申请:(基情况)
申请事项:
申请事:(写明合法权益受行政机关侵犯事实相关证相关法律法规张赔偿)
致
申请行政机关名称
申请:
年 月 日
附:1书证 份
2物证 份
3证证言 份
4证姓名工作单位住址
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