工伤损害赔偿劳动仲裁申请书

仲裁申请书

申请：xxx男汉族xxxx年xx月xx日生身份证号：xxxxxxxxxxxxx住xx市xx区xx路xx号联系方式：xxxxxxxxxx
申请：xx市xxxx限公司住：xx市xx区xx路xx号法定代表：xxx

请求事项：
1 解双方劳动关系
2 法裁决申请赔偿申请次性工伤补助金次性工伤医疗补助金次性伤残业补助金护理费伙食费医疗费鉴定费交通费等费总计xxxx元（详见赔偿清单）

事实理：
xxxx年xx月xx日申请申请签订劳动合约定申请申请工厂事xx工作月工资xxxx元申请未收形式合原件副申请未帮申请办理社会保险xxxx年xx月xx日申请申请厂操作机床程中意外导致右手严重受伤事发生申请送xxxx民医院治疗诊断：右中指环指毁损伤xx天治疗申请出院xxx民医院出具医疗证明书建议申请继续治疗月休息两月xxxx年xx月xx日xx市劳动社会保障局作出xxx号工伤认定决定书xx市劳动力鉴定中心鉴定十级伤残期间申请支付申请xxx元医疗费外次性工伤补助金次性工伤医疗补助金次性伤残业补助金护理费伙食补助费交通费等计xxxx元费申请概予支付事实门诊病历xxx号工伤认定决定书xxx号劳动力鉴定结通知书等证证明
综述申请申请处工致残事实清楚证充分申请应足额赔偿申请济损失维护身权益特贵会申请仲裁请贵会法裁决
致
xx市民法院

具状：xxx
xxxx年xx月xx日


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