[摘]前国商业健康保险发展势头强劲风险防控问题愈发严峻逆选择成发展绊脚石文分析逆选择风险国商业健康保险发展影响鉴国际相关验基础基保险科技赋商业健康保险营公司政府部门两层面提出逆选择风险防控政策建议期助推商业健康保险高质量发展
[关键词]商业健康保险逆选择风险防控保险科技
国家卫生健康委2019年健康中国行(2019—2030年)提出促进基医疗保险病保险医疗救助应急救助商业健康保险慈善救助等制度互补联动效衔接形成保障合力切实降低患者医负担商业健康保险(简称健康险)身体保障象保证保险疾病发生意外事致伤害时费损失获补偿类商业保险包括医疗保险疾病保险失收入保险长期护理保险前国济社会发展进入新阶段健康险发展势头强劲中医疗保险疾病保险发展快例前快速发展城市普惠险作医疗保险分支遍布城市重疾险作疾病保险分支占重席位2016—2021年健康险保费收入40425亿元增长8447亿元五年翻番(见图1)时健康险风险防控问题愈发严峻逆选择成健康险发展面风险[1]亟研究解决
1逆选择成健康险发展绊脚石
逆选择行指投保保险已知风险会发生情况购买保险通获保险赔偿实现风险转移健康险逆选择行表现带病投保投保已知患病患病刻意隐瞒利信息称获理赔健康群购买意愿较低质高风险投保低精算费率价格购买健康险导致理赔概率提升运营成增加营效率利润降成健康险持续发展绊脚石
(1)逆选择会导致健康险产品供需失衡均衡保费定价方式易吸引高风险群投保健康群购买意愿较低风险池中聚集量次标准体甚拒保体投保偏离保险群体消化体风险质健康险营公司控制营风险寻求续保盈利间衡采取停售措施健康保障需求日益攀升时代健康险产品供足会导致供需失衡保险资源浪费保障功受阻
(2)健康险营成升高陷入营逆境逆选择行增加健康险营公司核保运营成全球卫生保健欺诈网络(GHCAN)统计全球年健康险欺诈造成损失达2600亿美元[2]健康险营公司应逆选择风险制定严格核保流程力物力财力成攀升智核保系统引入提升研发费核保成时逆选择行致产品赔付率加速恶化健康险营公司维持产品盈利提高保费导致更投保脱落形成恶性循环终陷入营困境[3]
(3)保险投保关系恶化健康险营亏名损实健康险市场劣币驱逐良币情况频发高性价产品少消费者健康险产品印象佳失信心二保险销售误导加剧保险双方关系恶化销售员误导投保实告知出险时理赔纠纷断时消费者健康保险合众专业术语较难理解易产生误解纠纷
2逆选择应程中产生问题
21市场竞争激烈忽视逆选择风险
市场竞争提高市场运行效率力手段市场济发展根特征前健康险市场竞争激烈营公司抢占市场迫采取降低保费降低核保标准减少等期等手段极增加逆选择隐匿风险战略发展方健康险营公司重渠道深度轻渠道广度忽视保单质量风险理重规模轻利润忽视逆选择风险漏洞[4]
22健康告知存漏洞销售误导时发生
部分健康险营公司健康告知形虚设仅投保健康告知列筛选条件出现保额高财务状况保额匹配健康告知体检异常时触发实质核保工作关投保详调查发生理赔申请时进行理赔纠纷频发重原二健康告知规制定固定化机械化模糊化健康险营公司提高销售业绩健康告知时设置模糊问题概括性问题客观导致投保法作出准确回答弱化健康告知筛选功三医学界保险界健康定义存差异医学关注疾病状况核保医学关注疾病未发生概率缺少懂保险懂医学专业士投保进行讲解销售误导时发生容易产生纠纷
23核保环节形式义严重智核保验足
健康险核保工作风险控重环数健康险营公司受运营成限制核保工作投入力度前端风控效果差保险科技时代健康险核保工作带机遇智核保系统效防控逆选择行目前尚处初级阶段受科技手段数源限未实现真正智误判情况时发生营实务中智核保系统保险科技健康告知分层细化客户选择判断存应机械化覆盖范围动力足缺乏灵活性等问题时智核保系统实际应中处理简单问题存智核保快捷性前端核保精准性间矛盾外部分健康险营公司实力足资金缺乏采取调查问卷健康体检传统核保手段核保系统创新相滞
24数收集系统风控模型尚完备
保险公司缺乏数享渠道前国保险行业医疗机构信息享频率低容少保险公司缺乏疾病深入分析治疗费力成科学评估医疗服务床合理性缺乏判断力法高效敏锐检测出欺诈行成控制效率低二信息收集需求理匹配保险公司营实务中科技应力强数收集定位存偏差导致系统数足支撑风控算法三风控模型构建缺乏客户粘性前国健康险覆盖客户群体狭窄缺乏连续追踪户健康数基数风控模型应效果较差
25刀切式核保流程问题严重
健康险体检指标作核保标准投保分标准体承保非标准体拒保量非标准体投保拒门外时针高龄群体投保排外严重损失量客源二健康险产品质化现象核保承保理赔流程固化营公司避免出现标准流程外情况设置刀切式核保规统患慢性病等投保群体列非承保体外部分互联网健康险仅提供线核保工审核前刀切式核保流程违健康险初衷真正需健康保障客户暴露风险亟需科技助力构建性化核保系统规避逆选择行发生
3国应健康险逆选择验
31美国
(1)Cloverhealth美国Cloverhealth公司成立2014年营业务65岁老年提供健康险Cloverhealth通两价值循环实现健康险理服务(见图2)商业价值循环利数技术分析组织数弥补医疗护理漏洞通数闭环减少医疗支出降低保费时利数技术网络手段优化评估迭代会员健康干预手段二社会价值循环保险建立关系基信合理获取数通数挖掘提高患者医生体验提供更精准治疗Cloverhealth公司拥两优势全方位掌握患者数电子病历药物处方病理检验数影数纳入数库通机器学方法预测患者疾病发生率评估风险数置运营核心二拥专业软件台通整合户数建立估测模型区分群患病风险优化创新干预手段整合数基础实时掌握群健康状况进行风险预测减少逆选择存空间
(2)OscarHealth美国OscarHealth公司成立2013年营业务提供健康险产品包括业务团体业务MA市场(MedicareAdvantage)中MA针65岁群核保流程OscarHealth公司客户需提供年龄收入等基础信息实现快速核保性化产品报价时OscarHealth公司致力改变客户健康观念鼓励客户养成健康生活惯动健康理转动健康理OscarHealth公司发展期未技术角度考虑解决市场逆选择问题仅赖传统风控手段导致赔付率攀升见健康险发展重视产品定价风控手段选择时正确利科技手段构建风控系统减少逆选择降低赔付率提升营效益
32英国
Bupa(保柏)公司成立1947年家互助保险机构70业务健康险预防缓解治疗疾病健康佳状况发展原Bupa公司业务范围遍布全球拥1550万客户120万家医疗机构时Bupa公司成立医院口腔护理门诊机构护理院养老院等提供居家医疗护理职场健康慢性病理健康评估等服务Bupa公司健康险产品涵盖病症始终公客户提供款保险产品年龄客户提供适合健康保障配专属健康助理Bupa公司验显示应加强健康理直接接疾病消逆选择行
33南非
Discovery公司成立1992年南非健康险营公司核心业务通电子健康记录线医疗咨询价值享保险模型收集索赔病理学实验床信息评估风险素鼓励参健康促进预防活动市场提供统系统框架Discovery公司注重健康理关注慢性病患者源头改善身体健康状况积极规避逆选择行
4启示建议
41健康险营公司建议
(1)提高数收集力推进数应发展型保险公司财力物力力资雄厚加政策扶持建信息收集系统形成数信息库5G数物联网工智等现代技术核心助推核保系统数字化转型数字中台纽带端连接保险公司端连接户生活场景加快数收集整合基工智技术实现信息分析学客户身份验证信息抽取逆选择行分析提供智识结果规模较健康险营公司外包数收集等务模块利第三方机构专业性高效性实现性化信息收集
(2)加强医疗机构数享医疗数健康险风险控制关重实现健康险产品创新性化承保关键健康险营公司应加强医疗机构信息系统联网融合科技手段利医疗机构收集病历数体检信息医保卡记录等实现前期诊断中期治疗全程核保强化高精准风险控制未加快推进医疗数信息化消数享壁垒实现数业务协发展
(3)科技赋健康保险风控系统建设健康险营公司应充分发挥科技优势构建智风控系统前期收集数形成风险子包括健康数医行理赔征信数互联网行数(见表1)全面系统洞察投保实际身体状况潜风险消费力否存带病投保倾等基础划分风险等级
(4)构建智+工双效核保体系智核保体系效提升核保效率降低逆选择行发生概率前智核保技术法解决特定复杂情况需工核保系统辅助首先通智核保系统初步筛查判断低风险群体直接通核保中高风险群体转入工核保系统进行复核(见图3)时果情况复杂智核保系统法全面评析投保实际健康状况需工核保辅助期进收集工核保审查验步传智核保系统实现系统更新迭代
(5)搭建分级健康保障体系扫逆选择存空间健康险营公司应逆选择风险般慢性病患者高风险群体高龄群排外高额保费外责严苛条款限制投保定程度违反健康险保障质源头规避逆选择风险应搭建分级健康保障体系(见表2)实现全量承保探索特定患病体专项投保加强投保意愿群全覆盖承保发挥健康险保障功标准体身体健康保费低直接通智核保系统分析数提供投保建议产品推荐二非标准体保险科技时代融入健康保险理服务[5]2019年中国银保监会健康保险理办法提出健康理服务成占提升20全量承保理念健康险营公司切实发挥健康理服务功促进非标准体群身体健康出发满足投保真实诉求提升保险产品匹配精度实现双赢三常规产品拒保体保险科技加持探索特定患病体专项投保融合健康理服务源头降低逆选择风险前期通工智风险诊断算法识风险类描绘性风险画中期利工智风险处方算法提出健康理方案特定医院健康理机构合作实施健康理健康干预期基工智风控理算法结合机器动更新学技术前期检查中期干预结果医学结果逻辑关系进行形成动加减保费定价适配量化指引终满足投保保障意愿减少拒保例缩逆选择存空间
(6)加强销售端理力度提高销售员素质[6]销售员果专业力足敏锐度高容易造成销售误导强化技培训包括职业操守法律法规专业知识等方面培训二意进行销售误导销售员应加强惩罚力度完善责追究机制时助中国银保监会行业协会网站媒体台公开通报批评提升威慑效果
42政府部门政策建议
(1)完善社会信机制体系强化逆选择行处理机制健康险市场中治理逆选择行需社会信体系发挥作营造良市场环境完善信评级机制政府应宏观角度完善信评级体系投保逆选择行纳入征信系统时完善信档案库信息享基础收集投保信信息投保失信行会记录诚信数库中影响未购买保险产品甚银行贷款申请挂钩起效威慑作二普征信保险知识保险营实务中部分投保理解诚信原含义理解征信系统作动发生逆选择行政府部门应发挥公信力普相关知识利媒体加宣传普力度营造良道德法制氛围时提升公众保险行业良印象增强风险意识吸引更健康标准体投保健康险产品源头效规避逆选择行实现投保保险公司互利赢
(2)协助中公司搭建信息收集系统监督型保险公司规范信息运数字济时代数健康保险市场发展重资源数获取运关部门需监位中保险公司实现数字化变革搭建智核保系统存困难亟政府助力协助科技实力构建智系统核心素针中保险公司流失严重核保员保险科技员等复合缺乏问题政府应制定引进发展计划通引荐辅助培训等协助搭建库时予财政支持减轻运行压力帮助构建智核保系统二型保险公司资雄厚科技引智核保系统搭建存优势政府应加强前端数收集利监督前国法规界定健康数权属问题较模糊完善数收集属领域法规建设推动保险行业数享系统构建国家层面布局建设规避盗滥数形成健康享数局面
(3)助推保险行业构建统风控模型保险公司拥独立风控系统投保公司核保会出现结果定程度留逆选择风险漏洞政府部门应协助构建统核保系统前期制定基础核保系统构建素核保规时设置调整空间供保险公司行调整期着专业健康险公司增逐步建立统核保系统减少公司体系建设成进弱化逆选择风险
参考文献
[1]王楠潘力国商业健康险逆选择风险防治分析[J]时代金融2008(8):4850
[2]姚奕孙祁祥林山君等健康保险道德风险防范研究———商业健康保险欺诈例[J]济研究202055(6):189206
[3]唐金成薛珂互联网时代国反保险欺诈工作研究[J]浙江金融2018(1):5561
[4]刘月星宗文红姚华国商业健康保险风险控制问题分析策[J]卫生济研究201229(7):2931
[5]马杰商业健康险高质量发展挑战[J]中国金融2020(18):7980
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