中国病医疗保障法律问题分析
容摘目前政府运行政力量导推行病保险方式缺失统法律定位法律规范导致政策决策实施意性现象较普遍病保险制度进步开展制造巨障碍文国病医疗保障实施背景现状出发城乡居民病保险政策目标报销方式筹资机制等方面进行分析指出目前病保险存较制度差异造成公低效率问题法律定位明确等问题提出针性法律策
关键词：病保险 医疗保障 法律性质 运行机制
Abstract In local governments use of administrative power dominated currently carrying out a serious illness insurance mode lack of unified legal position and legal norms policy decisions and implementation of random phenomenon is relatively common for the further development of a serious illness insurance system created tremendous obstacles this paper the background and current situation of the implementation of a serious illness medical security in China in urban and rural residents a serious illness insurance policy goals the reimbursement way financing mechanism and so on are analyzed and points out the serious illness insurance more institutional differences leading to unfair and inefficient problem and on the legal problems such as unclear orientation and put forward the corresponding legal countermeasure
Key words Insurance for catastrophic illness Medical insurance Legal orientation Operational mechanism
目 录
容摘 1
Abstract 1
目 录 2
中国病医疗保障法律问题分析 3
导言 3
二 中国病医疗保障背景考察 3
（）宏观背景分析 3
1医疗保障需求呈现出快速增长态势 4
2老龄化社会医疗保障制度提出新挑战 5
3国民保健意识逐步提高 5
（二） 市场分析 5
1医疗市场 6
2商业健康保险市场 6
三中国病医疗保障现状分析 7
（）病保险运作形式介绍 7
（二）区病保险实施状况 8
（三）病保险现存问题 9
1病保险法律性质明确体系碎片化 9
2报销中公效率问题 11
四完善中国病医疗保障法律策 12
（） 明确病保险法律定位 12
（二）运行规设计 12
五结语 14
参考文献 15
中国病医疗保障法律问题分析
导言
医疗保障制度建立早追溯十九世纪八十年代德国德皇威廉世支持时执政首相俾斯麦先颁布三项法律 疾病保险法工伤保险法老年保险法
法律颁布医疗保障制度德国初步建立时尖锐社会矛盾缓解医疗保障制度逐渐显现优势世界国陆续效仿建立模式医疗保障制度然世纪日国模式医疗保障制度尚未完善医疗保障旧解决难题国断项制度进行改革改革核心解决兼顾性公性效率性问题 喻华锋：国医疗保障制度引入市场机制改革研究中国社会科学院研究生院2017年博士学位文
目前国医疗制度基框架基建成总体取相令满意成果城乡居民负担起重特疾病费致贫返贫减轻低收入群体医济负担等问题旧严峻国势出台城乡居民病保险政策然病保险现行实施方式政府运行政力量导推行目前没统法律定位法律规范法律定位明确存方立法碎片化现象政策决策实施意性现象较普遍保障改制度体系公效率成问题改善体系公性济效率完善日益追求美生活需求国限资源立足减轻消费者医疗负担保障病医保制度持续运行值进步研究病保险制度
二 中国病医疗保障背景考察
（）宏观背景分析
1医疗保障需求呈现出快速增长态势
国社会医疗保障制度建立世纪五十年代谈起1951年劳动保险条例颁布标志着劳保医疗制度确立时构建国医疗制度基框架久国确立公费医疗制度两项制度象均职工制度突出特点缴费医疗费全额报销属免费医疗福利型制度 韩凤：中国医疗保险制度历史革中国医疗保险期刊2014年6月第2224页
种模式实行40年国结束免费医疗时代取代城镇职工基医疗保险变化缴费变单位缴纳保费分担资金筹集医疗费分担机制着新型农村合作医疗制度（简称新农合）建立医疗保障制度象扩农民新农合实行政府补助家庭缴费相结合筹资方式筹资方式变化新农合性质区传统意义合作医疗变成项真正基医疗保险制度2007年国开展城镇居民基医疗保险（简称基医疗保险）试点工作新型基医疗保险制度基健全
国医疗保障制度建立总体取相令满意成果社会医疗保障水幅度提高国实现公费医疗新型医疗保险转变基医疗保险制度基健全95国民参医疗保险然医疗保险覆盖率观国具体国情医保作社会保障制度高报销额度较限约摸3万10万间面需支付高额医疗费疾病基医疗保险方面解决力微弱全球著名医学杂志柳叶刀2012年文章中指出2011年中国发生灾难性医疗支出 家庭灾难性医疗支出：根世界卫生组织规定指家庭医疗费支出等超家庭支付力(非生存支出)40
家庭例129农村家庭发生例14 封进：突破病医保困境社会观察期刊2015年2月第34页
确切反映出然新型基医疗保险制度已基建立种制度提供保障程度远未达国家庭需求表明社会保险然提供基础医疗保障赔付容金额限制社会保险覆盖面窄该制度高支付限额住承受重疾病医疗费面更迫切疾病治疗部分群医济负担旧较社会重疾病风险理风险规避机制尚需完善城乡居民负担起重特疾病费致贫返贫现象旧严峻低收入群体医济负担问题
2 老龄化社会医疗保障制度提出新挑战
统计国2000年已进入老龄化社会国老龄化进程处加速发展中处发展中中国口老龄化社会医疗保障压力增社会医疗制度建设提出新求根资料表明老年医疗卫生服务消费群体老年口逐步增加社会患病率增加导致社会医疗卫生费断提高带医疗保障缴费口数量相减少 医疗保障收益口数量增加国2000年国老年口医疗费占 GDP 重0482010 年达 111 余晖：医疗改革困境出路健康界期刊2012年9月第33页
趋势发展社会医疗保障资金支出需求压力增
外国城乡发展衡城市基础设施更健全医疗制度较农村更完善样等医疗结构断加速老龄化进程中突显更均衡基建成医疗保障制度框架老龄化社会现实催促着医疗制度完善城乡医疗资源差距需均衡两者间发展建立科学合理统协调现代医疗制度缓解医疗制度口老龄化际问题
3国民保健意识逐步提高
着国济快速增长国民生活水逐渐提高开始积极关注生活质量身健康觉动想提升生活质量关注健身养生动采取健康生活方式提升身健康降低生病概率保健意识逐步提高时国家建设投入宣传基医疗覆盖率观加入医疗保险高效便利治疗社会医疗保障期较期医程中济压力承受范围社会医疗保障水提出更高求
（二） 市场分析
1医疗市场
国医疗保障体系提供方公立医疗机构整医疗体系中发挥体作公立医疗机构设计目满足群众医公性性非营利性特点涉公益先前轮医疗体制改革政府理投入足公立医院制度设计初目弱化加国实行药品集中招标采购制度药品供应商获中标力推销刺激身药品量药品医疗领域流通规范操性强 喻华锋：国医疗保障制度引入市场机制改革研究中国社会科学院研究生院2017年博士学位文
然政府理部门次击次改革医疗灰色带旧存公立医疗机构作医疗保障体系提供者尚存需气力解决结构性问题
2商业健康保险市场
年着国民保健意识提升国商业健康保险市场呈现出积极增长态势逐渐成健康保险体系中重环根调查显示2016年营健康保险业务身保险公司77家营健康险机构呈逐年增趋势 宋占军胡祁：国商业健康保险发展现状展中国医疗保险期刊2017年4月第62页
外国健康险业务规模扩展迅速健康险业务原保险保费收入增长6771 中国保监会：2016年身保险公司年报2017年1月
时商业保险公司作市场体市场竞争中断提高身理体系提升风险控制力专业化理水根市场需求断更新丰富业务类型商业保险公司发展逐渐成熟商业健康保险商业性需社会公益性营利性中做出权衡市场济商业健康保险发展会遇难避免问题例区域发展衡市场中份额中国寿安寿新华寿等 5 家公司占等总体说商业健康保险市场发展态势良市场尚未发展成熟机遇挑战存
三中国病医疗保障现状分析
（）病保险运作形式介绍
病保险保障象城镇居民医保新农合参保病保险言资金源基医疗保险基金划转意图基医保结余资金解决病致贫反贫问题参保度缴费目前病保险承办方式政府导商业机构承办政府通招投标挑选出承办商业保险机构方政府相关部门商讨确定关基政策求报销范围结算理等办方案具体细节政府商业保险机构协商基医保基金中商业保险机构提取办理费 文炯：病保险辨析中国医疗保险期刊2014年6月第12页
年较普遍做法种做法优势基医保商业保险结合起社会保障体系中引入市场机制政府行政机制市场机制相接方政策推行病保险推行较利引进商业保险机构办提高效率服务质量较明显弊端招标求商业保险机构办理会差异导致该制度全国范围执行情形统
次关病保险报销问题已颁布病保险方案省份中数省份治疗费作界定条件保障疾病种类报销费公性时实际生活中操作性强仅治疗费作界定种报销方式体济水体家庭承受力欠缺考虑外少数省份疾病种类划分参保否获医疗保障患疾病种类相联系事先病类指定患指定病医疗费超出起付点参保获保障 周晋金昊：病医保体系制度差异公效率评价连理工学学报期刊2016年第37卷第7期第85页
种方式优势民众选择疾病治疗时选择更效手段具体体治疗够提供成效果时具体划分疾病种类体现政府弱势群体关怀 孙雨萌：城乡居民病保险发展建议产业科技坛期刊2016年第15卷第1期第9091页
缺点明显划定疾病种类否保障公性两种病保险界定方式优劣正发展中病保险言实践中结合两者优势发展
（二）区病保险实施状况
病保险作社会医疗保险补充医疗保险基医疗保障制度拓展延伸时中国特色社会义制度创新病保险作城乡居民基医疗保障基础二次报销民众生活予进步保障推行运行效果良根2017年社部城乡居民病保险实施课题研究报告报告指出截止2017年病保险覆盖城乡居民105亿省病保险政策规定支付例达50受益员实际报销例提高1015百分点国推进建立贫困口医疗兜底保障机制部分区农村贫困医疗费实际报销例提高8090 吕兴元：国重特疾病保障专家观点综述思考中国医疗保险期刊2017年第7期第1114页
具体真实数面前解病保险保障范围重疾病患者费报销例提高1015百分点社部该份报告充分肯定病保险实施取成
中国卫生济2017年3月发表篇病保险实施效果评估文章文章基2014年中国家庭追踪调查 （CFPS） 农户数构建模型分析病保险推行病支出发生概率济负担变化情况根文章显示减轻济负担方面病保险提供较高例补偿实施效果显著文章模型分析结果病保险实施效果存区差异病医情况区门诊补偿水没明显差异病支出情况区差异明显中部东部区民众济负担减轻效果较西部区较差总体效减轻民众医负担 谢卫卫弓媛媛马潇萌：新型农村合作医疗病保险实施效果评估：基CFPS数分析中国卫生济期刊2017年第3期第4648页
导致区差异缘咎区济水差异病保险目前遵政策安排区发展实际民生状况存差异区起付标准报销例病保险利程度实施效果存文章探究问题病保险否降低病支出发生概率结表明病保险促进农民医行医疗卫生服务利率没降低病支出发生概率说明前重疾病防治工作重点医治费补偿疾病预防保健措施缺乏效关注引导
数确切表明实行病保险取成方面病保险作项2012年试点开始制度实际运行中存缺陷亟完善文着重法律层面分析病保险运作形式存问题
（三）病保险现存问题
1病保险法律性质明确体系碎片化
病保险设计目运保险机制解决缓解城乡居民遭遇重特疾病导致家庭灾难性支出济困难提高社会保障力基医疗保险制度补充延伸存现阶段病保险属社会保障范畴法学视角社会保障旨缩社会贫富差距保障基权利国宪法基原体现国宪法第四十五条第款规定公民年老疾病者丧失劳动力时获社会保障权利国社会保障权利般立法层面体现社会保险作基医疗保障制度框架病保险拥社会保险般性特征根社会保险法立法意图法律条文分析国社会保险般言具权利义务致性普惠性强制性具体体现养老社会保险医疗社会保险等数学者病保险制度设计意图资金源保障范围等方面认病保险项制度具备社会保险权利义务致性普遍性互济性等质属性应定位项社会保险法律制度然某学者提出质疑认病保险资金筹集付方式办方式符合社会保险法相关规定该制度合法性旧商讨 娄宇：病保险制度法律定位存疑改革思考中国医疗保险期刊2015年8月第13页
根法律明文社会保险法基原阐述国社会保险核心义保基时普惠性层次性持续性保基基医疗保险制度层面说重点保障居民基医疗问题解决重疾病产生医疗费着重保障实际样医疗中病某种程度说保基保病现行制度病保险作基医保制度延伸功先前存新农合基医保制度重合政策运行需力物力财力某方面具高度重合性两项制度存合理性值探讨问题固然前文中叙述病保险运行成政策运行成没计算果未想更进步提高病保险保障力必然需更富足运行资金目前病保险需度缴费办费运新农合基医保结余基金需提高保障水结余基金够运行时通提高筹资标准提高保障水然病保险筹资结余资金承担政府进行财政投入情况提高城乡居民保险费解决终成承担者程度城乡居民 文炯：病保险辨析中国医疗保险期刊2014年6月第1214页
基医保资金基医保外建立功重合病保险制度必性值推敲法律层面合理性更进步明确
时没统法律规定国病保险现行实施方式政府运行政力量导推行病保险目前没统法律定位法律规范行政规章形式确立政策工具性赖度高政策身具稳定性病保险方政策实施具易变性稳定政策实施病保险进步开展造成障碍时病保险法律定位明确合法性商榷导致方政府该制度法律性质理解政策差异固然方实情相政策实施针性措施带弊端病医保呈现体系碎片化类型参保权利义务引申出公效率问题值提少学者认病保险托基医保制度办费基医保样形式身形成事实制度碎片化 周晋金昊：病医保体系制度差异公效率评价连理工学学报期刊2016年第37卷第7期第86页
2报销中公效率问题
制度设计目审视般言国建立医疗保障制度目追求公正义民众够公享受医疗保障病保险实质满足病定义参保员统进行医疗费二次报销样报销合理处统二次报销未顾特殊情形前文述现行国病保险报销界定数省份根治疗费家庭收入水病医疗费承担力家庭较低医疗费构成家庭重担省具体政策中划分费许顾类家庭类家庭正该制度需重点保障象社会保障制度社会公影响通实际操作程终运行结果表现出样实际操作未切实予居民应保障外家庭收入相差统标准难制定报销费界定刀切做法会制造新公致制度追求目达
次关效率问题否效率社会保障收入支出否衡判定效率状态社会保障收入支出衡者结余相反效率低效率状态社会保障制度需体现效率效率社会保障制度功发挥带积极社会效益反会社会保障成国家财政负担实践中病医保通医疗费二次报销减轻重疾病医费问题然病医保身费支出基医保然目前病医保办方式采取病保险采取政府导商业保险机构承办形式商业保险机构获微利数调查显示中实际承办病保险商业机构处亏损状态
着国社会保险覆盖面基金规模加速扩张办机构负担加重办费捉襟见肘病保险难实现收支衡保微利反映出前病医保实际操作中出现效率低问题需引起注意目前具体实际中方政策实践中形成具方特色病医保运营模式湛江模式太仓模式碎片化方特色双重影响病保险需解决公效率问题更加突出
四完善中国病医疗保障法律策
（） 明确病保险法律定位
具体方实践中湛江模式中已明确病保险定位特惠型社会保障制度社会保险普惠式作出区分避免灾难性医疗支出家庭生活影响 理斌倪少凯陈祝萍：病医疗保险保障实践：湛江模式南方金融期刊2014年6月第71页
笔者认定位准确利国社会保障制度完善该制度定位特惠型社会保障制度时基医疗保险中保病相区该制度作明确参保获基医疗保险保障度补偿兜底特惠型社会保障资金运行宜基医疗保险结余基金中划转法律层面分析基医疗保险基金途已法律确定现未出现更改途法律次基医疗保险制度双轨运行两种制度层次差异导致报销遇病保险制度法利实施病保险基医疗保险法律框架运行项新制度样避免合法性存疑问题
笔者认病保险应社会救助法律框架运行社会保险制度具强制性权利义务等性国家强制力干预力救助社会救助代表非缴费型社会保障制度突出国家责公民失力公力救助权利义务关系责体等方面重特疾病保障制度符合社会救助特征国目前法律体系中社会救助制度存较高位阶专门立法实现重特疾病规范化运行应定位社会救助制度中医疗救助制度社会救助暂行办法确立法律框架运行
（二） 运行规设计
宏观角度讲目前社会医疗需求逐年增加口老龄化问题加剧民众医疗支出时商业健康保险市场呈现迅速发展趋势尚未发展成熟阶段良解决目前医疗保障空缺现阶段病保险具体运行规设计需方面考量层次规划现行制度设计展开目前病保险数第三方商业保险机构承办想病保险健康长效运行需保证委托商业保险机构长期效运行需商业保险机构进行制约激励保险公司长期运行项微利项目情形考虑市场商业逐利性需保证商业保险机构业务营稳定时明确政府责约束政府政策意性构建政府保险公司风险分担机制外病保险运行涉社会保险机构医药服务机构具体运行操作需建立保险公司间协调机制减轻病保险理难度
具体病保险筹资理现行阶段病保险单纯托基医保基金缴费结余基医疗基金设计初着特定途基金筹资初未留病保险保障资金理层面讲种做法规范时种规划病医保运行费紧张突出公效率问题单性费源病保险持续运行成问题结合年实施状况学者观点统数认病保险筹资需基医保区分需长期稳定筹资渠道理角度病保险应单独筹资笔者认该问题采取试点先行创新融资思路规划具体病保险实施方案时参考年较成功运行模式太仓模式湛江模式结合济特点发展水笔者总结理维持病医保持续性措施中分两种：完善信息理医疗领域专业性高信息称现象十分显著做提高居民病保险知悉度减少信息量差距落实信息理系统建立保险公司政府信息系统医院系统时效接加强医疗行监整治控制医疗费合理增长效维护医疗基金安全时监医院进行监督控制合理费 李泽曼刘婧媌章影王贞琼：重疾病保险发展中问题策分析现代济信息期刊2017年3月第339页
二拓展融资渠道新农合城居医保筹资时考虑病保险筹资明确告知费缴纳部分病保险补充保险费者目前运行模式承办保险机构收取相应费加缴费探索医保余额支出保费模式 文炯：病保险辨析中国医疗保险期刊2014年6月第14页
笔者认社会保障制度保障水应该控制合适尺度宜太低高保障水页容易导致医疗资源浪费病保险提供保障水应居民负定例情况着重强调弱势群体低收入群体保护 宋占军胡祁：国商业健康保险发展现状展中国医疗保险期刊2017年4月第65页
运行规设计需强调效理时应目前政府机构精简化改革限资源价值化政府医疗服务机构努力控制医疗支出提升医疗保险理效率提高公民健康意识限资源立足减轻消费者医疗负担保障病医保制度持续运行
五结语
国医疗保障需求逐渐增口老龄化问题医疗市场存结构性问题尚未解决情形病保险作应时代发展提出利民政策政府导推行制度设计身构架问题衍生出办方式报销公效率问题成制约病保险掣肘目前国学者病保险筹资机制商业保险机构办模式等问题量研究现阶段言病保险目前亟解决问题明确法律定位规划运行机制参方成功验法律层面分析病保险定位特惠型社会保障制度样基医疗保险中保病相区避免制度层次差异导致基医保报销遇问题病保险社会救助法律框架运行避免合法性存疑问题次现阶段运行设计采取试点先行创新融资思路规划具体病保险实施方案时参考年较成功运行模式太仓模式湛江模式结合济特点发展水构建病保险长效运行机制完善制度设计建立真正意义重特疾病保障救助制度
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容摘目前政府运行政力量导推行病保险方式缺失统法律定位法律规范导致政策决策实施意性现象较普遍病保险制度进步开展制造巨障碍文国病医疗保障实施背景现状出发城乡居民病保险政策目标报销方式筹资机制等方面进行分析指出目前病保险存较制度差异造成公低效率问题法律定位明确等问题提出针性法律策
关键词：病保险 医疗保障 法律性质 运行机制
Abstract In local governments use of administrative power dominated currently carrying out a serious illness insurance mode lack of unified legal position and legal norms policy decisions and implementation of random phenomenon is relatively common for the further development of a serious illness insurance system created tremendous obstacles this paper the background and current situation of the implementation of a serious illness medical security in China in urban and rural residents a serious illness insurance policy goals the reimbursement way financing mechanism and so on are analyzed and points out the serious illness insurance more institutional differences leading to unfair and inefficient problem and on the legal problems such as unclear orientation and put forward the corresponding legal countermeasure
Key words Insurance for catastrophic illness Medical insurance Legal orientation Operational mechanism
目 录
容摘 1
Abstract 1
目 录 2
中国病医疗保障法律问题分析 3
导言 3
二 中国病医疗保障背景考察 3
（）宏观背景分析 3
1医疗保障需求呈现出快速增长态势 4
2老龄化社会医疗保障制度提出新挑战 5
3国民保健意识逐步提高 5
（二） 市场分析 5
1医疗市场 6
2商业健康保险市场 6
三中国病医疗保障现状分析 7
（）病保险运作形式介绍 7
（二）区病保险实施状况 8
（三）病保险现存问题 9
1病保险法律性质明确体系碎片化 9
2报销中公效率问题 11
四完善中国病医疗保障法律策 12
（） 明确病保险法律定位 12
（二）运行规设计 12
五结语 14
参考文献 15
中国病医疗保障法律问题分析
导言
医疗保障制度建立早追溯十九世纪八十年代德国德皇威廉世支持时执政首相俾斯麦先颁布三项法律 疾病保险法工伤保险法老年保险法
法律颁布医疗保障制度德国初步建立时尖锐社会矛盾缓解医疗保障制度逐渐显现优势世界国陆续效仿建立模式医疗保障制度然世纪日国模式医疗保障制度尚未完善医疗保障旧解决难题国断项制度进行改革改革核心解决兼顾性公性效率性问题 喻华锋：国医疗保障制度引入市场机制改革研究中国社会科学院研究生院2017年博士学位文
目前国医疗制度基框架基建成总体取相令满意成果城乡居民负担起重特疾病费致贫返贫减轻低收入群体医济负担等问题旧严峻国势出台城乡居民病保险政策然病保险现行实施方式政府运行政力量导推行目前没统法律定位法律规范法律定位明确存方立法碎片化现象政策决策实施意性现象较普遍保障改制度体系公效率成问题改善体系公性济效率完善日益追求美生活需求国限资源立足减轻消费者医疗负担保障病医保制度持续运行值进步研究病保险制度
二 中国病医疗保障背景考察
（）宏观背景分析
1医疗保障需求呈现出快速增长态势
国社会医疗保障制度建立世纪五十年代谈起1951年劳动保险条例颁布标志着劳保医疗制度确立时构建国医疗制度基框架久国确立公费医疗制度两项制度象均职工制度突出特点缴费医疗费全额报销属免费医疗福利型制度 韩凤：中国医疗保险制度历史革中国医疗保险期刊2014年6月第2224页
种模式实行40年国结束免费医疗时代取代城镇职工基医疗保险变化缴费变单位缴纳保费分担资金筹集医疗费分担机制着新型农村合作医疗制度（简称新农合）建立医疗保障制度象扩农民新农合实行政府补助家庭缴费相结合筹资方式筹资方式变化新农合性质区传统意义合作医疗变成项真正基医疗保险制度2007年国开展城镇居民基医疗保险（简称基医疗保险）试点工作新型基医疗保险制度基健全
国医疗保障制度建立总体取相令满意成果社会医疗保障水幅度提高国实现公费医疗新型医疗保险转变基医疗保险制度基健全95国民参医疗保险然医疗保险覆盖率观国具体国情医保作社会保障制度高报销额度较限约摸3万10万间面需支付高额医疗费疾病基医疗保险方面解决力微弱全球著名医学杂志柳叶刀2012年文章中指出2011年中国发生灾难性医疗支出 家庭灾难性医疗支出：根世界卫生组织规定指家庭医疗费支出等超家庭支付力(非生存支出)40
家庭例129农村家庭发生例14 封进：突破病医保困境社会观察期刊2015年2月第34页
确切反映出然新型基医疗保险制度已基建立种制度提供保障程度远未达国家庭需求表明社会保险然提供基础医疗保障赔付容金额限制社会保险覆盖面窄该制度高支付限额住承受重疾病医疗费面更迫切疾病治疗部分群医济负担旧较社会重疾病风险理风险规避机制尚需完善城乡居民负担起重特疾病费致贫返贫现象旧严峻低收入群体医济负担问题
2 老龄化社会医疗保障制度提出新挑战
统计国2000年已进入老龄化社会国老龄化进程处加速发展中处发展中中国口老龄化社会医疗保障压力增社会医疗制度建设提出新求根资料表明老年医疗卫生服务消费群体老年口逐步增加社会患病率增加导致社会医疗卫生费断提高带医疗保障缴费口数量相减少 医疗保障收益口数量增加国2000年国老年口医疗费占 GDP 重0482010 年达 111 余晖：医疗改革困境出路健康界期刊2012年9月第33页
趋势发展社会医疗保障资金支出需求压力增
外国城乡发展衡城市基础设施更健全医疗制度较农村更完善样等医疗结构断加速老龄化进程中突显更均衡基建成医疗保障制度框架老龄化社会现实催促着医疗制度完善城乡医疗资源差距需均衡两者间发展建立科学合理统协调现代医疗制度缓解医疗制度口老龄化际问题
3国民保健意识逐步提高
着国济快速增长国民生活水逐渐提高开始积极关注生活质量身健康觉动想提升生活质量关注健身养生动采取健康生活方式提升身健康降低生病概率保健意识逐步提高时国家建设投入宣传基医疗覆盖率观加入医疗保险高效便利治疗社会医疗保障期较期医程中济压力承受范围社会医疗保障水提出更高求
（二） 市场分析
1医疗市场
国医疗保障体系提供方公立医疗机构整医疗体系中发挥体作公立医疗机构设计目满足群众医公性性非营利性特点涉公益先前轮医疗体制改革政府理投入足公立医院制度设计初目弱化加国实行药品集中招标采购制度药品供应商获中标力推销刺激身药品量药品医疗领域流通规范操性强 喻华锋：国医疗保障制度引入市场机制改革研究中国社会科学院研究生院2017年博士学位文
然政府理部门次击次改革医疗灰色带旧存公立医疗机构作医疗保障体系提供者尚存需气力解决结构性问题
2商业健康保险市场
年着国民保健意识提升国商业健康保险市场呈现出积极增长态势逐渐成健康保险体系中重环根调查显示2016年营健康保险业务身保险公司77家营健康险机构呈逐年增趋势 宋占军胡祁：国商业健康保险发展现状展中国医疗保险期刊2017年4月第62页
外国健康险业务规模扩展迅速健康险业务原保险保费收入增长6771 中国保监会：2016年身保险公司年报2017年1月
时商业保险公司作市场体市场竞争中断提高身理体系提升风险控制力专业化理水根市场需求断更新丰富业务类型商业保险公司发展逐渐成熟商业健康保险商业性需社会公益性营利性中做出权衡市场济商业健康保险发展会遇难避免问题例区域发展衡市场中份额中国寿安寿新华寿等 5 家公司占等总体说商业健康保险市场发展态势良市场尚未发展成熟机遇挑战存
三中国病医疗保障现状分析
（）病保险运作形式介绍
病保险保障象城镇居民医保新农合参保病保险言资金源基医疗保险基金划转意图基医保结余资金解决病致贫反贫问题参保度缴费目前病保险承办方式政府导商业机构承办政府通招投标挑选出承办商业保险机构方政府相关部门商讨确定关基政策求报销范围结算理等办方案具体细节政府商业保险机构协商基医保基金中商业保险机构提取办理费 文炯：病保险辨析中国医疗保险期刊2014年6月第12页
年较普遍做法种做法优势基医保商业保险结合起社会保障体系中引入市场机制政府行政机制市场机制相接方政策推行病保险推行较利引进商业保险机构办提高效率服务质量较明显弊端招标求商业保险机构办理会差异导致该制度全国范围执行情形统
次关病保险报销问题已颁布病保险方案省份中数省份治疗费作界定条件保障疾病种类报销费公性时实际生活中操作性强仅治疗费作界定种报销方式体济水体家庭承受力欠缺考虑外少数省份疾病种类划分参保否获医疗保障患疾病种类相联系事先病类指定患指定病医疗费超出起付点参保获保障 周晋金昊：病医保体系制度差异公效率评价连理工学学报期刊2016年第37卷第7期第85页
种方式优势民众选择疾病治疗时选择更效手段具体体治疗够提供成效果时具体划分疾病种类体现政府弱势群体关怀 孙雨萌：城乡居民病保险发展建议产业科技坛期刊2016年第15卷第1期第9091页
缺点明显划定疾病种类否保障公性两种病保险界定方式优劣正发展中病保险言实践中结合两者优势发展
（二）区病保险实施状况
病保险作社会医疗保险补充医疗保险基医疗保障制度拓展延伸时中国特色社会义制度创新病保险作城乡居民基医疗保障基础二次报销民众生活予进步保障推行运行效果良根2017年社部城乡居民病保险实施课题研究报告报告指出截止2017年病保险覆盖城乡居民105亿省病保险政策规定支付例达50受益员实际报销例提高1015百分点国推进建立贫困口医疗兜底保障机制部分区农村贫困医疗费实际报销例提高8090 吕兴元：国重特疾病保障专家观点综述思考中国医疗保险期刊2017年第7期第1114页
具体真实数面前解病保险保障范围重疾病患者费报销例提高1015百分点社部该份报告充分肯定病保险实施取成
中国卫生济2017年3月发表篇病保险实施效果评估文章文章基2014年中国家庭追踪调查 （CFPS） 农户数构建模型分析病保险推行病支出发生概率济负担变化情况根文章显示减轻济负担方面病保险提供较高例补偿实施效果显著文章模型分析结果病保险实施效果存区差异病医情况区门诊补偿水没明显差异病支出情况区差异明显中部东部区民众济负担减轻效果较西部区较差总体效减轻民众医负担 谢卫卫弓媛媛马潇萌：新型农村合作医疗病保险实施效果评估：基CFPS数分析中国卫生济期刊2017年第3期第4648页
导致区差异缘咎区济水差异病保险目前遵政策安排区发展实际民生状况存差异区起付标准报销例病保险利程度实施效果存文章探究问题病保险否降低病支出发生概率结表明病保险促进农民医行医疗卫生服务利率没降低病支出发生概率说明前重疾病防治工作重点医治费补偿疾病预防保健措施缺乏效关注引导
数确切表明实行病保险取成方面病保险作项2012年试点开始制度实际运行中存缺陷亟完善文着重法律层面分析病保险运作形式存问题
（三）病保险现存问题
1病保险法律性质明确体系碎片化
病保险设计目运保险机制解决缓解城乡居民遭遇重特疾病导致家庭灾难性支出济困难提高社会保障力基医疗保险制度补充延伸存现阶段病保险属社会保障范畴法学视角社会保障旨缩社会贫富差距保障基权利国宪法基原体现国宪法第四十五条第款规定公民年老疾病者丧失劳动力时获社会保障权利国社会保障权利般立法层面体现社会保险作基医疗保障制度框架病保险拥社会保险般性特征根社会保险法立法意图法律条文分析国社会保险般言具权利义务致性普惠性强制性具体体现养老社会保险医疗社会保险等数学者病保险制度设计意图资金源保障范围等方面认病保险项制度具备社会保险权利义务致性普遍性互济性等质属性应定位项社会保险法律制度然某学者提出质疑认病保险资金筹集付方式办方式符合社会保险法相关规定该制度合法性旧商讨 娄宇：病保险制度法律定位存疑改革思考中国医疗保险期刊2015年8月第13页
根法律明文社会保险法基原阐述国社会保险核心义保基时普惠性层次性持续性保基基医疗保险制度层面说重点保障居民基医疗问题解决重疾病产生医疗费着重保障实际样医疗中病某种程度说保基保病现行制度病保险作基医保制度延伸功先前存新农合基医保制度重合政策运行需力物力财力某方面具高度重合性两项制度存合理性值探讨问题固然前文中叙述病保险运行成政策运行成没计算果未想更进步提高病保险保障力必然需更富足运行资金目前病保险需度缴费办费运新农合基医保结余基金需提高保障水结余基金够运行时通提高筹资标准提高保障水然病保险筹资结余资金承担政府进行财政投入情况提高城乡居民保险费解决终成承担者程度城乡居民 文炯：病保险辨析中国医疗保险期刊2014年6月第1214页
基医保资金基医保外建立功重合病保险制度必性值推敲法律层面合理性更进步明确
时没统法律规定国病保险现行实施方式政府运行政力量导推行病保险目前没统法律定位法律规范行政规章形式确立政策工具性赖度高政策身具稳定性病保险方政策实施具易变性稳定政策实施病保险进步开展造成障碍时病保险法律定位明确合法性商榷导致方政府该制度法律性质理解政策差异固然方实情相政策实施针性措施带弊端病医保呈现体系碎片化类型参保权利义务引申出公效率问题值提少学者认病保险托基医保制度办费基医保样形式身形成事实制度碎片化 周晋金昊：病医保体系制度差异公效率评价连理工学学报期刊2016年第37卷第7期第86页
2报销中公效率问题
制度设计目审视般言国建立医疗保障制度目追求公正义民众够公享受医疗保障病保险实质满足病定义参保员统进行医疗费二次报销样报销合理处统二次报销未顾特殊情形前文述现行国病保险报销界定数省份根治疗费家庭收入水病医疗费承担力家庭较低医疗费构成家庭重担省具体政策中划分费许顾类家庭类家庭正该制度需重点保障象社会保障制度社会公影响通实际操作程终运行结果表现出样实际操作未切实予居民应保障外家庭收入相差统标准难制定报销费界定刀切做法会制造新公致制度追求目达
次关效率问题否效率社会保障收入支出否衡判定效率状态社会保障收入支出衡者结余相反效率低效率状态社会保障制度需体现效率效率社会保障制度功发挥带积极社会效益反会社会保障成国家财政负担实践中病医保通医疗费二次报销减轻重疾病医费问题然病医保身费支出基医保然目前病医保办方式采取病保险采取政府导商业保险机构承办形式商业保险机构获微利数调查显示中实际承办病保险商业机构处亏损状态
着国社会保险覆盖面基金规模加速扩张办机构负担加重办费捉襟见肘病保险难实现收支衡保微利反映出前病医保实际操作中出现效率低问题需引起注意目前具体实际中方政策实践中形成具方特色病医保运营模式湛江模式太仓模式碎片化方特色双重影响病保险需解决公效率问题更加突出
四完善中国病医疗保障法律策
（） 明确病保险法律定位
具体方实践中湛江模式中已明确病保险定位特惠型社会保障制度社会保险普惠式作出区分避免灾难性医疗支出家庭生活影响 理斌倪少凯陈祝萍：病医疗保险保障实践：湛江模式南方金融期刊2014年6月第71页
笔者认定位准确利国社会保障制度完善该制度定位特惠型社会保障制度时基医疗保险中保病相区该制度作明确参保获基医疗保险保障度补偿兜底特惠型社会保障资金运行宜基医疗保险结余基金中划转法律层面分析基医疗保险基金途已法律确定现未出现更改途法律次基医疗保险制度双轨运行两种制度层次差异导致报销遇病保险制度法利实施病保险基医疗保险法律框架运行项新制度样避免合法性存疑问题
笔者认病保险应社会救助法律框架运行社会保险制度具强制性权利义务等性国家强制力干预力救助社会救助代表非缴费型社会保障制度突出国家责公民失力公力救助权利义务关系责体等方面重特疾病保障制度符合社会救助特征国目前法律体系中社会救助制度存较高位阶专门立法实现重特疾病规范化运行应定位社会救助制度中医疗救助制度社会救助暂行办法确立法律框架运行
（二） 运行规设计
宏观角度讲目前社会医疗需求逐年增加口老龄化问题加剧民众医疗支出时商业健康保险市场呈现迅速发展趋势尚未发展成熟阶段良解决目前医疗保障空缺现阶段病保险具体运行规设计需方面考量层次规划现行制度设计展开目前病保险数第三方商业保险机构承办想病保险健康长效运行需保证委托商业保险机构长期效运行需商业保险机构进行制约激励保险公司长期运行项微利项目情形考虑市场商业逐利性需保证商业保险机构业务营稳定时明确政府责约束政府政策意性构建政府保险公司风险分担机制外病保险运行涉社会保险机构医药服务机构具体运行操作需建立保险公司间协调机制减轻病保险理难度
具体病保险筹资理现行阶段病保险单纯托基医保基金缴费结余基医疗基金设计初着特定途基金筹资初未留病保险保障资金理层面讲种做法规范时种规划病医保运行费紧张突出公效率问题单性费源病保险持续运行成问题结合年实施状况学者观点统数认病保险筹资需基医保区分需长期稳定筹资渠道理角度病保险应单独筹资笔者认该问题采取试点先行创新融资思路规划具体病保险实施方案时参考年较成功运行模式太仓模式湛江模式结合济特点发展水笔者总结理维持病医保持续性措施中分两种：完善信息理医疗领域专业性高信息称现象十分显著做提高居民病保险知悉度减少信息量差距落实信息理系统建立保险公司政府信息系统医院系统时效接加强医疗行监整治控制医疗费合理增长效维护医疗基金安全时监医院进行监督控制合理费 李泽曼刘婧媌章影王贞琼：重疾病保险发展中问题策分析现代济信息期刊2017年3月第339页
二拓展融资渠道新农合城居医保筹资时考虑病保险筹资明确告知费缴纳部分病保险补充保险费者目前运行模式承办保险机构收取相应费加缴费探索医保余额支出保费模式 文炯：病保险辨析中国医疗保险期刊2014年6月第14页
笔者认社会保障制度保障水应该控制合适尺度宜太低高保障水页容易导致医疗资源浪费病保险提供保障水应居民负定例情况着重强调弱势群体低收入群体保护 宋占军胡祁：国商业健康保险发展现状展中国医疗保险期刊2017年4月第65页
运行规设计需强调效理时应目前政府机构精简化改革限资源价值化政府医疗服务机构努力控制医疗支出提升医疗保险理效率提高公民健康意识限资源立足减轻消费者医疗负担保障病医保制度持续运行
五结语
国医疗保障需求逐渐增口老龄化问题医疗市场存结构性问题尚未解决情形病保险作应时代发展提出利民政策政府导推行制度设计身构架问题衍生出办方式报销公效率问题成制约病保险掣肘目前国学者病保险筹资机制商业保险机构办模式等问题量研究现阶段言病保险目前亟解决问题明确法律定位规划运行机制参方成功验法律层面分析病保险定位特惠型社会保障制度样基医疗保险中保病相区避免制度层次差异导致基医保报销遇问题病保险社会救助法律框架运行避免合法性存疑问题次现阶段运行设计采取试点先行创新融资思路规划具体病保险实施方案时参考年较成功运行模式太仓模式湛江模式结合济特点发展水构建病保险长效运行机制完善制度设计建立真正意义重特疾病保障救助制度
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