压疮风险评估报告制度
1制定全院统压疮风险评估单患者入院病情变化时时评估压疮危险素
2风险素评估≤14分者悬挂防压疮警示牌填写压疮风险评估单 周评估1~2次时建立翻身卡加强基础护理落实项措施
3院外带入压疮填写压疮风险评估单班观察记录时建立翻身卡加强基础护理落实项措施避免带入压疮加重发生新压疮
4护士长督促指导护士认真落实护理措施时客观记录
5符合报条件患者进行压疮报登记报条件：（1）院外带入压疮（2）风险素评估≤14分者（3）院新发压疮
6报程序：病区护士符合报条件患者填写压疮报表班报送科护士长极高危易发压疮高度水肿极度消瘦强迫体位医嘱制动病情允许翻身者（手术病情变化呼吸心跳骤停等）需2时报科护士长时医疗记录护理记录中相应说明科护士长接报时病区核实检查提出指导意见反馈记录检查结果必时组织片护理会诊申请院会诊极高危易发压疮患者护士长科护士长分时报护理部
7院发生压疮时汇报科护士长护理部护理部组织相关员提出鉴定意见非预期性压疮科室填写良事件报表报护理部非预期性压疮适扣科室护理质量分予定奖金处罚
8发生院压疮隐瞒报加倍处罚
压疮诊疗护理规范
定义：
压疮指局部组织长时间受压血液循环障碍引起局部持续缺血缺氧营养良致软组织损害溃烂坏死引起压疮基重素压力目前倾压疮改称压力性溃疡压力性伤口
二发部位：
压疮发生受压缺乏脂肪组织保护肌肉包裹肌层较薄骨隆突处卧位密切关系
1仰卧位时：发枕骨粗隆肩胛部肘部骶尾部足处尤发骶尾部
2侧卧位时：发耳廓肩峰肋骨髋骨股骨粗隆膝关节外侧外踝处
3俯卧位时：发面颊耳廓肩峰女性乳房肋缘突出部男性生殖器髂前棘膝部足趾等处
4坐位时：发坐骨结节肩胛骨足等处
三诊断：
1瘀血红润期：淤血红润期称Ⅰ期压疮受压部位出现暂时性血液循环障碍局部皮肤表现红肿热麻木触痛解压力30min皮肤颜色恢复正常
2炎性浸润期：炎性浸润期称Ⅱ期压疮红肿部位继续受压血液循环改善静脉回流受阻局部静脉淤血表现局部红肿外浸润扩变硬皮肤颜色转紫红色压退色表皮常水泡形成具疼痛感
3溃疡期：溃疡期称Ⅲ期压疮根组织坏死程度分浅度溃疡期坏死溃疡期（深度溃疡期）
（1）浅度溃疡期：表皮水泡破溃显露出潮湿红润创面黄色渗出液流出感染表面脓液覆盖致浅层组织坏死溃疡形成疼痛加剧
（2）坏死溃疡期：坏死组织发黑脓性分泌物增臭味感染周围深部组织扩展侵入真皮层肌肉层深达骨骼严重者引起脓毒血症败血症危患者生命
四治疗：
原：局部治疗辅全身治疗
1全身治疗：积极治疗原发病增加营养全身抗感染治疗等
2局部治疗：
（1）瘀血红润期：危险素避免压疮加重采湿热敷局部摩等方法摩力量轻柔防止造成新皮肤损害瘀血时间长难恢复患者应士林油纱布保护创面水胶体敷料作保护创面必须皮肤充分清洁前提容易造成潮湿环境导致新皮肤损害
（2）炎性浸润期：保护皮肤预防感染防止感染期治疗关键
A减少摩擦防止水泡破裂促进水泡行吸收水泡菌注射器抽出泡液体消毒局部皮肤菌敷料包扎
B创面感染时单纯应士林油纱布覆盖伤口伤口没潮湿渗出时应水胶体敷料须加强观察创面渗出感染旦渗出感染应立停防止渗出引起创面加深感染扩散
C创面感染时应混合磺胺嘧啶银软膏士林油纱布覆盖创面应磺胺嘧啶银时创面会蛋白样渗出（似脓性渗出没气味）药物创面作结果正常反应
（3）浅度溃疡期：清洁创面促进愈合
A生理盐水棉球清洁创面士林纱布金霉素软膏百邦软膏等促进创面愈合预防感染
B感染情况伤口没潮湿渗出时应水胶体敷料须加强观察创面渗出感染情况旦渗出感染应立停防止渗出引起创面加深感染扩散
C创面感染时生理盐水棉球清洁应局部抗菌药物进行治疗磺胺嘧啶银霜外
（4）坏死溃疡期：坏死组织促进肉芽组织生长生理盐水碘伏清洗创面磺胺嘧啶银霜等治疗溃疡较深引流畅者应3氧化氢溶液洗进行换药处理感染创面应采集分泌物作细菌培养药物敏感试验根结果选药物中药制剂应压疮治疗面积深达骨骼压疮应配合医生清坏死组织植皮修补缺损组织缩短压疮病程减轻患者痛苦
五护理：
1避免局部长期受压：增加翻身次数疾病采取迫体位应半时2时改变体位次缩短皮肤受压时间必时气垫床
2避免局部皮肤刺激：保持皮肤清洁干燥床单元整皱折便失禁者呕吐出汗者应时擦洗干净更换衣服床单尿片者必须保持尿片清洁干燥时更换翻身便器时动作轻柔避免擦伤皮肤
3促进局部血液循环定期患者进行温水擦浴协助患者动运动
4改善机体营养状况：予衡饮食增加蛋白质维生素微量元素摄入进食者予鼻饲支持疗法
5遵医嘱药：实施抗感染治疗预防败血症
6健康教育：做心理护理鼓励患者动运动
7评估报：首次接诊护士全面评估患者时填写压疮报表班报送科护士长
病房医疗护理文书理求
1医疗护理文书护士长负责理护士长班时护士长安排员值班护士履行职责级护理员均理求执行
2病住院期间医疗护理文书求定点存放病历中种表格均序排列涂改粘刮撕毁丢失必须原处
3病病家属行携带病历外出（出科室院外）病需手术特殊检查时需工作员携带病历时放回原处
4需复印病历者医院关规定进行复印
5病出院死亡病历规定序排列整齐护士长检查护理文书书写质量评分检查病历排列序等病案室工作员交接签字
压疮风险评估报告制度
1压疮风险评估：积极评估病情况预防压疮关键步病发生压疮危险素作定性定量综合分析预测压疮风险入院定期时进行评估急性病患者应入院时进行评估4 8 h评估1次患者病情发生变化时时评估长期护理患者应入院时进行评估第1月周评估1次月评估1次患者病情发生变化时时评估
2压疮风险报告制度程序：旦发现压疮危险病病进行压疮风险评估病区护长科护士长护理部报告做交接班填写压疮报告单报护理部
（二）认真实施效压疮防范制度措施
1健全培训计划：压疮评估表理解应压疮预防措施
2制定明确压疮预防指引：针程度压疮风险制定相应预防指引包括体位转换减少摩擦力剪切力压力减缓具皮肤护理营养支持健康宣教等高危病实行重点预防
3压疮预防措施落实：皮肤高危素压疮报患者病区科组织护理查房必时请造口治疗师伤口组成员床边指导制定体化预防措施认真落实执行预防措施压疮预防效果踪
（三）压疮诊疗护理规范实施措施
1压疮监控理制度建立：建立伤口组发挥专科护士作完善压疮报会诊处理制度定期开展压疮发生率患病率调查压疮预防治疗效果踪
2压疮会诊制度建立落实
①造口治疗师伤口组疑难病例会诊：压疮报患者必时造口治疗师伤口组成员床边指导制定体化预防治疗措施时疑难病例组织伤口组成员讨提出建设性意见
②避免压疮（称难免压疮）定性会诊：皮肤高危患者发生院压疮时伤口组组织2会诊压疮发生进行定性讨终确定难免压疮避免压疮
3掌握压疮处理原：应伤口湿性愈合理念处理伤口根伤口清况合理选敷料正确选择伤口清创方法确保安全伤口细菌培养取样方法正确掌握转介医疗处理指征
4准确填写压疮评估护理记录单：压疮记录容必须评估相符突出专科特点压疮分期部位潜行窦道基底情况渗出液情况周围皮肤情况等
5正确分析影响压疮愈合素：全面评估影响压疮愈合素综合分析确定素针素制定解决方法
— END —
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压疮风险评估报告制度
1制定全院统压疮风险评估单患者入院病情变化时时评估压疮危险素
2风险素评估≤14分者悬挂防压疮警示牌填写压疮风险评估单 周评估1~2次时建立翻身卡加强基础护理落实项措施
3院外带入压疮填写压疮风险评估单班观察记录时建立翻身卡加强基础护理落实项措施避免带入压疮加重发生新压疮
4护士长督促指导护士认真落实护理措施时客观记录
5符合报条件患者进行压疮报登记报条件：（1）院外带入压疮（2）风险素评估≤14分者（3）院新发压疮
6报程序：病区护士符合报条件患者填写压疮报表班报送科护士长极高危易发压疮高度水肿极度消瘦强迫体位医嘱制动病情允许翻身者（手术病情变化呼吸心跳骤停等）需2时报科护士长时医疗记录护理记录中相应说明科护士长接报时病区核实检查提出指导意见反馈记录检查结果必时组织片护理会诊申请院会诊极高危易发压疮患者护士长科护士长分时报护理部
7院发生压疮时汇报科护士长护理部护理部组织相关员提出鉴定意见非预期性压疮科室填写良事件报表报护理部非预期性压疮适扣科室护理质量分予定奖金处罚
8发生院压疮隐瞒报加倍处罚
压疮诊疗护理规范
定义：
压疮指局部组织长时间受压血液循环障碍引起局部持续缺血缺氧营养良致软组织损害溃烂坏死引起压疮基重素压力目前倾压疮改称压力性溃疡压力性伤口
二发部位：
压疮发生受压缺乏脂肪组织保护肌肉包裹肌层较薄骨隆突处卧位密切关系
1仰卧位时：发枕骨粗隆肩胛部肘部骶尾部足处尤发骶尾部
2侧卧位时：发耳廓肩峰肋骨髋骨股骨粗隆膝关节外侧外踝处
3俯卧位时：发面颊耳廓肩峰女性乳房肋缘突出部男性生殖器髂前棘膝部足趾等处
4坐位时：发坐骨结节肩胛骨足等处
三诊断：
1瘀血红润期：淤血红润期称Ⅰ期压疮受压部位出现暂时性血液循环障碍局部皮肤表现红肿热麻木触痛解压力30min皮肤颜色恢复正常
2炎性浸润期：炎性浸润期称Ⅱ期压疮红肿部位继续受压血液循环改善静脉回流受阻局部静脉淤血表现局部红肿外浸润扩变硬皮肤颜色转紫红色压退色表皮常水泡形成具疼痛感
3溃疡期：溃疡期称Ⅲ期压疮根组织坏死程度分浅度溃疡期坏死溃疡期（深度溃疡期）
（1）浅度溃疡期：表皮水泡破溃显露出潮湿红润创面黄色渗出液流出感染表面脓液覆盖致浅层组织坏死溃疡形成疼痛加剧
（2）坏死溃疡期：坏死组织发黑脓性分泌物增臭味感染周围深部组织扩展侵入真皮层肌肉层深达骨骼严重者引起脓毒血症败血症危患者生命
四治疗：
原：局部治疗辅全身治疗
1全身治疗：积极治疗原发病增加营养全身抗感染治疗等
2局部治疗：
（1）瘀血红润期：危险素避免压疮加重采湿热敷局部摩等方法摩力量轻柔防止造成新皮肤损害瘀血时间长难恢复患者应士林油纱布保护创面水胶体敷料作保护创面必须皮肤充分清洁前提容易造成潮湿环境导致新皮肤损害
（2）炎性浸润期：保护皮肤预防感染防止感染期治疗关键
A减少摩擦防止水泡破裂促进水泡行吸收水泡菌注射器抽出泡液体消毒局部皮肤菌敷料包扎
B创面感染时单纯应士林油纱布覆盖伤口伤口没潮湿渗出时应水胶体敷料须加强观察创面渗出感染旦渗出感染应立停防止渗出引起创面加深感染扩散
C创面感染时应混合磺胺嘧啶银软膏士林油纱布覆盖创面应磺胺嘧啶银时创面会蛋白样渗出（似脓性渗出没气味）药物创面作结果正常反应
（3）浅度溃疡期：清洁创面促进愈合
A生理盐水棉球清洁创面士林纱布金霉素软膏百邦软膏等促进创面愈合预防感染
B感染情况伤口没潮湿渗出时应水胶体敷料须加强观察创面渗出感染情况旦渗出感染应立停防止渗出引起创面加深感染扩散
C创面感染时生理盐水棉球清洁应局部抗菌药物进行治疗磺胺嘧啶银霜外
（4）坏死溃疡期：坏死组织促进肉芽组织生长生理盐水碘伏清洗创面磺胺嘧啶银霜等治疗溃疡较深引流畅者应3氧化氢溶液洗进行换药处理感染创面应采集分泌物作细菌培养药物敏感试验根结果选药物中药制剂应压疮治疗面积深达骨骼压疮应配合医生清坏死组织植皮修补缺损组织缩短压疮病程减轻患者痛苦
五护理：
1避免局部长期受压：增加翻身次数疾病采取迫体位应半时2时改变体位次缩短皮肤受压时间必时气垫床
2避免局部皮肤刺激：保持皮肤清洁干燥床单元整皱折便失禁者呕吐出汗者应时擦洗干净更换衣服床单尿片者必须保持尿片清洁干燥时更换翻身便器时动作轻柔避免擦伤皮肤
3促进局部血液循环定期患者进行温水擦浴协助患者动运动
4改善机体营养状况：予衡饮食增加蛋白质维生素微量元素摄入进食者予鼻饲支持疗法
5遵医嘱药：实施抗感染治疗预防败血症
6健康教育：做心理护理鼓励患者动运动
7评估报：首次接诊护士全面评估患者时填写压疮报表班报送科护士长
病房医疗护理文书理求
1医疗护理文书护士长负责理护士长班时护士长安排员值班护士履行职责级护理员均理求执行
2病住院期间医疗护理文书求定点存放病历中种表格均序排列涂改粘刮撕毁丢失必须原处
3病病家属行携带病历外出（出科室院外）病需手术特殊检查时需工作员携带病历时放回原处
4需复印病历者医院关规定进行复印
5病出院死亡病历规定序排列整齐护士长检查护理文书书写质量评分检查病历排列序等病案室工作员交接签字
压疮风险评估报告制度
1压疮风险评估：积极评估病情况预防压疮关键步病发生压疮危险素作定性定量综合分析预测压疮风险入院定期时进行评估急性病患者应入院时进行评估4 8 h评估1次患者病情发生变化时时评估长期护理患者应入院时进行评估第1月周评估1次月评估1次患者病情发生变化时时评估
2压疮风险报告制度程序：旦发现压疮危险病病进行压疮风险评估病区护长科护士长护理部报告做交接班填写压疮报告单报护理部
（二）认真实施效压疮防范制度措施
1健全培训计划：压疮评估表理解应压疮预防措施
2制定明确压疮预防指引：针程度压疮风险制定相应预防指引包括体位转换减少摩擦力剪切力压力减缓具皮肤护理营养支持健康宣教等高危病实行重点预防
3压疮预防措施落实：皮肤高危素压疮报患者病区科组织护理查房必时请造口治疗师伤口组成员床边指导制定体化预防措施认真落实执行预防措施压疮预防效果踪
（三）压疮诊疗护理规范实施措施
1压疮监控理制度建立：建立伤口组发挥专科护士作完善压疮报会诊处理制度定期开展压疮发生率患病率调查压疮预防治疗效果踪
2压疮会诊制度建立落实
①造口治疗师伤口组疑难病例会诊：压疮报患者必时造口治疗师伤口组成员床边指导制定体化预防治疗措施时疑难病例组织伤口组成员讨提出建设性意见
②避免压疮（称难免压疮）定性会诊：皮肤高危患者发生院压疮时伤口组组织2会诊压疮发生进行定性讨终确定难免压疮避免压疮
3掌握压疮处理原：应伤口湿性愈合理念处理伤口根伤口清况合理选敷料正确选择伤口清创方法确保安全伤口细菌培养取样方法正确掌握转介医疗处理指征
4准确填写压疮评估护理记录单：压疮记录容必须评估相符突出专科特点压疮分期部位潜行窦道基底情况渗出液情况周围皮肤情况等
5正确分析影响压疮愈合素：全面评估影响压疮愈合素综合分析确定素针素制定解决方法
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