手术科室医疗质量理持续改进
1完善手术麻醉医师资质批准制度完善麻醉手术护理文书书写规范质量检查制度严格执行手术分级理制度重手术报告审批制度中型手术术前讨制度
2加强围手术期理抓术前术中术医疗环节质量理组织专家督查——术前：术前讨诊断手术适应症明确术式选择合理麻醉前访视病准备充分病签署手术麻醉输血意书等术中：执行手术分级制术者资质准入制度确保手术质量意外处理措施果断合理术中改变术式等时告知病家属等术：手术记录完整术前诊断病理诊断相符发症预防措施科学合理术观察时严密早期发现发症妥善处理切口感染二次手术率控制标准等
3完善麻醉工作程序规范麻醉医师术前查房时制定麻醉方案术前麻醉准备充分制定麻醉意外处理预案做麻醉意外处理时正确麻醉复苏实施全程观察
4缩短候手术日抓第台手术时开始接台手术间隔时间理提高手术效率
5严格执行手术室出入制度程序加强重症监护室（ICU）回病房流程制度落实
门诊工作质量理持续改进
1完善督导门诊项规章制度职责健全落实落实门诊首诊负责制门诊疑难病会诊制提高门诊确诊率完善门诊传染病报告制度切实执行层层落实做疫情漏报率零完善门诊诊路标指示牌做醒目易懂准确规范
2完善门诊项咨询服务（诊咨询导诊咨询预约咨询健康咨询等）完善公示医疗服务收费价目表挂号收费标准化验结果领取须知诊流程诊注意事项
3完善公示日门诊医师览表知名专家门诊览表专科诊室前增设周医师排班表专科诊流程图指导病明明白白医
4确保副高医生诊门诊率正（副）医师占门诊医师率≥60正（副）医师门诊量占总门诊量≥70提高门诊确诊力保证门诊诊疗质量
5加强门诊导诊员分诊员素质培训理做仪表端庄语规范导诊专业服务热情完善门诊接工作门诊病家属投诉意见作件件落实
6完善门诊突发意外紧急事件处理预案门诊医务员进行预案培训演练做知晓会做
7门诊挂号划价收费取药等服务窗口病家属等候时间≤10分钟
8门诊检验心电图超声影放射影等常规检验检查项目检查开始出具结果时间≤30分钟
急诊医疗质量理持续改进
1加强急诊科力建设做专业设置员配备合理抢救设备设施齐全完
2急诊科医务员相固定值班医师胜急诊抢救工作进入急诊科线值班医务工作者必须具备两证床工作验三年急诊科工作三月单元坚持岗前培训制度加强急诊科三级查房制度落实加强急危重病知情告知制度落实
3完善急诊入院手术绿色通道急诊医疗服务做时安全便捷效急诊会诊10分钟位急诊留观时间均超48时
4切实加强急诊项制度落实特首诊负责制急诊交接班巡视制度落实科室拒绝推诿病跨科病首诊科室负责协商解决实行定期定期检查制度
5急诊抢救工作必须时急诊抢救室监护病房天必须保证三级医师查房新急危重病必须时邀请级医师查房指导诊治确保医疗急危重症病抢救成功率≥80
6加强急诊病历书写规范首次病志首诊医师完成首次病志中必须记录生命体征重阳性体征急危重病病情变化必须时记录急诊科月组织死亡病例讨
7急诊检验放射B超药房24时开放规定时限完成确保急诊病床需
8急诊抢救设备天必须专检查发现问题时处理完善设备运行档案确保急诊抢救设备齐全完满足急救工作需急诊医务员定期参加急诊设备培训进行考核确保急诊医务员够熟练掌握正确
重症监护病房医疗质量理持续改进
1加强重症监护病房力建设做专业设置员配备合理抢救监护设备设施齐全完确保床工作需
2完善重症监护病房医师护士准入制度（重症监护医师均通高级心肺复苏训练考核二年住院医师资格护士均重症监护专业培训担床护理工作二年）ICU总住院应具治医师资格
3严格广东省医院感染理质量控制评价标准加强重症监护病房项规章制度落实特总住院24时值班制床旁交接班制三级查房制岗位责制病历书写规范定期举行疑难病案讨死亡病案讨专题讲座建立外学术交流档案健全病情危重度评估系统严格执行病入出重症监护病房标准
4严格病室空气物品等消毒重症监护设备天必须专检查发现问题时处理完善设备运行档案确保重症监护设备齐全完满足工作需重症监护医务员定期参加重症监护设备培训进行考核确保重症监护医务员够熟练掌握正确
传染病理持续改进
1进步严格执行传染病防治法律法规规章操作规范落实组织机构规章制度效防止传染病医源性感染医院感染
2承担传染病疫情报告专门部门员进步加强学传染病关知识法规规定做传染病疫情报告
3针感染性疾病科布局欠合理情况考虑重新设置潭洲分院关规定建设
4定期工作员进行传染病防治知识技考核举办学班讲座加强全体员工传染病防治知识切实做传染病理关工作
床检验医疗质量理持续改进
1认真学病原微生物实验室生物安全理条例微生物生物医学生物安全通准等关规定贯彻落实检验员均须具备执业许证加强检验员继续教育业务学
2完善床检验项目准入制度相关安全制度完善实验室废弃物尖锐器具处理规范效防范触电化学损伤意外事制定应急预案演练落实全面质量理改进制度检验报告时准确规范完善检验报告签发复核制度床检验实验室理统标准统质控保证质量
3积极参加卫生部省床检验中心组织室间质评发现问题须分析处理程序改进措施记录室间质评合格证明文件完善实施规范化室质控目标分析记录制订实验项目床应指南手册月召开科质量理持续改进工作会议季度召开次床科室联席工作会议提出问题记录备案相应整改措施
4床检验项目必须满足床线需提供24时急诊检验服务常规检验项目规定时间出结果基做日检查日出结果
5遵守检验项目检测仪器操作规程定期校准检测系统时淘汰检定合格设备试剂完善仪器保养维修前性评价档案检验员必须实验室质量理体系关文件熟练掌握检验方法仪器操作
6发现检验结果床观察相符疑问结果反复检测床科室联席工作会议提出问题记录备案
病理质量理持续改进
1加强科室员工项规章制度法律法规业务知识学建立员工教育培训档案员工持岗证
2 建立病理解剖手术标病理检查评价体系完善病理诊断制度病理诊断结果标保存理制度病理报告签发复核制度（病理报告时间 ≥7天）病理标核制度等病理科定期病理质量进行查纠月召开质量理持续改进工作会议季度召开次床科室联席工作会议存问题时整改备案
3病理服务项目满足床需定期公布病理诊断服务项目病理报告时准确规范审核
4熟练掌握病理仪器设备操作规程定期保养定期校准定期检查完善设备运行档案时淘汰检定合格设备试剂废弃标物品处理必须符合相关法律法规医院规章制度
医学影质量理持续改进
1加强科室员工项规章制度法律法规业务知识学建立员工教育培训档案医务员必须持证岗
2完善项操作规程质量控制标准完善病防护措施应急措施执行技术操作规范开展床访坚持集体读片会制度月召开质量理持续改进工作会议季度召开次床科室联席工作会议存问题时整改备案
3影专业必须急诊提供24时服务满足床急诊需求做诊断报告时准确规范审核制度项常规影检查检查开始出具结果时间≤30分钟 CT等检查必须做日检查日出结果
4放射介入诊疗医师护士须执业医师注册护士资格完善放射介入诊疗技术操作规范完善放射介入治疗病防护措施应急措施完善次性导等医疗品制度规范落实病家属知情告知
5设备保养检修制度记录定期检查专业设备设施运行情况加强放射安全防护环境保护防护达标准
药事质量理持续改进
1认真组织学药品理法医疗机构药事理暂行规定抗菌药物床应指导原处方理办法（试行）等关法律法规贯彻落实健全药品质量保障药品供应理体系病提供安全时性化床药学服务
2制订项规章制度禁止非药学专业技术员事药学技术工作药品供应保证质量满足床需目进步完善突发事件药品供应药事理机制完善药品监控体系制订药品应急措施（换药召回等）
3坚持抗菌药物分级开展抗菌药物床应监测协助床做细菌耐药监测实施抗菌药物床应指导原实施细做医师相关员手册加强抗菌药物床应理培训（12次年）
4逐步建立药品量动态监测超常预警制度控制药品收入占医院总收入例月药品销售金额药品销售金额增长率进行统计排名排名前5名药品采取重点监测限制等措施
5药剂科建立病中心药事理工作模式病服务热情细致认真交药品法量注意事项病提供合理药咨询服务开展合理药核心床药学工作制定落实药事质量理规范考核办法持续改进
6药学专业技术员负责合理药监督指导评价开展药物安全性监测特药失误滥药物监测充分发挥监床合理药药品良反应监测职指导协助医师开展药物良反应监测
7加强药品购进控制理压缩库存减少积压增加药品流通降低药品成
8加强特殊药品理包括毒性药品麻醉药品精神药品放射药品购置安全保
9药剂科须医院药事理委员会定期定期报告药事理工作提出意见整改措施月召开科质量理持续改进工作会议季度召开次床科室联席工作会议研究药事理整改措施
输血质量理持续改进
1认真学献血法床血理办法床输血技术规范等法律法规贯彻落实加强员工继续教育业务学
2建立完善质量监测考核信息反馈制度特输血前检验核制度建立完善输血前检测档案健全输血理组织工作制度健全质量考核指标完善血液入库核交叉配血发血出库等技术操作规程落实床血申请登记制度履行血报批手续完善输血反应输血感染疾病登记报告调查处理制度完善输血感染监测理制度制订急诊血输血规章制度严格执行输血知情意完善常规检查特殊服务记录完善抗HIV梅毒血清学实验初筛确认记录完善身输血成分输血记录完善开展床输血治疗项记录
3熟练掌握输血适应症成分输血例≥８５％全血成分输血适应证合格率≥９０％保证床提供24时供血服务 4掌握输血适应证做科学合理血保证血液安全杜绝非法采供血液
5健全设备保养检修制度定期检查血库专冰箱建立消毒细菌培养记录输血前检测室间质评室质评实验室质量理体系关规范技术操作规范检验报告
医院感染质量理持续改进
1进步加强落实医院感染理组织级员责
2根国家关法规规章规范落实医院感染理项规章制度工作规程
3进步理医院感染重点部门(包括：感染性疾病科口腔科手术室重症监护室新生病房产房镜室检验科供应室等)布局设施工作流程符合医院感染预防控制求
4落实三基三严培训制度医务员实施正确菌技术操作消毒隔离工作制度洗手卫生规范规定重复医疗器械进行严格消毒者灭菌
5加强学抗菌药物床原提高医疗质量定期抽查床抗菌药物合理情况耐药菌株监测控制情况滥抗生素科室关规定作出处罚
6切实做医院感染检测报告制度关法规规章规范时报漏报科室进行通报批评作出相应处罚
病案质量医疗理持续改进
1 认真贯彻落实病历书写基规范（试行）医疗机构病历理规定医疗事处理条例等关规定健全落实病案理项规章制度完善病历（住院急诊）院流动安全程序病历阅制度确保病历资料安全时完善医疗护理医技等种医疗文书书写制度医务工作者熟练掌握专业医疗文书书写规范
2病案理员配置服务设施工作需求相称ICD10进行疾病手术分类理完善快捷查询系统定期出版医疗统计病历质量分析报表满足医疗教学科研需月召开病案质量理持续改进工作会议季度召开次医院病案理委员会工作会议提出问题相应整改措施
3 相关科室定期检查医疗文书质量床科室专担医疗文书书写质量督查员医疗文书做书写时准确完整规范完善病历全程质量监控评价反馈制度病案理制度完善病历终末质量监制度坚决杜绝合格病历
4病案信息统计科医疗教学科研提供相关服务相关规定病代理卫生行政部门医学会保险机构公安司法等部门提供病历资料复印服务规定保护病隐私
5加强类病历（住院病历门诊病历急诊留观病历等）保流通理特加强死亡疑难危重单病种病历特定病历理
护理质量理持续改进
加强护理理涵建设级护理理员工作重点定位护理质量理注意提升性护理服务品质保障护理工作连续性规范性安全性医疗直接支持作促进护理专业质量持续改进造具岗医院特色护理品牌
1加强全体护士法律法规学认真贯彻落实查制度消毒隔离制度手术室理制度等关规定健全护理理组织体系实行目标理责制层级负责职责明确建立相应监督协调机制健全护理质量理委员会定期召开护理质量理持续改进讨会提出问题时整改备案
2进步健全护理工作制度护士岗位职责护理常规（专科疾病护理常规工作环节常规流程）护理技术操作规程工作规划工作质量标准（包括基础护理质量标准专科护理质量标准）考核标准完善核心制度查制度差错报告处理制度分级护理制度抢救制度交接班制度消毒隔离制度理规范项质量标准采取护理质量讲评护士会发放手册等方式全体护士知晓护理服务理念定期考核落实情况健全护理投诉理制度保障患者投诉反馈途径流畅处理时整改措施切实行
3完善合理配置护理单元力资源方案紧急状态护理力资源调配预案确保等级护理质量求患者安全需病房护士床位少达041重症监护室护士床位达2531医院护士总数少达卫生技术员50％
4进步完善护士职培训方案健全护理资质认定严格护士执业准入（包含合制护士）尚未取护士注册证试期护士（毕业第年）单独事护理技术工作加强护士床工作力考核建立档案
5规范护理文书书写完善护理病历考核制度建全质量追溯机制护理质量理委员会护理质量进行定期检查基础加机检查力度护理部季进行次病室架病历抽查发现问题时整改
6护理部护理单元针护理工作潜安全素制定风险理预案：输液输血良反映应急预案停水停电预案住院患者发生坠床时风险预案等
7护理工作体现性化服务病护理需求医嘱基础提供护理服务前必须明确告知病体现病知情意隐私保护落实基础护理等级护理强化危重病护理措施位求床基础护理合格率危重病护理合格率均≥90健全围手术期护理病术前访视术支持服务制度种医技检查护理位住院病药治疗提供规范化服务床病传授基护理常识实施健康干预提供适宜药指导营养指导康复训练指导密切观察病病情变化加强护理发症预防处理加强专项防范措施
8完善监护室专科理探视告知制度规范生活护理道护理保证监护仪呼吸机效正常运转确保抢救物品完率达100护理部急诊科重症监护病房手术室进行重点理定期检查发现问题时整改
9进步加强手术室中心供应室理工作流程合理区域分区规范符合预防控制医院感染求完善相关工作制度程序操作常规工作记录制定意外事件（停电停水停气等情况）应急预案完善床良沟通机制征求意见制度制定意见反馈表定期测评护理部定期召开手术室中心供应室专科质量专项问题工作会议提出问题相应整改措施备案
医疗质量医疗安全责制责追究制度
1实行严格院长职科室科室负责层级负责制医务员岗位责制医务员科室负责科室负责院长层层签订安全理责状
2定期开展岗位职责强化教育组织医务员认真学相关法律法规医疗技术标准技术操作规程定期开展三基考核提高医学理水实际操作力
3结合科室岗位求关职责制度标准操作规程重容纳入竞聘岗考核容考核合格员岗培训重新岗
4建立保障医疗质量医疗安全理机制切实加强医院医务科护理部质控科院感办等理职科室建设明确职责权力责
5认真落实首诊负责制三级查房术前讨床边交接班三查七等制度加强急重病观察治疗防止发症发生严守操作规程杜绝违章操作年严重差错事发生率控制0
6加强消毒隔离严格菌操作 院感染菌切口感染率控制05
7严格劳动纪律坚守工作岗位矿工脱岗私换班等造成差错事律负责
8严格医疗程序时准备书写病历未时书写病历记录真实引发医疗纠纷切果医生承担
9严格手术分级分类批准权限规定进行手术越级手术引发纠纷医疗事科室负责
10加强进修实生理指定专带教做放手放眼进修实生发生差错事带教教老师负责
11积极开展整体医疗加强健康教育解患者心理密切观察病情变化杜绝坠床窒息杀等情况发生堵死起差错事者奖民币200元
三基三严培训制度
1进步开展基础知识基理基技三基三严培训特强调床基技训练落实位医护工作者医务科组织三基三严培训
2科室（病房）结合科室实际情况位年轻医务工作者（４５岁）进行三基三严床技训练组织全体医务员月次业务学
3相关科室定期督导检查床科室（包括医技病房）三基三严训练落实情况
4医院结合突发公事件处理制定突发公事件处理预案开展三基三严训练中心实演
5相关科室督促落实全体进修医师进修护士研究生三基三严训练
6医务科护理部定期举办医疗新理新知识新技术讲座
非手术科室医疗质量理持续改进
1床科室医疗质量理组完善落实项医疗规章制度医疗诊疗规程级岗位职责做项医疗行制度规程级岗位职责落实提高医疗水保证病施治合理检查合理药合理收费抓医务员三基三严培训
2新医疗质量理考核评价体系提升全体医务员医疗质量理改进意识提升床科室改进质量理力促进全程医疗质量理环节医疗质量理结合实施
3学卫生部抗菌药物床应指导原医院抗菌药物床应指导原促进床科室合理药提升床药水完善执业医师处方制度理流程完善药监测药物敏良反应报告制度规范药物合理性安全性完善（发）药差错登记报告处理制度
4完善医疗文书书写规范加强架病历终末病历日常检查基础重点加强死亡病历疑难危重病历质量检查剖析讲评促进病历质量提高
5抓住院医师规范化培训理建立住院医师培训档案注重住院医师素质培养床实际工作力培训
6加强总住院医师理坚持严进严出原条件成熟者岗坚决执行总住院医师24时负责留守病房制度建立总住院医师考核档案定期总住院医师履行职责情况业务水进行考评
7明确治医师工作职责发挥医疗工作中指导汇报核心骨干作建立治医师考核档案定期治医师履行职责情况业务水进行考评
8严格执行三级医师查房制度努力提高查房水严禁擅取消医师查房充分发挥三级查房督导团作项工作常规化制度化定期巡回督导检查
9加强床线值班工作切实落实治医师45岁副医师45岁护士晚夜班急诊班节假日班值班工作
10确保住院病医护诊疗计划时完成适宜检查计划治疗计划病志中加分析判断完善病家属知情告知制度特殊检查治疗病家属认完善病出院康复访制度
11 病象进行性化营养理饮食指导
12重点考核卫生行政部门规定单病种科前５位住院病种
— END —
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1完善手术麻醉医师资质批准制度完善麻醉手术护理文书书写规范质量检查制度严格执行手术分级理制度重手术报告审批制度中型手术术前讨制度
2加强围手术期理抓术前术中术医疗环节质量理组织专家督查——术前：术前讨诊断手术适应症明确术式选择合理麻醉前访视病准备充分病签署手术麻醉输血意书等术中：执行手术分级制术者资质准入制度确保手术质量意外处理措施果断合理术中改变术式等时告知病家属等术：手术记录完整术前诊断病理诊断相符发症预防措施科学合理术观察时严密早期发现发症妥善处理切口感染二次手术率控制标准等
3完善麻醉工作程序规范麻醉医师术前查房时制定麻醉方案术前麻醉准备充分制定麻醉意外处理预案做麻醉意外处理时正确麻醉复苏实施全程观察
4缩短候手术日抓第台手术时开始接台手术间隔时间理提高手术效率
5严格执行手术室出入制度程序加强重症监护室（ICU）回病房流程制度落实
门诊工作质量理持续改进
1完善督导门诊项规章制度职责健全落实落实门诊首诊负责制门诊疑难病会诊制提高门诊确诊率完善门诊传染病报告制度切实执行层层落实做疫情漏报率零完善门诊诊路标指示牌做醒目易懂准确规范
2完善门诊项咨询服务（诊咨询导诊咨询预约咨询健康咨询等）完善公示医疗服务收费价目表挂号收费标准化验结果领取须知诊流程诊注意事项
3完善公示日门诊医师览表知名专家门诊览表专科诊室前增设周医师排班表专科诊流程图指导病明明白白医
4确保副高医生诊门诊率正（副）医师占门诊医师率≥60正（副）医师门诊量占总门诊量≥70提高门诊确诊力保证门诊诊疗质量
5加强门诊导诊员分诊员素质培训理做仪表端庄语规范导诊专业服务热情完善门诊接工作门诊病家属投诉意见作件件落实
6完善门诊突发意外紧急事件处理预案门诊医务员进行预案培训演练做知晓会做
7门诊挂号划价收费取药等服务窗口病家属等候时间≤10分钟
8门诊检验心电图超声影放射影等常规检验检查项目检查开始出具结果时间≤30分钟
急诊医疗质量理持续改进
1加强急诊科力建设做专业设置员配备合理抢救设备设施齐全完
2急诊科医务员相固定值班医师胜急诊抢救工作进入急诊科线值班医务工作者必须具备两证床工作验三年急诊科工作三月单元坚持岗前培训制度加强急诊科三级查房制度落实加强急危重病知情告知制度落实
3完善急诊入院手术绿色通道急诊医疗服务做时安全便捷效急诊会诊10分钟位急诊留观时间均超48时
4切实加强急诊项制度落实特首诊负责制急诊交接班巡视制度落实科室拒绝推诿病跨科病首诊科室负责协商解决实行定期定期检查制度
5急诊抢救工作必须时急诊抢救室监护病房天必须保证三级医师查房新急危重病必须时邀请级医师查房指导诊治确保医疗急危重症病抢救成功率≥80
6加强急诊病历书写规范首次病志首诊医师完成首次病志中必须记录生命体征重阳性体征急危重病病情变化必须时记录急诊科月组织死亡病例讨
7急诊检验放射B超药房24时开放规定时限完成确保急诊病床需
8急诊抢救设备天必须专检查发现问题时处理完善设备运行档案确保急诊抢救设备齐全完满足急救工作需急诊医务员定期参加急诊设备培训进行考核确保急诊医务员够熟练掌握正确
重症监护病房医疗质量理持续改进
1加强重症监护病房力建设做专业设置员配备合理抢救监护设备设施齐全完确保床工作需
2完善重症监护病房医师护士准入制度（重症监护医师均通高级心肺复苏训练考核二年住院医师资格护士均重症监护专业培训担床护理工作二年）ICU总住院应具治医师资格
3严格广东省医院感染理质量控制评价标准加强重症监护病房项规章制度落实特总住院24时值班制床旁交接班制三级查房制岗位责制病历书写规范定期举行疑难病案讨死亡病案讨专题讲座建立外学术交流档案健全病情危重度评估系统严格执行病入出重症监护病房标准
4严格病室空气物品等消毒重症监护设备天必须专检查发现问题时处理完善设备运行档案确保重症监护设备齐全完满足工作需重症监护医务员定期参加重症监护设备培训进行考核确保重症监护医务员够熟练掌握正确
传染病理持续改进
1进步严格执行传染病防治法律法规规章操作规范落实组织机构规章制度效防止传染病医源性感染医院感染
2承担传染病疫情报告专门部门员进步加强学传染病关知识法规规定做传染病疫情报告
3针感染性疾病科布局欠合理情况考虑重新设置潭洲分院关规定建设
4定期工作员进行传染病防治知识技考核举办学班讲座加强全体员工传染病防治知识切实做传染病理关工作
床检验医疗质量理持续改进
1认真学病原微生物实验室生物安全理条例微生物生物医学生物安全通准等关规定贯彻落实检验员均须具备执业许证加强检验员继续教育业务学
2完善床检验项目准入制度相关安全制度完善实验室废弃物尖锐器具处理规范效防范触电化学损伤意外事制定应急预案演练落实全面质量理改进制度检验报告时准确规范完善检验报告签发复核制度床检验实验室理统标准统质控保证质量
3积极参加卫生部省床检验中心组织室间质评发现问题须分析处理程序改进措施记录室间质评合格证明文件完善实施规范化室质控目标分析记录制订实验项目床应指南手册月召开科质量理持续改进工作会议季度召开次床科室联席工作会议提出问题记录备案相应整改措施
4床检验项目必须满足床线需提供24时急诊检验服务常规检验项目规定时间出结果基做日检查日出结果
5遵守检验项目检测仪器操作规程定期校准检测系统时淘汰检定合格设备试剂完善仪器保养维修前性评价档案检验员必须实验室质量理体系关文件熟练掌握检验方法仪器操作
6发现检验结果床观察相符疑问结果反复检测床科室联席工作会议提出问题记录备案
病理质量理持续改进
1加强科室员工项规章制度法律法规业务知识学建立员工教育培训档案员工持岗证
2 建立病理解剖手术标病理检查评价体系完善病理诊断制度病理诊断结果标保存理制度病理报告签发复核制度（病理报告时间 ≥7天）病理标核制度等病理科定期病理质量进行查纠月召开质量理持续改进工作会议季度召开次床科室联席工作会议存问题时整改备案
3病理服务项目满足床需定期公布病理诊断服务项目病理报告时准确规范审核
4熟练掌握病理仪器设备操作规程定期保养定期校准定期检查完善设备运行档案时淘汰检定合格设备试剂废弃标物品处理必须符合相关法律法规医院规章制度
医学影质量理持续改进
1加强科室员工项规章制度法律法规业务知识学建立员工教育培训档案医务员必须持证岗
2完善项操作规程质量控制标准完善病防护措施应急措施执行技术操作规范开展床访坚持集体读片会制度月召开质量理持续改进工作会议季度召开次床科室联席工作会议存问题时整改备案
3影专业必须急诊提供24时服务满足床急诊需求做诊断报告时准确规范审核制度项常规影检查检查开始出具结果时间≤30分钟 CT等检查必须做日检查日出结果
4放射介入诊疗医师护士须执业医师注册护士资格完善放射介入诊疗技术操作规范完善放射介入治疗病防护措施应急措施完善次性导等医疗品制度规范落实病家属知情告知
5设备保养检修制度记录定期检查专业设备设施运行情况加强放射安全防护环境保护防护达标准
药事质量理持续改进
1认真组织学药品理法医疗机构药事理暂行规定抗菌药物床应指导原处方理办法（试行）等关法律法规贯彻落实健全药品质量保障药品供应理体系病提供安全时性化床药学服务
2制订项规章制度禁止非药学专业技术员事药学技术工作药品供应保证质量满足床需目进步完善突发事件药品供应药事理机制完善药品监控体系制订药品应急措施（换药召回等）
3坚持抗菌药物分级开展抗菌药物床应监测协助床做细菌耐药监测实施抗菌药物床应指导原实施细做医师相关员手册加强抗菌药物床应理培训（12次年）
4逐步建立药品量动态监测超常预警制度控制药品收入占医院总收入例月药品销售金额药品销售金额增长率进行统计排名排名前5名药品采取重点监测限制等措施
5药剂科建立病中心药事理工作模式病服务热情细致认真交药品法量注意事项病提供合理药咨询服务开展合理药核心床药学工作制定落实药事质量理规范考核办法持续改进
6药学专业技术员负责合理药监督指导评价开展药物安全性监测特药失误滥药物监测充分发挥监床合理药药品良反应监测职指导协助医师开展药物良反应监测
7加强药品购进控制理压缩库存减少积压增加药品流通降低药品成
8加强特殊药品理包括毒性药品麻醉药品精神药品放射药品购置安全保
9药剂科须医院药事理委员会定期定期报告药事理工作提出意见整改措施月召开科质量理持续改进工作会议季度召开次床科室联席工作会议研究药事理整改措施
输血质量理持续改进
1认真学献血法床血理办法床输血技术规范等法律法规贯彻落实加强员工继续教育业务学
2建立完善质量监测考核信息反馈制度特输血前检验核制度建立完善输血前检测档案健全输血理组织工作制度健全质量考核指标完善血液入库核交叉配血发血出库等技术操作规程落实床血申请登记制度履行血报批手续完善输血反应输血感染疾病登记报告调查处理制度完善输血感染监测理制度制订急诊血输血规章制度严格执行输血知情意完善常规检查特殊服务记录完善抗HIV梅毒血清学实验初筛确认记录完善身输血成分输血记录完善开展床输血治疗项记录
3熟练掌握输血适应症成分输血例≥８５％全血成分输血适应证合格率≥９０％保证床提供24时供血服务 4掌握输血适应证做科学合理血保证血液安全杜绝非法采供血液
5健全设备保养检修制度定期检查血库专冰箱建立消毒细菌培养记录输血前检测室间质评室质评实验室质量理体系关规范技术操作规范检验报告
医院感染质量理持续改进
1进步加强落实医院感染理组织级员责
2根国家关法规规章规范落实医院感染理项规章制度工作规程
3进步理医院感染重点部门(包括：感染性疾病科口腔科手术室重症监护室新生病房产房镜室检验科供应室等)布局设施工作流程符合医院感染预防控制求
4落实三基三严培训制度医务员实施正确菌技术操作消毒隔离工作制度洗手卫生规范规定重复医疗器械进行严格消毒者灭菌
5加强学抗菌药物床原提高医疗质量定期抽查床抗菌药物合理情况耐药菌株监测控制情况滥抗生素科室关规定作出处罚
6切实做医院感染检测报告制度关法规规章规范时报漏报科室进行通报批评作出相应处罚
病案质量医疗理持续改进
1 认真贯彻落实病历书写基规范（试行）医疗机构病历理规定医疗事处理条例等关规定健全落实病案理项规章制度完善病历（住院急诊）院流动安全程序病历阅制度确保病历资料安全时完善医疗护理医技等种医疗文书书写制度医务工作者熟练掌握专业医疗文书书写规范
2病案理员配置服务设施工作需求相称ICD10进行疾病手术分类理完善快捷查询系统定期出版医疗统计病历质量分析报表满足医疗教学科研需月召开病案质量理持续改进工作会议季度召开次医院病案理委员会工作会议提出问题相应整改措施
3 相关科室定期检查医疗文书质量床科室专担医疗文书书写质量督查员医疗文书做书写时准确完整规范完善病历全程质量监控评价反馈制度病案理制度完善病历终末质量监制度坚决杜绝合格病历
4病案信息统计科医疗教学科研提供相关服务相关规定病代理卫生行政部门医学会保险机构公安司法等部门提供病历资料复印服务规定保护病隐私
5加强类病历（住院病历门诊病历急诊留观病历等）保流通理特加强死亡疑难危重单病种病历特定病历理
护理质量理持续改进
加强护理理涵建设级护理理员工作重点定位护理质量理注意提升性护理服务品质保障护理工作连续性规范性安全性医疗直接支持作促进护理专业质量持续改进造具岗医院特色护理品牌
1加强全体护士法律法规学认真贯彻落实查制度消毒隔离制度手术室理制度等关规定健全护理理组织体系实行目标理责制层级负责职责明确建立相应监督协调机制健全护理质量理委员会定期召开护理质量理持续改进讨会提出问题时整改备案
2进步健全护理工作制度护士岗位职责护理常规（专科疾病护理常规工作环节常规流程）护理技术操作规程工作规划工作质量标准（包括基础护理质量标准专科护理质量标准）考核标准完善核心制度查制度差错报告处理制度分级护理制度抢救制度交接班制度消毒隔离制度理规范项质量标准采取护理质量讲评护士会发放手册等方式全体护士知晓护理服务理念定期考核落实情况健全护理投诉理制度保障患者投诉反馈途径流畅处理时整改措施切实行
3完善合理配置护理单元力资源方案紧急状态护理力资源调配预案确保等级护理质量求患者安全需病房护士床位少达041重症监护室护士床位达2531医院护士总数少达卫生技术员50％
4进步完善护士职培训方案健全护理资质认定严格护士执业准入（包含合制护士）尚未取护士注册证试期护士（毕业第年）单独事护理技术工作加强护士床工作力考核建立档案
5规范护理文书书写完善护理病历考核制度建全质量追溯机制护理质量理委员会护理质量进行定期检查基础加机检查力度护理部季进行次病室架病历抽查发现问题时整改
6护理部护理单元针护理工作潜安全素制定风险理预案：输液输血良反映应急预案停水停电预案住院患者发生坠床时风险预案等
7护理工作体现性化服务病护理需求医嘱基础提供护理服务前必须明确告知病体现病知情意隐私保护落实基础护理等级护理强化危重病护理措施位求床基础护理合格率危重病护理合格率均≥90健全围手术期护理病术前访视术支持服务制度种医技检查护理位住院病药治疗提供规范化服务床病传授基护理常识实施健康干预提供适宜药指导营养指导康复训练指导密切观察病病情变化加强护理发症预防处理加强专项防范措施
8完善监护室专科理探视告知制度规范生活护理道护理保证监护仪呼吸机效正常运转确保抢救物品完率达100护理部急诊科重症监护病房手术室进行重点理定期检查发现问题时整改
9进步加强手术室中心供应室理工作流程合理区域分区规范符合预防控制医院感染求完善相关工作制度程序操作常规工作记录制定意外事件（停电停水停气等情况）应急预案完善床良沟通机制征求意见制度制定意见反馈表定期测评护理部定期召开手术室中心供应室专科质量专项问题工作会议提出问题相应整改措施备案
医疗质量医疗安全责制责追究制度
1实行严格院长职科室科室负责层级负责制医务员岗位责制医务员科室负责科室负责院长层层签订安全理责状
2定期开展岗位职责强化教育组织医务员认真学相关法律法规医疗技术标准技术操作规程定期开展三基考核提高医学理水实际操作力
3结合科室岗位求关职责制度标准操作规程重容纳入竞聘岗考核容考核合格员岗培训重新岗
4建立保障医疗质量医疗安全理机制切实加强医院医务科护理部质控科院感办等理职科室建设明确职责权力责
5认真落实首诊负责制三级查房术前讨床边交接班三查七等制度加强急重病观察治疗防止发症发生严守操作规程杜绝违章操作年严重差错事发生率控制0
6加强消毒隔离严格菌操作 院感染菌切口感染率控制05
7严格劳动纪律坚守工作岗位矿工脱岗私换班等造成差错事律负责
8严格医疗程序时准备书写病历未时书写病历记录真实引发医疗纠纷切果医生承担
9严格手术分级分类批准权限规定进行手术越级手术引发纠纷医疗事科室负责
10加强进修实生理指定专带教做放手放眼进修实生发生差错事带教教老师负责
11积极开展整体医疗加强健康教育解患者心理密切观察病情变化杜绝坠床窒息杀等情况发生堵死起差错事者奖民币200元
三基三严培训制度
1进步开展基础知识基理基技三基三严培训特强调床基技训练落实位医护工作者医务科组织三基三严培训
2科室（病房）结合科室实际情况位年轻医务工作者（４５岁）进行三基三严床技训练组织全体医务员月次业务学
3相关科室定期督导检查床科室（包括医技病房）三基三严训练落实情况
4医院结合突发公事件处理制定突发公事件处理预案开展三基三严训练中心实演
5相关科室督促落实全体进修医师进修护士研究生三基三严训练
6医务科护理部定期举办医疗新理新知识新技术讲座
非手术科室医疗质量理持续改进
1床科室医疗质量理组完善落实项医疗规章制度医疗诊疗规程级岗位职责做项医疗行制度规程级岗位职责落实提高医疗水保证病施治合理检查合理药合理收费抓医务员三基三严培训
2新医疗质量理考核评价体系提升全体医务员医疗质量理改进意识提升床科室改进质量理力促进全程医疗质量理环节医疗质量理结合实施
3学卫生部抗菌药物床应指导原医院抗菌药物床应指导原促进床科室合理药提升床药水完善执业医师处方制度理流程完善药监测药物敏良反应报告制度规范药物合理性安全性完善（发）药差错登记报告处理制度
4完善医疗文书书写规范加强架病历终末病历日常检查基础重点加强死亡病历疑难危重病历质量检查剖析讲评促进病历质量提高
5抓住院医师规范化培训理建立住院医师培训档案注重住院医师素质培养床实际工作力培训
6加强总住院医师理坚持严进严出原条件成熟者岗坚决执行总住院医师24时负责留守病房制度建立总住院医师考核档案定期总住院医师履行职责情况业务水进行考评
7明确治医师工作职责发挥医疗工作中指导汇报核心骨干作建立治医师考核档案定期治医师履行职责情况业务水进行考评
8严格执行三级医师查房制度努力提高查房水严禁擅取消医师查房充分发挥三级查房督导团作项工作常规化制度化定期巡回督导检查
9加强床线值班工作切实落实治医师45岁副医师45岁护士晚夜班急诊班节假日班值班工作
10确保住院病医护诊疗计划时完成适宜检查计划治疗计划病志中加分析判断完善病家属知情告知制度特殊检查治疗病家属认完善病出院康复访制度
11 病象进行性化营养理饮食指导
12重点考核卫生行政部门规定单病种科前５位住院病种
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