行赔字第______号
赔偿请求:________________________
委托代理:________________________
赔偿义务机关:______________________
法定代表:________________________
委托代理:________________________
赔偿请求认机关违法行职权行合法权益造成损害______年______月______日机关提出赔偿请求:
__________________________________________________________________
调查表明:_______________________________________________________
述事实________________________等证予证实
(赔偿义务机关)认______ 行法律应予撤消行时赔偿请求造成济损失属国家赔偿法规定应予赔偿情形应予赔偿赔偿请求提出 ____________损失属国家赔偿法规定范围赔偿义务机关____________赔偿请求等基础愿协商赔偿请求事项达成协议:
协议式两份赔偿请求赔偿请求机关执份双方签字生效具法律效力
赔偿请求:____________
委托代理:____________
赔偿义务机关:__________
法定代理:____________
______年______月______日
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