**镇中心卫生院六月医疗质量考核报告
2018年8月7日医疗质量考核组全院七月医疗业务工作结合7月9日枝江市卫计局医疗质量半年考核出现问题工作纪律医德医风医疗质量进行全面考核现考核结果报告：
基情况
月绝数科室严格履职责遵守医院规章制度技术操作规程诊疗护理常规开展项工作积极参加院科室业务学全月门诊次 3300 次120急诊 69次住院362（外科111康复科62科 132妇产科12瑶华分院 45）完成出院病历 362份甲级率 95 处方合格率 98 手术33例未发生院感染病例病满意率 95 月投诉
二存问题
1住院科：
医疗方面：床路径执行率低核心制度记录记录全转诊登记全科室质控未完成7月9日院远程培训1名医师未参加
护理方面护理员着装规范基础护理加强晨午间护理质执行位床单元欠整洁911摇未回位（存安全隐患）输液瓶加药时间责输液卡签名规范滴速病情医嘱符院病健康教育宣教未落实出院病健康教育回访电话时月发生护理良事件1例（杨身会院外药物中毒）记录全污染服收集规范7月份院感记录全远程培训2未参加
2住院外科：
医疗方面科室质控未完成运行病历书写规范24812尚祖翠手术记录术者签名（8月2日）档病历档病历返修率高≥10住院病案首页编码员诊断编码完整质控栏填写完整病案质量未评等门诊处方书写规范（已病历书写整顿提升第4期通报）抗生素规范I类切口抗菌药物时间偏长I类切口感染（杜新玉）未时踪回访报7月9日院远程培训3未参加
护理方面护理员着装规范（晚班时间）基础护理加强晨午间护理执行位床单欠整洁34病室床头柜杂乱（床头柜床尾）输液瓶加药时间责输液卡签名规范滴速病情医嘱符污染服收集规范院病健康教育宣教未落实（5病室处见烟头）出院病健康教育回访电话时换药室整洁
3妇产科：
医疗方面：出院病回访未时开展档病历返修率高≥10住院病案首页诊断编码诊断编码完整质控栏填写完整门诊处方书写规范（已病历书写整顿提升第4期通报）科室质控未完成交接班记录全
4 康复科
医疗方面：科室质控未完成病历书写规范（病历审阅医师未签名）档病历档病历返修率高≥10住院病案首页编码员诊断编码完整质控栏填写完整病案质量未评等门诊处方书写规范（已病历书写整顿提升第4期通报）中医适宜技术推广率低
护理方面：护理员着装规范基础护理加强晨午间护理执行位床单欠整洁输液瓶加药时间责输液卡签名规范滴速病情医嘱符污染服收集规范院病健康教育宣教未落实出院病健康教育回访电话时
5门诊
医疗方面：手卫生性低门诊日志登记全漏登登记漏项现象收治病诊断规范（外伤等）门诊病历书写规范门诊辅检申请单诉症状体征描述门诊处方开具规范问题：静脉滴注滴速口服药物法量未知诊断等抗生素规范门诊抗菌药物偏高联现象突出合格门诊处方已病历书写整顿提升第4期通报7月9日院远程培训2未参加
护理方面：护士着装规范（未戴护士帽）输液瓶加药时间责次性注射器未时毁型核心制度执行流形式健康教育未落实手卫生性低健康教育落实欠缺
6手术室：麻醉药品处方开具规范麻醉药品处方开具未时取药医疗废弃物分类规范未执行接手术病术前谈话签署麻醉意书方式（病入手术室）改善术访视加强病检标送检时
7供应室：手卫生性低器械清理干燥彻底半污染区摆放凌乱灭菌器械包名称灭菌物品未日期先序摆放1灭菌包干燥彻底
8影科：月开展床联合阅片床访记录全报告书写正确（王刘海圣左手报告成右手）病防护加强
9超声心电图室：科室质控未完成手卫生性低医疗废物（擦拭纸未专袋收集）心电图检查登记全
10检验科：科室质控体系全实质性记录室质控处理规范发生次危急值（血色素值1月普遍偏低）未时分析查找原未严格执行11止血带科室岗位责制加强
11药剂科：处方点评未时报合格处方未时报医务科手卫生性低药物账物符7月9日院远程培训2未参加
12瑶华分院：
医疗方面：门诊病历处方书写规范门诊日志登记全手卫生性低核心制度记录记录全床路径理执行率低科学记录运行病历级医师签名辅检结果异常分析级医师查房记录医师签名危重病书面交班转诊病转诊登记仅转诊记录单
护理方面：护理员着装规范科室质控未开展晨午间护理落实欠缺注射器未时毁型输液卡签名规范（12床病输液卡）更换液体未签名加药未瓶贴床头卡手腕带未开展满意度调查出院病电话访氧气装置未时拆卸消毒未严格执行11止血带治疗室整洁手卫生性差
13紫荆岭社区服务站
医疗方面：门诊输液病门诊病历门诊处方书写规范门诊日志登记全
护理方面着装规范未严格执行11止血带注射器未时毁型氧气装置未拆卸消毒输液卡签名规范
1发现问题时反馈科事进行批评教育责令时改正
2科护士长做级质控加科查力度特出科病历发现问题时改正
3加强病历质量理尤危重病手术病病案理严格执行级医师查房全院重点病查房病历质控医生第质控科护士长份出科病历进行严格审核关出现问题早会提出讨改正杜绝出现丙级病历
4护理部加强环节理护士长周科项护理工作（基础护理病房理护理文书书写急救药品器械电话回访健康教育等）两次查护理理工作落实处
5科室护士长做模范带头作接病做热情耐心解答问题认真细致切实做切病中心断提高病满意度
6诊断必须疾病编码否影响医保报销
查出问题院医疗质量考核处罚细科室绩效工资挂钩月绩效中兑现科室责引戒杜绝类问题次发生
附：考核评分
科
外科
妇产科
门诊
康复科
手术室
供应室
医技
药剂
瑶华住院
瑶华门诊
紫荆岭
895
89
89
885
89
91
91
906
91
88
88
88
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2018年8月7日医疗质量考核组全院七月医疗业务工作结合7月9日枝江市卫计局医疗质量半年考核出现问题工作纪律医德医风医疗质量进行全面考核现考核结果报告：
基情况
月绝数科室严格履职责遵守医院规章制度技术操作规程诊疗护理常规开展项工作积极参加院科室业务学全月门诊次 3300 次120急诊 69次住院362（外科111康复科62科 132妇产科12瑶华分院 45）完成出院病历 362份甲级率 95 处方合格率 98 手术33例未发生院感染病例病满意率 95 月投诉
二存问题
1住院科：
医疗方面：床路径执行率低核心制度记录记录全转诊登记全科室质控未完成7月9日院远程培训1名医师未参加
护理方面护理员着装规范基础护理加强晨午间护理质执行位床单元欠整洁911摇未回位（存安全隐患）输液瓶加药时间责输液卡签名规范滴速病情医嘱符院病健康教育宣教未落实出院病健康教育回访电话时月发生护理良事件1例（杨身会院外药物中毒）记录全污染服收集规范7月份院感记录全远程培训2未参加
2住院外科：
医疗方面科室质控未完成运行病历书写规范24812尚祖翠手术记录术者签名（8月2日）档病历档病历返修率高≥10住院病案首页编码员诊断编码完整质控栏填写完整病案质量未评等门诊处方书写规范（已病历书写整顿提升第4期通报）抗生素规范I类切口抗菌药物时间偏长I类切口感染（杜新玉）未时踪回访报7月9日院远程培训3未参加
护理方面护理员着装规范（晚班时间）基础护理加强晨午间护理执行位床单欠整洁34病室床头柜杂乱（床头柜床尾）输液瓶加药时间责输液卡签名规范滴速病情医嘱符污染服收集规范院病健康教育宣教未落实（5病室处见烟头）出院病健康教育回访电话时换药室整洁
3妇产科：
医疗方面：出院病回访未时开展档病历返修率高≥10住院病案首页诊断编码诊断编码完整质控栏填写完整门诊处方书写规范（已病历书写整顿提升第4期通报）科室质控未完成交接班记录全
4 康复科
医疗方面：科室质控未完成病历书写规范（病历审阅医师未签名）档病历档病历返修率高≥10住院病案首页编码员诊断编码完整质控栏填写完整病案质量未评等门诊处方书写规范（已病历书写整顿提升第4期通报）中医适宜技术推广率低
护理方面：护理员着装规范基础护理加强晨午间护理执行位床单欠整洁输液瓶加药时间责输液卡签名规范滴速病情医嘱符污染服收集规范院病健康教育宣教未落实出院病健康教育回访电话时
5门诊
医疗方面：手卫生性低门诊日志登记全漏登登记漏项现象收治病诊断规范（外伤等）门诊病历书写规范门诊辅检申请单诉症状体征描述门诊处方开具规范问题：静脉滴注滴速口服药物法量未知诊断等抗生素规范门诊抗菌药物偏高联现象突出合格门诊处方已病历书写整顿提升第4期通报7月9日院远程培训2未参加
护理方面：护士着装规范（未戴护士帽）输液瓶加药时间责次性注射器未时毁型核心制度执行流形式健康教育未落实手卫生性低健康教育落实欠缺
6手术室：麻醉药品处方开具规范麻醉药品处方开具未时取药医疗废弃物分类规范未执行接手术病术前谈话签署麻醉意书方式（病入手术室）改善术访视加强病检标送检时
7供应室：手卫生性低器械清理干燥彻底半污染区摆放凌乱灭菌器械包名称灭菌物品未日期先序摆放1灭菌包干燥彻底
8影科：月开展床联合阅片床访记录全报告书写正确（王刘海圣左手报告成右手）病防护加强
9超声心电图室：科室质控未完成手卫生性低医疗废物（擦拭纸未专袋收集）心电图检查登记全
10检验科：科室质控体系全实质性记录室质控处理规范发生次危急值（血色素值1月普遍偏低）未时分析查找原未严格执行11止血带科室岗位责制加强
11药剂科：处方点评未时报合格处方未时报医务科手卫生性低药物账物符7月9日院远程培训2未参加
12瑶华分院：
医疗方面：门诊病历处方书写规范门诊日志登记全手卫生性低核心制度记录记录全床路径理执行率低科学记录运行病历级医师签名辅检结果异常分析级医师查房记录医师签名危重病书面交班转诊病转诊登记仅转诊记录单
护理方面：护理员着装规范科室质控未开展晨午间护理落实欠缺注射器未时毁型输液卡签名规范（12床病输液卡）更换液体未签名加药未瓶贴床头卡手腕带未开展满意度调查出院病电话访氧气装置未时拆卸消毒未严格执行11止血带治疗室整洁手卫生性差
13紫荆岭社区服务站
医疗方面：门诊输液病门诊病历门诊处方书写规范门诊日志登记全
护理方面着装规范未严格执行11止血带注射器未时毁型氧气装置未拆卸消毒输液卡签名规范
1发现问题时反馈科事进行批评教育责令时改正
2科护士长做级质控加科查力度特出科病历发现问题时改正
3加强病历质量理尤危重病手术病病案理严格执行级医师查房全院重点病查房病历质控医生第质控科护士长份出科病历进行严格审核关出现问题早会提出讨改正杜绝出现丙级病历
4护理部加强环节理护士长周科项护理工作（基础护理病房理护理文书书写急救药品器械电话回访健康教育等）两次查护理理工作落实处
5科室护士长做模范带头作接病做热情耐心解答问题认真细致切实做切病中心断提高病满意度
6诊断必须疾病编码否影响医保报销
查出问题院医疗质量考核处罚细科室绩效工资挂钩月绩效中兑现科室责引戒杜绝类问题次发生
附：考核评分
科
外科
妇产科
门诊
康复科
手术室
供应室
医技
药剂
瑶华住院
瑶华门诊
紫荆岭
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91
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