医疗质量理持续改进
记录表
科室： 中医科住院处
年度： 2019年
医疗质量持续改进记录表填写求
1科室成立科组长医疗质量理组设专职质控员
2医疗质量持续改进记录表科负责质控员负责填写
3年度科室制订医疗质量持续改进计划医疗质量控制指标
4科室根医院医疗质量控制重点容制订月医疗质量控制重点容
5日常科室医疗质量持续改进记录表求月少检查次做记录根存问题制订整改措施整改措施进行效果评价科审阅签字负责
6月底科室质量控制情况进行认真总结填写月医疗质量控制总结科签字交医务科审查
7年底年度科室医疗质量控制情况进行总结
科室医疗质量理组成员职责分工
科室医疗质量理组成员：
组长：闫计涛
成员李伟诺李伟然
质控员： 周淑肖
科室医疗质量理组职责：
科室医疗质量理组负责科室医疗质量理制定科室医疗质量理措施考核办法督促医务员执行项规章制度诊疗规范科室医疗质量进行检查考核科室科室质量理第责
具体职责分工：
闫计涛：科室医疗质量负总责兼病历质控
周淑肖：负责科室医疗质量进行检查考核
2019年度科室质量控制计划
需改进容
（）医疗制度医疗技术
1重点抓医疗核心制度落实：首诊负责制度三级医师查房制度疑难危重病例讨制度会诊制度危重患者抢救制度分级护理制度死亡病例讨制度交接班制度病历书写规范查制度抗菌药物分级理制度知情意谈话制度等
2．加强医疗质量关键环节理
3．加强全员质量安全教育牢固树立质量安全意识提高全员质量理改进意识参力严格执行医疗技术操作规范常规
4．加强全员培训医务员基础理基知识基技必须达标
（二）病历书写
1病历书写规范学领会住院病历质量检查评分表讲解学
2病历书写中时性完整性字迹清楚性
3体检全面性准确性
4级医生查房时性记录容规范性
5日常病程记录时性完整性（包括级医生医疗指示疑难危重病讨记录危重抢救病抢救记录重化验特殊检查病理结果记录分析会诊记录死亡记录死亡讨记录等）
6治疗知情意记录规范性（包括住院病72时知情意谈话记录特殊检查治疗知情意谈话记录医保患者费＜特殊＞药品器械知情意谈话记录等）
7治疗合理性（特抗精神病药抗生素更改停记录药物良反应报告记录处方〈包括精神麻醉处方〉合格率等）
8档病历否时交工程否完整
二改进措施
1．严格遵守医疗卫生理法律法规规章诊疗操作规范常规加强科室质量理检查评价监督
2．科室实施全程质量理重视基础质量加强环节质量保证终末质量树立全员质量安全意识加强医疗质量关键环节理监督关键环节包括疑难危重抢救病理严重药物良反应理病历书写中时性完整性理治疗知情意记录规范性理医院感染理治疗合理性等
3．认真执行医疗质量医疗安全核心制度建立病历环节质量监控评价反馈病历均住院医师副医师科三级进行质控周科室医疗质量理组进行质量检查次月科室医疗质量理组科室医疗质量情况进行次全面分析评估半年总结次检查处理情况时进行通报
4．月组织进行三基培训季度组织技操作考核
5．加强病历书写规范医疗事处理办法学领会严格规定时准确完整书写医疗文书科科室医疗质量第责确定住院医师副医师科负责科室病历档前进行三级质量检查查出缺陷时反馈改正
6．提高科室业务学质量保证业务学数量月进行业务学次疑难病例讨两次
月医疗质量控制重点
月：医务员职责落实
二月：交接班制度落实
三月：典型病例讨疑难病例讨
四月：病历书写
五月：会诊制度落实
六月：三级查房制度落实
七月：抗菌药物合理
八月：药安全
九月：医疗纠纷医疗差错医疗事预防
十月：中药材质量
十月：危重病抢救制度执行情况
十二月：医嘱制度
科室日常医疗质量理持续改进记录
检查日期
2019130
检查员
闫计涛周淑肖
检查容
医务员职责落实
医疗质量存问题（包括患者姓名住院号存问题相关责等）
级医务员认真履行岗位职责做够学新业务新知识动性够科研力强
责：级医生
改进措施
1提高认识
2加强学
3采取鼓励扶持措施奖金倾斜落实科研费等
效果评价
改进
质控员签字
周淑肖 2019年1月30日
科签字
闫计涛 2019年1月30日
科室日常医疗质量持续改进记录
检查日期
2019228
检查员
闫计涛周淑肖
检查容
交接班制度落实
医疗质量存问题（包括患者姓名住院号存问题相关责等）
1医生时未做床边交接班
2医生时交接班够详细
3医生交接班记录够具体
责：闫计涛周淑肖
改进措施
1加强学提高认识
2加强工作责心
3加强业务培训提高业务水分析问题解决问题力
效果评价
改进
质控员签字
周淑肖 2019年2月28日
科签字
闫计涛 2019年2月28日
科室日常医疗质量持续改进记录
检查日期
2019331
检查员
徐国莉马骏
检查容
典型病例讨疑难病例讨
医疗质量存问题（包括患者姓名住院号存问题相关责等）
1参加员太齐全
2分析问题太简单
3记录够完整
责：闫计涛周淑肖
改进措施
1加强学提高认识
2加强工作责心
3加强业务培训提高业务水分析问题解决问题力
效果评价
改进
质控员签字
周淑肖 2019年3 月31日
科签字
闫计涛 2019年3月31日
科室日常医疗质量理持续改进记录
检查日期
2019430
检查员
闫计涛周淑肖
检查容
病历书写
医疗质量存问题（包括患者姓名住院号存问题相关责等）
1病历时完成 责：闫计涛
2首页漏工程 责：闫计涛周淑肖
3医嘱商品名 责：闫计涛周淑肖
4表格病历空项 责：周淑肖
5病历书写简单欠分析 责：闫计涛周淑肖
6级医生查房记录简中医特色中医容缺少必方药分析 责：闫计涛
7辅助检查完善 责：闫计涛
改进措施
1病历书写规范学领会住院病历质量检查评分表讲解学
2强调加强工作责心
3加强病历质控查出问题奖金挂钩
效果评价
病历书写质量改进
质控员签字
周淑肖 2019年4 月30 日
科签字
闫计涛 2019年4月30 日
科室日常医疗质量持续改进记录
检查日期
2019531
检查员
闫计涛周淑肖
检查容
会诊制度落实
医疗质量存问题（包括患者姓名住院号存问题相关责等）
1会诊费扣医生影响医生请会诊积极性
2家配合影响会诊制度落实
3会诊意识强
4会诊单书写质量加强目性强
责：闫计涛周淑肖
改进措施
1医务科提议取消会诊扣费规定
2加强学提高会诊意识会诊单书写水
3做家属沟通解释工作
效果评价
改进
质控员签字
周淑肖 2019年5 月31日
科签字
闫计涛 2019年5月31 日
科室日常医疗质量理持续改进记录
检查日期
2019630
检查员
闫计涛周淑肖
检查容
三级查房制度落实
医疗质量存问题（包括患者姓名住院号存问题相关责等）
1没时查房 责：闫计涛
2查房没详细分析 责：闫计涛
3查房记录简 责：周淑肖
4查房记录中医特色 责：周淑肖
改进措施
作批评批评加强工作责心提高认识通查房方面传帮带时发现质量问题
效果评价
改进
质控员签字
周淑肖 2019年6 月30 日
科签字
闫计涛 2019年6 月30 日
科室日常医疗质量持续改进记录
检查日期
2019731
检查员
闫计涛周淑肖
检查容
抗菌药物合理
医疗质量存问题（包括患者姓名住院号存问题相关责等）
1应抗菌药物目性强
2抗菌药物前留取标送检细菌培养意识强
3局部应抗菌药物现象褥疮局部药
改进措施
1加强相关法律法规学提高认识
2加强相关知识学
效果评价
改进
质控员签字
周淑肖 2019年7 月31日
科签字
闫计涛 2019年7月31 日
科室日常医疗质量持续改进记录
检查日期
2019831
检查员
闫计涛周淑肖
检查容
药安全
医疗质量存问题（包括患者姓名住院号存问题相关责等）
1老年患者药物存浓度
2老年患者药品种
3老年服药物时间准确
责：位医生
改进措施
1老年患者药物减量
2遵循老年药五种药物原
3老年药择时原
效果评价
改进
质控员签字
周淑肖 2019年8 月31日
科签字
闫计涛 2019年8月31日
科室日常医疗质量理持续改进记录
检查日期
2013930
检查员
闫计涛周淑肖
检查容
医疗纠纷医疗差错医疗事预防
医疗质量存问题（包括患者姓名住院号存问题相关责等）
1科室医疗安全报表时没时报
2种记录够时详细
3医生家属沟通够
责：医生
改进措施
1加强工作责心
2时报医疗安全报表
3重视时处理患者投诉
4加强安全检查时发现安全隐患消灭萌芽壮态
效果评价
改进
质控员签字
周淑肖 2019年9月30日
科签字
闫计涛 2019年9 月30 日
医务科质控科医疗质量检查反馈
存病历迟现象
二存查房记录简单现象
三存查房记录中医特色现象
四抗菌素送标查药敏率低
科室根医院医疗质量检查情况制订整改措施
加强教育提高认识
二加强业务培训提高业务力
三加强监督检查时发现问题时处理
四明确责加强责追究
科签字：闫计涛
2019年9月31日
— END —
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记录表
科室： 中医科住院处
年度： 2019年
医疗质量持续改进记录表填写求
1科室成立科组长医疗质量理组设专职质控员
2医疗质量持续改进记录表科负责质控员负责填写
3年度科室制订医疗质量持续改进计划医疗质量控制指标
4科室根医院医疗质量控制重点容制订月医疗质量控制重点容
5日常科室医疗质量持续改进记录表求月少检查次做记录根存问题制订整改措施整改措施进行效果评价科审阅签字负责
6月底科室质量控制情况进行认真总结填写月医疗质量控制总结科签字交医务科审查
7年底年度科室医疗质量控制情况进行总结
科室医疗质量理组成员职责分工
科室医疗质量理组成员：
组长：闫计涛
成员李伟诺李伟然
质控员： 周淑肖
科室医疗质量理组职责：
科室医疗质量理组负责科室医疗质量理制定科室医疗质量理措施考核办法督促医务员执行项规章制度诊疗规范科室医疗质量进行检查考核科室科室质量理第责
具体职责分工：
闫计涛：科室医疗质量负总责兼病历质控
周淑肖：负责科室医疗质量进行检查考核
2019年度科室质量控制计划
需改进容
（）医疗制度医疗技术
1重点抓医疗核心制度落实：首诊负责制度三级医师查房制度疑难危重病例讨制度会诊制度危重患者抢救制度分级护理制度死亡病例讨制度交接班制度病历书写规范查制度抗菌药物分级理制度知情意谈话制度等
2．加强医疗质量关键环节理
3．加强全员质量安全教育牢固树立质量安全意识提高全员质量理改进意识参力严格执行医疗技术操作规范常规
4．加强全员培训医务员基础理基知识基技必须达标
（二）病历书写
1病历书写规范学领会住院病历质量检查评分表讲解学
2病历书写中时性完整性字迹清楚性
3体检全面性准确性
4级医生查房时性记录容规范性
5日常病程记录时性完整性（包括级医生医疗指示疑难危重病讨记录危重抢救病抢救记录重化验特殊检查病理结果记录分析会诊记录死亡记录死亡讨记录等）
6治疗知情意记录规范性（包括住院病72时知情意谈话记录特殊检查治疗知情意谈话记录医保患者费＜特殊＞药品器械知情意谈话记录等）
7治疗合理性（特抗精神病药抗生素更改停记录药物良反应报告记录处方〈包括精神麻醉处方〉合格率等）
8档病历否时交工程否完整
二改进措施
1．严格遵守医疗卫生理法律法规规章诊疗操作规范常规加强科室质量理检查评价监督
2．科室实施全程质量理重视基础质量加强环节质量保证终末质量树立全员质量安全意识加强医疗质量关键环节理监督关键环节包括疑难危重抢救病理严重药物良反应理病历书写中时性完整性理治疗知情意记录规范性理医院感染理治疗合理性等
3．认真执行医疗质量医疗安全核心制度建立病历环节质量监控评价反馈病历均住院医师副医师科三级进行质控周科室医疗质量理组进行质量检查次月科室医疗质量理组科室医疗质量情况进行次全面分析评估半年总结次检查处理情况时进行通报
4．月组织进行三基培训季度组织技操作考核
5．加强病历书写规范医疗事处理办法学领会严格规定时准确完整书写医疗文书科科室医疗质量第责确定住院医师副医师科负责科室病历档前进行三级质量检查查出缺陷时反馈改正
6．提高科室业务学质量保证业务学数量月进行业务学次疑难病例讨两次
月医疗质量控制重点
月：医务员职责落实
二月：交接班制度落实
三月：典型病例讨疑难病例讨
四月：病历书写
五月：会诊制度落实
六月：三级查房制度落实
七月：抗菌药物合理
八月：药安全
九月：医疗纠纷医疗差错医疗事预防
十月：中药材质量
十月：危重病抢救制度执行情况
十二月：医嘱制度
科室日常医疗质量理持续改进记录
检查日期
2019130
检查员
闫计涛周淑肖
检查容
医务员职责落实
医疗质量存问题（包括患者姓名住院号存问题相关责等）
级医务员认真履行岗位职责做够学新业务新知识动性够科研力强
责：级医生
改进措施
1提高认识
2加强学
3采取鼓励扶持措施奖金倾斜落实科研费等
效果评价
改进
质控员签字
周淑肖 2019年1月30日
科签字
闫计涛 2019年1月30日
科室日常医疗质量持续改进记录
检查日期
2019228
检查员
闫计涛周淑肖
检查容
交接班制度落实
医疗质量存问题（包括患者姓名住院号存问题相关责等）
1医生时未做床边交接班
2医生时交接班够详细
3医生交接班记录够具体
责：闫计涛周淑肖
改进措施
1加强学提高认识
2加强工作责心
3加强业务培训提高业务水分析问题解决问题力
效果评价
改进
质控员签字
周淑肖 2019年2月28日
科签字
闫计涛 2019年2月28日
科室日常医疗质量持续改进记录
检查日期
2019331
检查员
徐国莉马骏
检查容
典型病例讨疑难病例讨
医疗质量存问题（包括患者姓名住院号存问题相关责等）
1参加员太齐全
2分析问题太简单
3记录够完整
责：闫计涛周淑肖
改进措施
1加强学提高认识
2加强工作责心
3加强业务培训提高业务水分析问题解决问题力
效果评价
改进
质控员签字
周淑肖 2019年3 月31日
科签字
闫计涛 2019年3月31日
科室日常医疗质量理持续改进记录
检查日期
2019430
检查员
闫计涛周淑肖
检查容
病历书写
医疗质量存问题（包括患者姓名住院号存问题相关责等）
1病历时完成 责：闫计涛
2首页漏工程 责：闫计涛周淑肖
3医嘱商品名 责：闫计涛周淑肖
4表格病历空项 责：周淑肖
5病历书写简单欠分析 责：闫计涛周淑肖
6级医生查房记录简中医特色中医容缺少必方药分析 责：闫计涛
7辅助检查完善 责：闫计涛
改进措施
1病历书写规范学领会住院病历质量检查评分表讲解学
2强调加强工作责心
3加强病历质控查出问题奖金挂钩
效果评价
病历书写质量改进
质控员签字
周淑肖 2019年4 月30 日
科签字
闫计涛 2019年4月30 日
科室日常医疗质量持续改进记录
检查日期
2019531
检查员
闫计涛周淑肖
检查容
会诊制度落实
医疗质量存问题（包括患者姓名住院号存问题相关责等）
1会诊费扣医生影响医生请会诊积极性
2家配合影响会诊制度落实
3会诊意识强
4会诊单书写质量加强目性强
责：闫计涛周淑肖
改进措施
1医务科提议取消会诊扣费规定
2加强学提高会诊意识会诊单书写水
3做家属沟通解释工作
效果评价
改进
质控员签字
周淑肖 2019年5 月31日
科签字
闫计涛 2019年5月31 日
科室日常医疗质量理持续改进记录
检查日期
2019630
检查员
闫计涛周淑肖
检查容
三级查房制度落实
医疗质量存问题（包括患者姓名住院号存问题相关责等）
1没时查房 责：闫计涛
2查房没详细分析 责：闫计涛
3查房记录简 责：周淑肖
4查房记录中医特色 责：周淑肖
改进措施
作批评批评加强工作责心提高认识通查房方面传帮带时发现质量问题
效果评价
改进
质控员签字
周淑肖 2019年6 月30 日
科签字
闫计涛 2019年6 月30 日
科室日常医疗质量持续改进记录
检查日期
2019731
检查员
闫计涛周淑肖
检查容
抗菌药物合理
医疗质量存问题（包括患者姓名住院号存问题相关责等）
1应抗菌药物目性强
2抗菌药物前留取标送检细菌培养意识强
3局部应抗菌药物现象褥疮局部药
改进措施
1加强相关法律法规学提高认识
2加强相关知识学
效果评价
改进
质控员签字
周淑肖 2019年7 月31日
科签字
闫计涛 2019年7月31 日
科室日常医疗质量持续改进记录
检查日期
2019831
检查员
闫计涛周淑肖
检查容
药安全
医疗质量存问题（包括患者姓名住院号存问题相关责等）
1老年患者药物存浓度
2老年患者药品种
3老年服药物时间准确
责：位医生
改进措施
1老年患者药物减量
2遵循老年药五种药物原
3老年药择时原
效果评价
改进
质控员签字
周淑肖 2019年8 月31日
科签字
闫计涛 2019年8月31日
科室日常医疗质量理持续改进记录
检查日期
2013930
检查员
闫计涛周淑肖
检查容
医疗纠纷医疗差错医疗事预防
医疗质量存问题（包括患者姓名住院号存问题相关责等）
1科室医疗安全报表时没时报
2种记录够时详细
3医生家属沟通够
责：医生
改进措施
1加强工作责心
2时报医疗安全报表
3重视时处理患者投诉
4加强安全检查时发现安全隐患消灭萌芽壮态
效果评价
改进
质控员签字
周淑肖 2019年9月30日
科签字
闫计涛 2019年9 月30 日
医务科质控科医疗质量检查反馈
存病历迟现象
二存查房记录简单现象
三存查房记录中医特色现象
四抗菌素送标查药敏率低
科室根医院医疗质量检查情况制订整改措施
加强教育提高认识
二加强业务培训提高业务力
三加强监督检查时发现问题时处理
四明确责加强责追究
科签字：闫计涛
2019年9月31日
— END —
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