腰椎穿刺术
- 1. 腰椎穿刺术Lumbar Puncture
- 2. 操作目的检查脑脊液的性质，协助诊断中枢神经系统的炎症或出血性疾病 测定颅内压，了解蛛网膜下腔有无阻塞 对颅内出血、炎症或颅脑手术后，引流有刺激性脑脊液可减轻症状 进行腰椎麻醉或鞘内注射药物治疗
- 3. 适应证 诊断性腰穿：颅内或椎管内疾病的诊断及一些不明原因昏迷、抽搐等疾病的鉴别诊断 治疗性腰穿：注药治疗颅内感染或放出炎性血性脑脊液
- 4. 禁忌证颅内压增高已发生脑疝者 颅内占位性病变已有明显颅内压增高者 穿刺部位有感染 开放性颅脑损伤有脑脊液漏 全身严重感染、休克或躁动不安不能配合者 高位颈椎肿瘤
- 5. 操作准备术者准备：术者应认真体检和备齐穿刺物品。将皮肤消毒用品、无菌手套、局麻药物、治疗用药和腰穿包等携至操作地点。腰穿包内应有：腰穿针（成人19～20号，儿童22号）、测压管及三通管、5ml或10ml注射器、洞巾、纱布、棉球及试管3支等。 病人准备：向患者说明穿刺目的，消除顾虑；嘱患者排空大小便；帮助病人摆好体位，儿童或不能合作者由其他人帮助固定体位。
- 6. 腰穿器械
- 7. 2005.10汕头大学医学院临床技能培训中心操作步骤体位、确定穿刺点 皮肤消毒，局麻 穿刺 测压（据临床需要作梗阻试验） 收集送检脑脊液、术后处理
- 8. 体位弯腰侧卧位，背与床面垂直，屈颈抱膝。 或助手在术者对面用一手挽患者头部，另一手挽双下肢腘窝处并用力抱紧。
- 9. 穿刺点常取第3~4腰椎棘突间隙为穿刺点，有时也可在上一或下一腰椎间隙。
- 10. 硬膜外腔阻滞蛛网膜下腔阻滞
- 11. (本页无文本内容)
- 12. 皮肤消毒、局麻操作者先戴口罩、帽子，穿刺点周围常规皮肤消毒（范围至少15cm），戴无菌手套，覆盖消毒洞巾。 用2％利多卡因自皮肤到椎间韧带作局部麻醉。
- 13. 穿刺部位解剖从外到内： 皮肤、皮下组织、肌层、棘上韧带、棘间韧带、黄韧带，最后为硬脊膜。
- 14. 穿刺术者用左手固定穿刺点周围皮肤，右手持穿刺针，将穿刺针斜面向头端与穿刺平面垂直缓慢进针，针尖稍斜向头部。成人进针深度约4～6cm，儿童约2～4cm。当针头穿过黄韧带与硬脑膜时，有阻力突然消失的落空感。此时可将针芯慢慢抽出（以防脑脊液迅速流出，造成脑疝），即可见脑脊液流出。无脑脊液流出，捻转穿刺针或作深浅调整，直到有脑脊液流出。
- 15. 测压放液前先接上压力计（一般为测压管）测量压力：嘱病人放松，将腿稍伸直，平稳后进行测压。脑脊液在测压管内逐渐上升到一定水平后液面随呼吸轻微波动。记录静水压（即为初压） 正常侧卧位脑脊液压力为70～180mmH2O（0．098kPa＝10mmH2O）或40～50滴／min。
- 16. Queckenstedt’s Phenomenon压颈试验，或梗阻试验 Hans Heinrich George Queckenstedt:德国内科医师，1876～1918 颈静脉一侧或两侧受压时，健康人的脊髓液压力急速升高，不再施压则马上恢复正常，若椎管内有阻塞，则无此现象。 意义：了解蛛网膜下腔有无阻塞
- 17. 压颈试验前应先作压腹试验：用手掌深压腹部，CSF压力迅速上升，解除压迫后，压力迅速下降，说明穿刺针头确实在椎管内。 压颈试验：指压法，压力计法 颅内压增高者或怀疑后颅窝肿瘤者禁作
- 18. 测初压后，由助手先压迫一侧颈静脉约10秒，再压另一侧，最后同时按压双侧颈静脉 压迫颈静脉后，脑脊液压力立即迅速升高一倍左右，解除压迫后10-20秒，迅速降至原来水平 压迫颈静脉后，不能使脑脊液压升高（完全梗阻）或施压后压力缓慢上升，放松后又缓慢下降（部分梗阻） 压迫一侧颈静脉，CSF压力不上升，但压迫对侧上升正常梗阻试验（－）梗阻试验（＋）该梗阻侧的 横窦闭塞
- 19. 收集送检脑脊液、术后处理撤去压力计，收集脑脊液2～5ml立即送检；如需作培养时，应用无菌操作法正确留取标本。必要时可在放液后用测压管再测一次脑脊液压力为终压（相对之前的为初压）。 术毕，将针芯插入后一起拔出穿刺针，覆盖消毒纱布，用胶布固定。 去枕平卧4~6小时，多饮盐开水，以免引起术后低颅压头痛。
- 20. 注意事项严格掌握禁忌证。 穿刺时患者如出现呼吸、脉搏、面色异常等症状时立即停止操作，并作相应处理。 鞘内给药时，应先放出等量脑脊液，然后再等量置换性药液注入。
- 21. 常见的失败原因穿刺因素 方向不当：歪斜、太深或太浅 部位不正确：过高或过低 “干穿”：穿刺部位椎管完全被肿瘤充填病人因素 病人过分紧张或躁动不能配合 脊椎侧凸畸形，病人过度肥胖 椎间隙太小：老年人特别是腰椎骨质增生严重者
- 22. 并发症及处理头痛：最常见 原因腰穿后颅内压降低 特点平卧时头痛减轻或缓解，而坐 位或站立时症状加重 处理补充液体（如生理盐水500－ 1000ml），或鼓励多饮水。 一般5～7天缓解
- 23. 脑疝：最危险 原因颅内压增高或颅后窝占位性病变者 处理应掌握腰穿适应证 腰穿时发现颅内压明显增高者，立即 给予脱水剂，不宜放液，仅留测压管 内脑脊液。
- 24. 腰背痛及神经根痛： 穿刺不顺利或穿刺针损伤神经根 感染：未经严格无菌技术操作引起
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- 26. 体位
- 27. 定位
- 28. 定位
- 29. 消毒
- 30. 铺巾
- 31. 局麻
- 32. 穿刺
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- 36. 504例腰腿痛患者，男性231，女性273 MRI显示圆锥位置T12-L3，Saifuddin A, Burnett SJ, White J. The variation of position of the conus medullaris in an adult population. A magnetic resonance imaging study. Spine,1998,23(13):1452-6.
- 37. 800例腰腿痛患者 190例病人脊髓圆锥末端位置位于L1-2间隙以下 随年龄段的增加，脊髓圆锥末端位于L1-2间隙以下的发生率升高庞磊，孔博玉，仇金鹏等.成人脊髓圆锥位.中华麻醉学杂志, 2010, 30(6): 690-691.
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- 40. (本页无文本内容)
- 41. 腹腔穿刺
- 42. 适应症诊断性穿刺 明确腹腔内有无积脓，积血 明确腹腔积液的性质、协助诊断 大量腹水，引起严重胸闷。气短 放液治疗以缓解症状 腹腔内注射药 人工气腹
- 43. 禁忌症出血体质，应用抗凝剂，出血时间延长或凝血机制障碍者 血小板计数＜60×109/L 体质衰弱，病情危重，难以耐受大量放腹水者 皮肤感染 严重肠胀气 妊娠 既往手术或炎症腹腔内广泛粘连者 巨大卵巢肿瘤
- 44. 操作穿刺前排尿 体位： 平卧位 侧卧位
- 45. 操作--穿刺点的选择左下腹脐与髂前上棘连线的中-外1/3的相交点 脐与耻骨联合连线的中点上方1cm，偏左或者偏右1.5cm 侧卧位时选脐的水平线与腋前线中线交叉处 少量积液或者有包裹分隔时，须B超引导定位下穿刺 避开瘢痕（粘连，血管丰富，特别是门脉高压性腹水，可造成大出血）
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- 47. 操作--消毒、麻醉穿刺：左手固定穿刺皮肤 右手持针经麻醉处垂直刺入腹壁 张口深吸气，针锋突破感 助手用消毒血管钳固定针头并夹持胶管 拔针覆盖消毒纱布，用手压迫片刻，胶布固定 大量放液后，束多头腹带，以防止腹压骤降，内脏血管扩张引起休克
- 48. 注意事项术中应询问患者有无头晕，恶心，心悸等症状，并密切观察患者呼吸，脉搏及面色，上述症状明显时，应立即停止操作，并予以相应处理 放液不宜过快、过多特别是肝硬化病人，一般每次不超过3000ml，一次性放量过多，可导致水盐代谢失调，大量蛋白丢失并诱发肝性脑病 如为血性腹水，仅留取标本，不宜放液
- 49. 腹水若流出不畅，可将穿刺针稍作移动或变动体位 术后患者平卧，并使穿刺孔位于上方，以免腹水漏出 有腹水漏出的时候，可局部按摩1-2分钟，用胶布粘连 腹水量多穿刺轨道应为“Z形”，（即针尖到皮下后，固定皮肤的左手稍微向下移动，枕头再刺入腹腔）
- 50. 大量放液前后应测量腹围，脉搏，血压，并检查腹部体征，用腹带 标本收集后，应立即送检
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