海市高等学校家庭济困难学生认定申请表
学校： 系部： 班级： 学号：
学
生
基
情
况
姓 名
性
联系电话
民族
身份证号
政治面貌
入学前户口
□1城镇 □2农村
家庭住址
家庭联系电话
(区号)
家庭邮编
学费标准
元年
住宿费标准
元年
手机
否愿意申请国家助学贷款勤工助学
家庭济困难情况调查
家庭类型
□1健全 □2孤 □3单亲 □4离异
注：1孤请提供监护情况收入民政补贴情况2单亲指方世3离异家庭请提供抚养情况
家
庭
口
姓 名
学生关系
年龄
工作(学)单位
职业
年收入(元)
健康状况
家庭济收入
城镇
家庭口 家庭均年收入 元均月收入 元
农村
家庭口 家庭均年收入 元均月收入 元
家庭否享受城市居民低生活保障农村低生活保障？ □ □否
（申请时请提供低保证明）
导致家庭济困难原(选必须提供相关证明)
□1家庭中残疾(申请时请提供残疾证复印件)
□2家庭成员患重疾病需支付额医疗费（申请时请提供年治疗费清单复印件）
□3家庭属军烈属家庭政府优抚象（申请时请提供政府证明）
□4家庭中2名子女（含2名）职校高中学（初中属义务教育算）学家庭济负担较重（申请时请提供读证明原件）
□5家庭中收入 位长辈（祖父母等）需赡养（请提供街道开具证明原件）
□6家庭遭受然灾害致家庭财产损失较重（申请时请提供政府证明原件）
□7生病举债生意亏等原力偿债（申请时请提供政府证明原件）
□8特殊情况造成家庭济困难学生请注明提供相关证明材料
（注意：提供证明材料律高等学校学生家庭情况调查表代必须外开具相关证明请律序附申请表佐证济困难程度）
影响家庭济状况关信息
1家庭住房外拥动产情况：
2家庭积蓄投资情况（现金股票债券等）约 元
3家庭获次性额补贴抚恤金情况：（具体数额）
4学生接受亲朋友乡邻政府资助情况：（具体数额）
5家庭购买商业保险情况：（）
保证填写容真实误予认
学生（签名）：
年 月 日
家长监护保证填写容真实误予认
家长监护（签名）：
年 月 日
学生家庭居委会（村委会）认填写容真实误予认
审核： 联系电话：
联系址（邮编）：
公章 年 月 日
街道乡镇社会救助（外省市学生乡镇民政部门）认填写容真实误予认
审核： 联系电话：
联系址（邮编）：
公章 年 月 日
家庭济困难认定
民
评
议
推
荐
档
次
A家庭济特困难□
陈
述
理
理（请写具体）：
辅导员年级评议组组长签字：
年 月 日
B家庭济般困难□
C家庭济困难□
认
定
意
见
系
部
意
见
□意辅导员评议组意见
□意辅导员评议组意见
调整：
系部学生工作负责签字：
年 月 日
（加盖部门公章）
学
校
意
见
□意工作组评议组意见
□意工作组评议组意见
调整：
学校学生资助理机构负责签字：
年 月 日
（加盖部门公章）
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学校： 系部： 班级： 学号：
学
生
基
情
况
姓 名
性
联系电话
民族
身份证号
政治面貌
入学前户口
□1城镇 □2农村
家庭住址
家庭联系电话
(区号)
家庭邮编
学费标准
元年
住宿费标准
元年
手机
否愿意申请国家助学贷款勤工助学
家庭济困难情况调查
家庭类型
□1健全 □2孤 □3单亲 □4离异
注：1孤请提供监护情况收入民政补贴情况2单亲指方世3离异家庭请提供抚养情况
家
庭
口
姓 名
学生关系
年龄
工作(学)单位
职业
年收入(元)
健康状况
家庭济收入
城镇
家庭口 家庭均年收入 元均月收入 元
农村
家庭口 家庭均年收入 元均月收入 元
家庭否享受城市居民低生活保障农村低生活保障？ □ □否
（申请时请提供低保证明）
导致家庭济困难原(选必须提供相关证明)
□1家庭中残疾(申请时请提供残疾证复印件)
□2家庭成员患重疾病需支付额医疗费（申请时请提供年治疗费清单复印件）
□3家庭属军烈属家庭政府优抚象（申请时请提供政府证明）
□4家庭中2名子女（含2名）职校高中学（初中属义务教育算）学家庭济负担较重（申请时请提供读证明原件）
□5家庭中收入 位长辈（祖父母等）需赡养（请提供街道开具证明原件）
□6家庭遭受然灾害致家庭财产损失较重（申请时请提供政府证明原件）
□7生病举债生意亏等原力偿债（申请时请提供政府证明原件）
□8特殊情况造成家庭济困难学生请注明提供相关证明材料
（注意：提供证明材料律高等学校学生家庭情况调查表代必须外开具相关证明请律序附申请表佐证济困难程度）
影响家庭济状况关信息
1家庭住房外拥动产情况：
2家庭积蓄投资情况（现金股票债券等）约 元
3家庭获次性额补贴抚恤金情况：（具体数额）
4学生接受亲朋友乡邻政府资助情况：（具体数额）
5家庭购买商业保险情况：（）
保证填写容真实误予认
学生（签名）：
年 月 日
家长监护保证填写容真实误予认
家长监护（签名）：
年 月 日
学生家庭居委会（村委会）认填写容真实误予认
审核： 联系电话：
联系址（邮编）：
公章 年 月 日
街道乡镇社会救助（外省市学生乡镇民政部门）认填写容真实误予认
审核： 联系电话：
联系址（邮编）：
公章 年 月 日
家庭济困难认定
民
评
议
推
荐
档
次
A家庭济特困难□
陈
述
理
理（请写具体）：
辅导员年级评议组组长签字：
年 月 日
B家庭济般困难□
C家庭济困难□
认
定
意
见
系
部
意
见
□意辅导员评议组意见
□意辅导员评议组意见
调整：
系部学生工作负责签字：
年 月 日
（加盖部门公章）
学
校
意
见
□意工作组评议组意见
□意工作组评议组意见
调整：
学校学生资助理机构负责签字：
年 月 日
（加盖部门公章）
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