验。 2.注意观察毒性反应和过敏反应。（二）蛛网膜下腔麻醉护理 1.麻醉前：禁食禁饮（多长时间？）。普鲁卡因和丁卡因使用前需做过敏试验。 2.麻醉后去枕平卧6～8h。 3.并发症护理（有哪些？）
44. 二、护理措施（三）硬膜外麻护理 1.术后平卧4～6h。普鲁卡因和丁卡因使用前需做过敏试验。 2.并发症护理。（二）全麻护理 1.麻醉前：禁食禁饮（多长时间？）。普鲁卡因和丁卡因使用前需做过敏试验。术前30分钟用药。 2.并发症护理

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