质量检验评定表
（编号H）
目 录
1质量检验评定表（编号H）说明
2分项工程质量检验评定表封面格式
3分项工程质量检验评定表……………………………………………H—1
4分项工程根求评定表 ……………………………………………H—2
5分项工程外观鉴定评定表 ……………………………………………H—3
6分项工程质量保证资料评定表 ………………………………………H—4
7压实度检测结果评定表 ………………………………………………H—5
8弯沉检测结果评定表 …………………………………………………H—6
9路面结构层厚度检测结果评定表……………………………………H—7
10水泥混凝土抗压强度检测结果评定表 ……………………………H—8
11水泥混凝土抗弯强度检测结果评定表 ……………………………H—9
12水泥砂浆抗压强度检测结果评定表………………………………H—10
13半刚性基层材料抗压强度检测结果评定表………………………H—11
14检测结果评定表……………………………………………………H—12
15分部工程质量检验评定表…………………………………………H—13
16单位工程质量检验评定表…………………………………………H—14
质量检验评定表（编号H）说明
〔1〕H1～H12表进行分项工程质量评定仅检查工程测定值评定结果填入相应表中原始记录检测报告附表面
〔2〕H13～H14表进行分部工程单位工程质量评定
工程工程
分项工程质量检验评定表
属 标 段：_________________________________
分项工程名称：_________________________________
分部工程名称：_________________________________
单位工程名称：_________________________________
施 工 单 位：_________________________________
监 理 单 位：_________________________________
工程工程
分项工程质量检验评定表
分项工程名称： 属分部工程名称： 合号：
工 程 部 位： 施 工 单 位： 编 号：
〔桩号墩号孔号〕 监 理 单 位： H－1
评定程序
施工单位初评
监理组复评
终评
实
测
项
目
项
次
检查工程
权值
合格率
〔〕
否合格
检查工程分
合格率
〔〕
否合格
检查工程分
合 计
外观鉴定减分
质量保证资料减分
工程质量等级评定：分质量等级
评定负责评定时间
说明：路基路面压实度路面厚度两工程否合格合格率两栏均应填写混凝土抗压强度弯拉强度弯沉值半刚性材料抗压强度砂浆抗压强度等五工程仅填否合格余检测工程仅填合格率
工程工程
分项工程根求评定表
分项工程名称： 属分部工程名称： 合号：
工 程 部 位： 施 工 单 位： 编 号：
〔桩号墩号孔号〕 监 理 单 位： H－2
序 号
基 求
施工单位初评
监理复评
终评
结
评 定 负 责
评 定 时 间
说明：符合求时填写符合求〞否填写符合求〞
工程工程
分项工程外观鉴定评定表
分项工程名称： 属分部工程名称： 合号：
工 程 部 位： 施 工 单 位： 编 号：
〔桩号墩号孔号〕 监 理 单 位： H－3
序 号
外 观 鉴 定
减 分 数
施工单位初评
监理复评
终评
合 计 减 分
评 定 负 责
评 定 时 间
说明：符合求时减0〞分符合求时规定减分减2分填写2〞
工程工程
分项工程质量保证资料评定表
分项工程名称： 属分部工程名称： 合号：
工 程 部 位： 施 工 单 位： 编 号：
〔桩号墩号孔号〕 监 理 单 位： H－4
序 号
质 量 保 证 资 料
减 分 数
备注
施工单位初评
监理复评
终评
合 计 减 分
评 定 负 责
评 定 时 间
说明：符合求时减分数填0〞否规定减分减2分填写2〞该分项工程需某项保证资料时该项容应评定
工程工程
压实度检测结果评定表
编 号：
结构层位 H－5
检测桩号
规定值
〔〕
扣分值
范围〔〕
极值
〔〕
实测值〔〕
代表值〔〕
低极值
点数
扣分
点数
合格率
〔〕
1
2
3
4
5
6
7
8
9
填表者： 日期：
说明：压实度实测值逐点填入该表代表值合格扣分点时规定计算合格率扣分点时合格率100注意附原始试验报告评定表样
工程工程
弯沉检测结果评定表
编 号：
结构层位 H－6
检测桩号
设计值
〔001mm〕
实 测 值 〔001mm〕
代表值〔001mm〕
合格否
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
填表者： 日期：
注：附原始记录
工程工程
路面结构层厚度检测结果评定表
编 号：
结构层位 H－7
检测桩号
设计值
〔mm〕
代表值允许偏差〔mm〕
厚度合格值
〔mm〕
实 测 值 〔mm〕
代表值
合格值
点数
合格率
〔〕
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
填表者： 日期：
说明：H－5表相附原始记录
工程工程
水泥混凝土抗压强度检测结果评定表
编 号：
结构层位 H－8
检查部位
设计强度
〔MPa〕
09R〔MPa〕
K2R〔MPa〕
115R〔MPa〕
095R〔MPa〕
实测值〔MPa〕
Rn
〔MPa〕
〔MPa〕
Rmin
〔MPa〕
否
合格
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
说明：组混凝土试件测定值逐填入表格规定评定附原始记录
工程工程
水泥混凝土弯拉强度检测结果评定表
编 号：
结构层位 H－9
检测桩号
设计强度〔MPa〕
105〔MPa〕
085〔MPa〕
080〔MPa〕
075〔MPa〕
实测值〔Mpa〕
〔MPa〕
判断强度〔MPa〕
〔MPa〕
否
合格
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
填表者： 日期：
说明：填写求H－8表相附原始记录
工程工程
水泥砂浆抗压强度检测结果评定表
编 号：
结构层位 H－10
检测桩号
设计强度〔MPa〕
075R〔MPa〕
实 测 值 〔MPa〕
Rn
〔MPa〕
Rmin
〔MPa〕
否
合格
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
填表者： 日期：
说明：填写求H－8相
工程工程
半刚性材料抗压强度检测结果评定表
编 号：
结构层位 H－11
检测桩号
设计强度〔MPa〕
实 测 值 〔MPa〕
〔MPa〕
判断强度〔MPa〕
否
合格
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
填表者： 日期：
说明：评定路段试件7天龄期浸水侧限抗压强度值填入表整评定段起进行计算评定附原始记录
工程工程
检 测 结 果 评 定 表
编 号
结构层位 H－12
检测工程桩号
设计值〔规定值〕
允许偏差
实测值实测偏差值
合格率〔〕
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
填表者： 日期：
说明：H－5表～H－11表数理统计方法评定工程外单点〔组〕测定值否符合标准求进行评定合格率表示评定结果检测工程均表评定检测结果填入表中合格标准设计值填写实测值合格标准偏差值应填写实测偏差值附原始记录
工程工程
分部工程质量检验评定表
分项工程名称： 属单位工程：
属建设工程： 工 程 部 位：
〔桩号墩号孔号〕
施 工 单 位： 监 理 单 位：
H－13
工程 施工单位
分 项 工 程
备注
工程名称
质 量 评 定
实分数
权 值
加权分
等 级
合 计
加权均分
质量等级
评定意见
评定负责： 计算： 复核： 年 月 日
工程工程
单位工程质量检验评定表
单位工程名称： 属建设工程：
路 线 名 称： 工程点桩号：
施 工 单 位： 监 理 单 位：
H－14
工程 施工单位
分 部 工 程
备注
工程名称
质 量 评 定
实分数
权 值
加权分
等 级
合 计
加权均分
质量
等级
评定意见
评定负责： 计算： 复核： 年 月 日
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质量检验评定表
（编号H）
目 录
1质量检验评定表（编号H）说明
2分项工程质量检验评定表封面格式
3分项工程质量检验评定表……………………………………………H—1
4分项工程根求评定表 ……………………………………………H—2
5分项工程外观鉴定评定表 ……………………………………………H—3
6分项工程质量保证资料评定表 ………………………………………H—4
7压实度检测结果评定表 ………………………………………………H—5
8弯沉检测结果评定表 …………………………………………………H—6
9路面结构层厚度检测结果评定表……………………………………H—7
10水泥混凝土抗压强度检测结果评定表 ……………………………H—8
11水泥混凝土抗弯强度检测结果评定表 ……………………………H—9
12水泥砂浆抗压强度检测结果评定表………………………………H—10
13半刚性基层材料抗压强度检测结果评定表………………………H—11
14检测结果评定表……………………………………………………H—12
15分部工程质量检验评定表…………………………………………H—13
16单位工程质量检验评定表…………………………………………H—14
质量检验评定表（编号H）说明
〔1〕H1～H12表进行分项工程质量评定仅检查工程测定值评定结果填入相应表中原始记录检测报告附表面
〔2〕H13～H14表进行分部工程单位工程质量评定
工程工程
分项工程质量检验评定表
属 标 段：_________________________________
分项工程名称：_________________________________
分部工程名称：_________________________________
单位工程名称：_________________________________
施 工 单 位：_________________________________
监 理 单 位：_________________________________
工程工程
分项工程质量检验评定表
分项工程名称： 属分部工程名称： 合号：
工 程 部 位： 施 工 单 位： 编 号：
〔桩号墩号孔号〕 监 理 单 位： H－1
评定程序
施工单位初评
监理组复评
终评
实
测
项
目
项
次
检查工程
权值
合格率
〔〕
否合格
检查工程分
合格率
〔〕
否合格
检查工程分
合 计
外观鉴定减分
质量保证资料减分
工程质量等级评定：分质量等级
评定负责评定时间
说明：路基路面压实度路面厚度两工程否合格合格率两栏均应填写混凝土抗压强度弯拉强度弯沉值半刚性材料抗压强度砂浆抗压强度等五工程仅填否合格余检测工程仅填合格率
工程工程
分项工程根求评定表
分项工程名称： 属分部工程名称： 合号：
工 程 部 位： 施 工 单 位： 编 号：
〔桩号墩号孔号〕 监 理 单 位： H－2
序 号
基 求
施工单位初评
监理复评
终评
结
评 定 负 责
评 定 时 间
说明：符合求时填写符合求〞否填写符合求〞
工程工程
分项工程外观鉴定评定表
分项工程名称： 属分部工程名称： 合号：
工 程 部 位： 施 工 单 位： 编 号：
〔桩号墩号孔号〕 监 理 单 位： H－3
序 号
外 观 鉴 定
减 分 数
施工单位初评
监理复评
终评
合 计 减 分
评 定 负 责
评 定 时 间
说明：符合求时减0〞分符合求时规定减分减2分填写2〞
工程工程
分项工程质量保证资料评定表
分项工程名称： 属分部工程名称： 合号：
工 程 部 位： 施 工 单 位： 编 号：
〔桩号墩号孔号〕 监 理 单 位： H－4
序 号
质 量 保 证 资 料
减 分 数
备注
施工单位初评
监理复评
终评
合 计 减 分
评 定 负 责
评 定 时 间
说明：符合求时减分数填0〞否规定减分减2分填写2〞该分项工程需某项保证资料时该项容应评定
工程工程
压实度检测结果评定表
编 号：
结构层位 H－5
检测桩号
规定值
〔〕
扣分值
范围〔〕
极值
〔〕
实测值〔〕
代表值〔〕
低极值
点数
扣分
点数
合格率
〔〕
1
2
3
4
5
6
7
8
9
填表者： 日期：
说明：压实度实测值逐点填入该表代表值合格扣分点时规定计算合格率扣分点时合格率100注意附原始试验报告评定表样
工程工程
弯沉检测结果评定表
编 号：
结构层位 H－6
检测桩号
设计值
〔001mm〕
实 测 值 〔001mm〕
代表值〔001mm〕
合格否
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
填表者： 日期：
注：附原始记录
工程工程
路面结构层厚度检测结果评定表
编 号：
结构层位 H－7
检测桩号
设计值
〔mm〕
代表值允许偏差〔mm〕
厚度合格值
〔mm〕
实 测 值 〔mm〕
代表值
合格值
点数
合格率
〔〕
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
填表者： 日期：
说明：H－5表相附原始记录
工程工程
水泥混凝土抗压强度检测结果评定表
编 号：
结构层位 H－8
检查部位
设计强度
〔MPa〕
09R〔MPa〕
K2R〔MPa〕
115R〔MPa〕
095R〔MPa〕
实测值〔MPa〕
Rn
〔MPa〕
〔MPa〕
Rmin
〔MPa〕
否
合格
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
说明：组混凝土试件测定值逐填入表格规定评定附原始记录
工程工程
水泥混凝土弯拉强度检测结果评定表
编 号：
结构层位 H－9
检测桩号
设计强度〔MPa〕
105〔MPa〕
085〔MPa〕
080〔MPa〕
075〔MPa〕
实测值〔Mpa〕
〔MPa〕
判断强度〔MPa〕
〔MPa〕
否
合格
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
填表者： 日期：
说明：填写求H－8表相附原始记录
工程工程
水泥砂浆抗压强度检测结果评定表
编 号：
结构层位 H－10
检测桩号
设计强度〔MPa〕
075R〔MPa〕
实 测 值 〔MPa〕
Rn
〔MPa〕
Rmin
〔MPa〕
否
合格
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
填表者： 日期：
说明：填写求H－8相
工程工程
半刚性材料抗压强度检测结果评定表
编 号：
结构层位 H－11
检测桩号
设计强度〔MPa〕
实 测 值 〔MPa〕
〔MPa〕
判断强度〔MPa〕
否
合格
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
填表者： 日期：
说明：评定路段试件7天龄期浸水侧限抗压强度值填入表整评定段起进行计算评定附原始记录
工程工程
检 测 结 果 评 定 表
编 号
结构层位 H－12
检测工程桩号
设计值〔规定值〕
允许偏差
实测值实测偏差值
合格率〔〕
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
填表者： 日期：
说明：H－5表～H－11表数理统计方法评定工程外单点〔组〕测定值否符合标准求进行评定合格率表示评定结果检测工程均表评定检测结果填入表中合格标准设计值填写实测值合格标准偏差值应填写实测偏差值附原始记录
工程工程
分部工程质量检验评定表
分项工程名称： 属单位工程：
属建设工程： 工 程 部 位：
〔桩号墩号孔号〕
施 工 单 位： 监 理 单 位：
H－13
工程 施工单位
分 项 工 程
备注
工程名称
质 量 评 定
实分数
权 值
加权分
等 级
合 计
加权均分
质量等级
评定意见
评定负责： 计算： 复核： 年 月 日
工程工程
单位工程质量检验评定表
单位工程名称： 属建设工程：
路 线 名 称： 工程点桩号：
施 工 单 位： 监 理 单 位：
H－14
工程 施工单位
分 部 工 程
备注
工程名称
质 量 评 定
实分数
权 值
加权分
等 级
合 计
加权均分
质量
等级
评定意见
评定负责： 计算： 复核： 年 月 日
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