评审二级乙等医院整改报告
**矿务局第二医院评审二级乙等医院整改报告
市卫生局：
根铜卫医函201014号关二级乙等医院评审意见反馈函文件精神求进步加强院医疗护理质量理断提高医疗质量服务水确保医疗安全院高度重视时安排部署召开专题会议针存问题逐步检查逐步落实促进医疗护理服务质量持续改进稳步提高确保医院项工作利进行现评审反馈意见整改措施报告：
存问题：
1医疗组
﹙1﹚告知位医患沟通书责书
﹙2﹚科室底资料书写齐全
﹙3﹚病历未严格2010年病历书写手册书写
﹙4﹚未信息理系统
﹙5﹚没独立急诊科
﹙6﹚医疗设备足
2医技组
药剂制剂
﹙1﹚门诊药房没设立合理药咨询窗口
﹙2﹚没开展床药师查房制度
﹙3﹚没设立良反应监测组织机构
检验输血
﹙1﹚科室没参加**西省检中心组织室间质量评价工作没室质量控制检验质量缺乏监质量保证
﹙2﹚没开展床微生物检测工作缺乏床合理药
﹙3﹚输血病历中没记录输血程
﹙4﹚员学历未达专＞50％求
病理影
﹙1﹚放射科员未达专学历≥70％求
﹙2﹚床功检查部分项目未开展
3护理组
﹙1﹚医院未建立护理质量控制方案护理质量考核标准全
﹙2﹚护理部未制定全院护理员分层次培训计划
﹙3﹚护理文书书写容质量需进步提高
﹙4﹚护理员消毒技术规范求掌握位
﹙5﹚全院护理员配备足
4控感组
﹙1﹚医护员洗手意识差
﹙2﹚医院消毒灭菌工作全正常开展监测全面效果较差
﹙3﹚重点部门手术室治疗室产房等保洁措施执行位
5财务组
﹙1﹚财务制度健全具业资格传记员
﹙2﹚采购记录齐全缺少原始资料缺少采购理规定
﹙3﹚型设备购置额资金会议记录公示缺少设备成效分析
﹙4﹚现金没做日清日结价证劵检查记录资产专理家底清
二整改措施：
（）通次评审检查求全院科室必须高度重视牢固树立质量生命医德钱信誉效益新观念通达标复审进步强化医院理力推进医疗质量服务水持续改进严格医院理评价指南医院等级评审标准结合专家教授反馈意见存问题认真仔细逐项进行整改完善确保医疗质量稳步提高
（二）强化医疗质量医疗安全理狠抓制度落实科护士长必须身作责立足科放眼全院严格执行项医疗理制度认真落实级类员职责求二级医院评审标准标尺严医疗质量关重点抓核心制度贯彻落实病历文书书写医疗护理质量院感染质控三基训练三严考核业务技术水提高医疗安全防范理定期开展查纠切实做日常工作监督考核原始工作记录确保基础质量环节质量终末质量进步提高
医疗理：完善制定医患沟通书责书告知程序强化医患沟通告知义务教育维护患者知情权益
二断完善科室项底资料纳分类三强化病历书写规范学举办病历书写讲座提高医疗文书质量四建立信息理系统争取早日实行电子病历五完善急诊科建制设置确保急诊绿色**通畅方便急诊患者医六积极争取资金增加医疗设备条件允许情况增添CT等型医疗设备扩诊疗服务范围满足辖区群众医需求
医技理：满足群众医需求药械科迅速门诊药房设立合理药咨询窗口患者提供便捷合理药知识二完善药师查房制度积极开展药师查房活动坚持月少二次指导床合理诊疗合理药三时调整药品良反应监测组织完善机构设置建立健全规章制度积极开展床药良反应监测分析工作确保安全药检验科积极参加省检质控中心组织室间质量评价工作完善室质控理保质保量完成室质控指标确保检验质量准确性安全性二完善微生物检测室配置力开展床微生物检测药敏实验床诊疗提供科学效三严格执行输血理规范加强床血程理完善床血记录确保安全血四加强检验放射功科室专业员续学历继续教育培训学专业员学历配置结构达规定求
﹙三﹚加强护理质量理护理部加强护理员素质培养提高严格执行项护理理制度操作操作规程重点抓护理核心制度贯彻落实护理质量控制持续改进建立护理质量控制方案完善项护理质量考核标准强化院科两级监职定期进行检查考核完善相关记录标准求进行分析总结根存问题足制定效改进措施改进结果定时检查评价护理质量断提高二强化护理员素质教育完善三基三严理考核组织机构建立院科两级理体系全院护理员制定分层次培训计划定期组织护理员开展理知识学操作技培
训坚持定期考核评价分析总结制定整改措施护理员培训覆盖率考核合格率均达90断提高护理员基知识基理基技水三认真组织护理核心制度岗位职责培训学严格贯彻执行护理核心制度落实岗位职责强化责意识断提高护理员服务意识服务水四正确执行护理文书书写规范加强护理文书书写理做书写认真时规范定期检查发现问题时纠正断提高护理文书书写质量护理文书书写合格率达95五强化护理队伍建设加强配备搞续医学教育强化素质提高逐步形成合理护理梯队护士配置标准
﹙四﹚强化医院感染质控理认真执行消毒技术规范消毒隔离制度医疗废物理办法做消毒灭菌医疗废物处理理确保医疗安全加强医护员院感染知识学断增强医院感染质控防范意识二级医疗护理员严格执行菌操作技术违反菌原事予时纠正防止院感染做针执行率100菌切口感染率等05常规器械消毒灭菌合格率100定期紫外线灯强度进行检测确保消毒效果三加强医院消毒灭菌工作理院感办强化日常监督指定专负责定期消毒液消毒物品室空气进行院感质控监测断完善项监测资料四强化重点科室重点区域保洁意识严格执行分区制度集中清洗消毒制度预防交叉感染消安全隐患
﹙五﹚加强财务营理断完善财务制度求员持证岗二建立健全物资采购理规定严格执行采购理制度完善项原始记录资料三加型设备理积极开展设备运行成效分析结果反馈科室断提高营效益四强化财务现金收入理做日清日结价证劵进行检查记录建立资产台账明细指定专搞资产理
﹙六﹚强化日常监督检查确保项工作利开展职部门发挥职作正确履行监督检查职责严格医院评价指南医院等级评审标准医疗理制度强化日常监检查加查处力度常深入科室定期进行项质量质控监督理切实加强项制度措施贯彻落实发现问题时纠正进行严格考核质量安全服务效益重点扎扎实实搞医疗服务质量持续改进断提高医疗理水确保医院项工作利完成
**矿务局第二医院
2010年12月12日
文档香网(httpswwwxiangdangnet)户传
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**矿务局第二医院评审二级乙等医院整改报告
市卫生局：
根铜卫医函201014号关二级乙等医院评审意见反馈函文件精神求进步加强院医疗护理质量理断提高医疗质量服务水确保医疗安全院高度重视时安排部署召开专题会议针存问题逐步检查逐步落实促进医疗护理服务质量持续改进稳步提高确保医院项工作利进行现评审反馈意见整改措施报告：
存问题：
1医疗组
﹙1﹚告知位医患沟通书责书
﹙2﹚科室底资料书写齐全
﹙3﹚病历未严格2010年病历书写手册书写
﹙4﹚未信息理系统
﹙5﹚没独立急诊科
﹙6﹚医疗设备足
2医技组
药剂制剂
﹙1﹚门诊药房没设立合理药咨询窗口
﹙2﹚没开展床药师查房制度
﹙3﹚没设立良反应监测组织机构
检验输血
﹙1﹚科室没参加**西省检中心组织室间质量评价工作没室质量控制检验质量缺乏监质量保证
﹙2﹚没开展床微生物检测工作缺乏床合理药
﹙3﹚输血病历中没记录输血程
﹙4﹚员学历未达专＞50％求
病理影
﹙1﹚放射科员未达专学历≥70％求
﹙2﹚床功检查部分项目未开展
3护理组
﹙1﹚医院未建立护理质量控制方案护理质量考核标准全
﹙2﹚护理部未制定全院护理员分层次培训计划
﹙3﹚护理文书书写容质量需进步提高
﹙4﹚护理员消毒技术规范求掌握位
﹙5﹚全院护理员配备足
4控感组
﹙1﹚医护员洗手意识差
﹙2﹚医院消毒灭菌工作全正常开展监测全面效果较差
﹙3﹚重点部门手术室治疗室产房等保洁措施执行位
5财务组
﹙1﹚财务制度健全具业资格传记员
﹙2﹚采购记录齐全缺少原始资料缺少采购理规定
﹙3﹚型设备购置额资金会议记录公示缺少设备成效分析
﹙4﹚现金没做日清日结价证劵检查记录资产专理家底清
二整改措施：
（）通次评审检查求全院科室必须高度重视牢固树立质量生命医德钱信誉效益新观念通达标复审进步强化医院理力推进医疗质量服务水持续改进严格医院理评价指南医院等级评审标准结合专家教授反馈意见存问题认真仔细逐项进行整改完善确保医疗质量稳步提高
（二）强化医疗质量医疗安全理狠抓制度落实科护士长必须身作责立足科放眼全院严格执行项医疗理制度认真落实级类员职责求二级医院评审标准标尺严医疗质量关重点抓核心制度贯彻落实病历文书书写医疗护理质量院感染质控三基训练三严考核业务技术水提高医疗安全防范理定期开展查纠切实做日常工作监督考核原始工作记录确保基础质量环节质量终末质量进步提高
医疗理：完善制定医患沟通书责书告知程序强化医患沟通告知义务教育维护患者知情权益
二断完善科室项底资料纳分类三强化病历书写规范学举办病历书写讲座提高医疗文书质量四建立信息理系统争取早日实行电子病历五完善急诊科建制设置确保急诊绿色**通畅方便急诊患者医六积极争取资金增加医疗设备条件允许情况增添CT等型医疗设备扩诊疗服务范围满足辖区群众医需求
医技理：满足群众医需求药械科迅速门诊药房设立合理药咨询窗口患者提供便捷合理药知识二完善药师查房制度积极开展药师查房活动坚持月少二次指导床合理诊疗合理药三时调整药品良反应监测组织完善机构设置建立健全规章制度积极开展床药良反应监测分析工作确保安全药检验科积极参加省检质控中心组织室间质量评价工作完善室质控理保质保量完成室质控指标确保检验质量准确性安全性二完善微生物检测室配置力开展床微生物检测药敏实验床诊疗提供科学效三严格执行输血理规范加强床血程理完善床血记录确保安全血四加强检验放射功科室专业员续学历继续教育培训学专业员学历配置结构达规定求
﹙三﹚加强护理质量理护理部加强护理员素质培养提高严格执行项护理理制度操作操作规程重点抓护理核心制度贯彻落实护理质量控制持续改进建立护理质量控制方案完善项护理质量考核标准强化院科两级监职定期进行检查考核完善相关记录标准求进行分析总结根存问题足制定效改进措施改进结果定时检查评价护理质量断提高二强化护理员素质教育完善三基三严理考核组织机构建立院科两级理体系全院护理员制定分层次培训计划定期组织护理员开展理知识学操作技培
训坚持定期考核评价分析总结制定整改措施护理员培训覆盖率考核合格率均达90断提高护理员基知识基理基技水三认真组织护理核心制度岗位职责培训学严格贯彻执行护理核心制度落实岗位职责强化责意识断提高护理员服务意识服务水四正确执行护理文书书写规范加强护理文书书写理做书写认真时规范定期检查发现问题时纠正断提高护理文书书写质量护理文书书写合格率达95五强化护理队伍建设加强配备搞续医学教育强化素质提高逐步形成合理护理梯队护士配置标准
﹙四﹚强化医院感染质控理认真执行消毒技术规范消毒隔离制度医疗废物理办法做消毒灭菌医疗废物处理理确保医疗安全加强医护员院感染知识学断增强医院感染质控防范意识二级医疗护理员严格执行菌操作技术违反菌原事予时纠正防止院感染做针执行率100菌切口感染率等05常规器械消毒灭菌合格率100定期紫外线灯强度进行检测确保消毒效果三加强医院消毒灭菌工作理院感办强化日常监督指定专负责定期消毒液消毒物品室空气进行院感质控监测断完善项监测资料四强化重点科室重点区域保洁意识严格执行分区制度集中清洗消毒制度预防交叉感染消安全隐患
﹙五﹚加强财务营理断完善财务制度求员持证岗二建立健全物资采购理规定严格执行采购理制度完善项原始记录资料三加型设备理积极开展设备运行成效分析结果反馈科室断提高营效益四强化财务现金收入理做日清日结价证劵进行检查记录建立资产台账明细指定专搞资产理
﹙六﹚强化日常监督检查确保项工作利开展职部门发挥职作正确履行监督检查职责严格医院评价指南医院等级评审标准医疗理制度强化日常监检查加查处力度常深入科室定期进行项质量质控监督理切实加强项制度措施贯彻落实发现问题时纠正进行严格考核质量安全服务效益重点扎扎实实搞医疗服务质量持续改进断提高医疗理水确保医院项工作利完成
**矿务局第二医院
2010年12月12日
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