降低外科手术部位感染率PDCA持续改进项目
质量改进项目名称：降低外科手术部位感染率持续改进项目
组负责：XXXXXXXXXXXX
项目开始日期：2017121
项目结束日期：2018630
参员：院感科XXXXX
外科成员： 供应室护士长 手术室护士
计划P（plan）
现状调查：2017年手术部位感染目标监测汇总发生手术部位感染21例手术部位感染率达071_占感染部位第位I类手术切口感染率083 II＼III类手术切口感染18例高2016年期(2016年发生9例外科手术部位感染升显著2017年手术部位感染18例外科手术部位作感控重点列持续改进项目
预期目标：2018年半年外科手术部位感染率≤05_
制定书面改进计划发科室执行
步骤
时间
201712
第\第二周
201712
第三\第四周
2018120182
2018320185
20185
20186
20187
第\第二周
参者
题选定
外科院感科
成立组
外科院感科
设定目标
外科院感科
分析原
外科院感科
制定措施
外科系院感科
执行反馈
外科系院感科
效果确认
外科系院感科
效果追踪
外科系院感科
标准化
外科系院感科
检讨改进
外科系院感科
外科手术部位感染率高
原分析：（员设备方法环境等四方面分析）
确认：
1医务员SSI预防控制知识水足
2患者贫血低蛋白血症未纠正
3术前皮肤准备规范
4医生未严格执行外科手消毒
5抗菌药物预防合理
6皮肤消毒规范
7手术技巧：未做效止血组织损伤减死腔
8骨科手术手套破损
9手术室员巡回护士护生术中常出入取物品
10术中保温措施完善
11换药时未严格执行手卫生医生未时观察术口情况时换药分泌物时未时行细菌培养
12外器械清洗消毒方法欠规范
13院感级理员手术部位感染防控监力度够
改进方案：
1进步加强手术部位感染预防控制技术指南培训力度提高医务员防控意识
2术前积极治疗原发疾病控制感染危险素纠正患者低蛋白血症提高机制抵抗力
3采正确术前皮肤准备方法：（1）行动患者手术前晚早抗菌沐浴露沐浴卧床病擦浴（2）毛发果需毛发术前剪毛（3）制订手术部位备皮理制度
4细化外科手消毒流程开展外科手消毒规划化监察考核正确率达100
5加强围术期抗菌药物合理性监力度I类切口手术患者进行追踪检查发现问题时反馈污染手术认真清洗清创合理抗菌药物
6手术员（1）严格执行菌技术操作手术规程提高手术技巧效止血（2）避免动作粗暴减少组织损失异物存留消手术部位死腔量缩短手术时间（3）术者严格正确规范执行外科手消毒
7购进型号骨科手套骨科手术骨科手套双层菌手套减少手套破损手套破损重新外科手消毒
8加强手术室理：（1）手术室严格控制入手术室员术前物品准备齐全减少员出入：（2）器械护士开包时间量缩短（3）加强术中保暖措施增加毡子电热暖箱等
9严格执行手卫生规范术换药流程组织换药操作培训规定手术切口必须医生进行换药密切观察术口情况异常分泌物时时行细菌培养报
10制订植入物外医疗器械感染防控理制度植入物外医疗器械清洗灭菌操作规程规范外器械清洗消毒灭菌
11院感两级感控组织加强监控力度时反馈存问题踪改进
实施D（do）
制定策实施（5W1Hwhatwhyhowwherewhenwho）
序号
what
目标
why
措施
how
点
where
完成时间
when
负责
who
1
医务员SSI预防控制知识水足
外科手术室医护员SSI预防控制措施知晓率达100
1院感科次进行手术部位感染预防控制技术指南培训
2外科利晨会科室员强化培训知晓
3院感科参加科室早会强调手术部位感染防控点
外科
2017121
2018430
XXX
XXX
2
术前皮肤准备规范
手术切口术前准备规范
1院感科进行外科部位备皮理制度培训提高认识医护员掌握规范术前皮肤准备
2行动患者术前晚早抗菌沐浴露沐浴卧床病擦浴
3毛果需毛发术前剪毛术前两时备皮
4科护士长感控护士科室员反复培训考核严抓落实
外科
2017121
2018430
XXX
XXX
3
医生未严格执行外科手消毒
外科手消毒正确率100
1细化外科手消毒流程
2利3晨会时间分外二科外科妇产科开展外科手消毒规范化操作示范
3手术医生助产士手术室护士进行外科手消毒考核正确率达100
外科
外二科
妇产科
2017121
2018531
XXX
XXX
XXX
XXX
4
抗菌药物预防合理
抗菌药物预防合格率≥90
1感控医生科室I类切口预防药进行查发现问题时反馈医生
2院感科实时监控例I类切口手术预防药情况
3药剂科月检查I类切口预防药合理性统计I类切口预防药率药时机品种选择疗程合理率分析总结反馈外伤病预防抗菌药物情况病原学送检情况进行监控
外科
2017121
2018531
XXX
XXX
XXX
XXX
5
皮肤消毒规范
皮肤消毒规范
1皮肤消毒剂选碘酊消毒酒精脱碘
2严格进行手术区皮肤消毒皮肤消毒范围应手术野外扩展≥15cm皮肤消毒剂外擦拭3遍作时间≥2分钟皮肤消毒范围符合手术求
3铺巾符合求存污染
4手术室护士负责监发现问题时反馈
5院感科定时抽查
外科
外二科
妇产科
2017121
2018531
XXX
XXX
XXX
XXX
6
医生菌技术操作手术技巧
菌技术操作强手术技巧熟练
1严格执行菌技术操作手术规程断提高手术技巧效止血
2动作轻柔减少组织损失异物存留留死腔
外科
外二科
2017121
2018531
XXX
XXX
7
骨科手术手套破损
骨科手术破损率低
购进型号骨科手套骨科手术骨科手套双层菌手套减少手套破损手套破损重新外科手消毒
外科
2017121
2018531
XXX
XXX
8
术中保暖措施完善
员控制合理患者体温正常
1手术室严格控制入手术员术前物品准备齐全减少员出入
2器械护士开包时间量缩短
3加强术中保暖措施增加电热毯等
手术室
2017121
2018531
XXX
9
换药时未严格执行手卫生医生未时观察术口情况分泌物时未时行细菌培养
换药操作正确手卫生性≥70
严格执行手卫生规范术换药流程组织换药操作培训规定手术切口必须医生进行换药密切观察术口愈合情况异常分泌物时时行细菌培养报
外科
外二科
2017121
2018531
XXX
XXX
XXX
10
外器械清洗消毒灭菌流程欠规范
外器械清洗消毒方法规范
1制订植入物外医疗器械感染防控理制度植入物外医疗器械清洗灭菌操作规程规范外器械清洗消毒灭菌
2植入物外医疗器械必须术前天午3点前送消毒供应室非紧急手术必须生物监测结果合格发放
3消毒供应室护士长感控医生加强科员培训监力度外器械清洗消毒定流程处理
外科
手术室
2017121
2018531
XXX
XXX
XXX
11
院感级理员手术部位感染防控监力度够
充分发挥院科两级监力度2018年半年切口感染率≤05
1科室开展查现实存问题进行调查完善科相关制度细化操作流程PDCA质量持续改进方法断摸清现缺陷规范操作行形成书面资料体现质量持续改进
2院感科深入床少周3次科室手术部位感染防控措施进行核查控科室防控工作落实情况
3加强院科两级监力度建立监督指导反馈长效机制
院感科
外科
外二科
手术室
2018 21
2018630
XXX
XXX
XXX
XXX
检查（C ）
早会时间SSI防控知识培训
参加外科早会
手术部位感染预防控制外科培训
效果评价A（action）
效果评价：达预期效果2018年半年手术部位感染5例感染率036达目标值05目标
巩固措施：1建立院科两级督查制度加强督查力度
2科室院感质控组机进行检查发现问题时解决改进
3进步改进空间：完善相关制度规范手术员行严格遵守菌操作手卫生规范
4做术病理5规范标留取发现感染征象时留取标送检
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质量改进项目名称：降低外科手术部位感染率持续改进项目
组负责：XXXXXXXXXXXX
项目开始日期：2017121
项目结束日期：2018630
参员：院感科XXXXX
外科成员： 供应室护士长 手术室护士
计划P（plan）
现状调查：2017年手术部位感染目标监测汇总发生手术部位感染21例手术部位感染率达071_占感染部位第位I类手术切口感染率083 II＼III类手术切口感染18例高2016年期(2016年发生9例外科手术部位感染升显著2017年手术部位感染18例外科手术部位作感控重点列持续改进项目
预期目标：2018年半年外科手术部位感染率≤05_
制定书面改进计划发科室执行
步骤
时间
201712
第\第二周
201712
第三\第四周
2018120182
2018320185
20185
20186
20187
第\第二周
参者
题选定
外科院感科
成立组
外科院感科
设定目标
外科院感科
分析原
外科院感科
制定措施
外科系院感科
执行反馈
外科系院感科
效果确认
外科系院感科
效果追踪
外科系院感科
标准化
外科系院感科
检讨改进
外科系院感科
外科手术部位感染率高
原分析：（员设备方法环境等四方面分析）
确认：
1医务员SSI预防控制知识水足
2患者贫血低蛋白血症未纠正
3术前皮肤准备规范
4医生未严格执行外科手消毒
5抗菌药物预防合理
6皮肤消毒规范
7手术技巧：未做效止血组织损伤减死腔
8骨科手术手套破损
9手术室员巡回护士护生术中常出入取物品
10术中保温措施完善
11换药时未严格执行手卫生医生未时观察术口情况时换药分泌物时未时行细菌培养
12外器械清洗消毒方法欠规范
13院感级理员手术部位感染防控监力度够
改进方案：
1进步加强手术部位感染预防控制技术指南培训力度提高医务员防控意识
2术前积极治疗原发疾病控制感染危险素纠正患者低蛋白血症提高机制抵抗力
3采正确术前皮肤准备方法：（1）行动患者手术前晚早抗菌沐浴露沐浴卧床病擦浴（2）毛发果需毛发术前剪毛（3）制订手术部位备皮理制度
4细化外科手消毒流程开展外科手消毒规划化监察考核正确率达100
5加强围术期抗菌药物合理性监力度I类切口手术患者进行追踪检查发现问题时反馈污染手术认真清洗清创合理抗菌药物
6手术员（1）严格执行菌技术操作手术规程提高手术技巧效止血（2）避免动作粗暴减少组织损失异物存留消手术部位死腔量缩短手术时间（3）术者严格正确规范执行外科手消毒
7购进型号骨科手套骨科手术骨科手套双层菌手套减少手套破损手套破损重新外科手消毒
8加强手术室理：（1）手术室严格控制入手术室员术前物品准备齐全减少员出入：（2）器械护士开包时间量缩短（3）加强术中保暖措施增加毡子电热暖箱等
9严格执行手卫生规范术换药流程组织换药操作培训规定手术切口必须医生进行换药密切观察术口情况异常分泌物时时行细菌培养报
10制订植入物外医疗器械感染防控理制度植入物外医疗器械清洗灭菌操作规程规范外器械清洗消毒灭菌
11院感两级感控组织加强监控力度时反馈存问题踪改进
实施D（do）
制定策实施（5W1Hwhatwhyhowwherewhenwho）
序号
what
目标
why
措施
how
点
where
完成时间
when
负责
who
1
医务员SSI预防控制知识水足
外科手术室医护员SSI预防控制措施知晓率达100
1院感科次进行手术部位感染预防控制技术指南培训
2外科利晨会科室员强化培训知晓
3院感科参加科室早会强调手术部位感染防控点
外科
2017121
2018430
XXX
XXX
2
术前皮肤准备规范
手术切口术前准备规范
1院感科进行外科部位备皮理制度培训提高认识医护员掌握规范术前皮肤准备
2行动患者术前晚早抗菌沐浴露沐浴卧床病擦浴
3毛果需毛发术前剪毛术前两时备皮
4科护士长感控护士科室员反复培训考核严抓落实
外科
2017121
2018430
XXX
XXX
3
医生未严格执行外科手消毒
外科手消毒正确率100
1细化外科手消毒流程
2利3晨会时间分外二科外科妇产科开展外科手消毒规范化操作示范
3手术医生助产士手术室护士进行外科手消毒考核正确率达100
外科
外二科
妇产科
2017121
2018531
XXX
XXX
XXX
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4
抗菌药物预防合理
抗菌药物预防合格率≥90
1感控医生科室I类切口预防药进行查发现问题时反馈医生
2院感科实时监控例I类切口手术预防药情况
3药剂科月检查I类切口预防药合理性统计I类切口预防药率药时机品种选择疗程合理率分析总结反馈外伤病预防抗菌药物情况病原学送检情况进行监控
外科
2017121
2018531
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5
皮肤消毒规范
皮肤消毒规范
1皮肤消毒剂选碘酊消毒酒精脱碘
2严格进行手术区皮肤消毒皮肤消毒范围应手术野外扩展≥15cm皮肤消毒剂外擦拭3遍作时间≥2分钟皮肤消毒范围符合手术求
3铺巾符合求存污染
4手术室护士负责监发现问题时反馈
5院感科定时抽查
外科
外二科
妇产科
2017121
2018531
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6
医生菌技术操作手术技巧
菌技术操作强手术技巧熟练
1严格执行菌技术操作手术规程断提高手术技巧效止血
2动作轻柔减少组织损失异物存留留死腔
外科
外二科
2017121
2018531
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7
骨科手术手套破损
骨科手术破损率低
购进型号骨科手套骨科手术骨科手套双层菌手套减少手套破损手套破损重新外科手消毒
外科
2017121
2018531
XXX
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8
术中保暖措施完善
员控制合理患者体温正常
1手术室严格控制入手术员术前物品准备齐全减少员出入
2器械护士开包时间量缩短
3加强术中保暖措施增加电热毯等
手术室
2017121
2018531
XXX
9
换药时未严格执行手卫生医生未时观察术口情况分泌物时未时行细菌培养
换药操作正确手卫生性≥70
严格执行手卫生规范术换药流程组织换药操作培训规定手术切口必须医生进行换药密切观察术口愈合情况异常分泌物时时行细菌培养报
外科
外二科
2017121
2018531
XXX
XXX
XXX
10
外器械清洗消毒灭菌流程欠规范
外器械清洗消毒方法规范
1制订植入物外医疗器械感染防控理制度植入物外医疗器械清洗灭菌操作规程规范外器械清洗消毒灭菌
2植入物外医疗器械必须术前天午3点前送消毒供应室非紧急手术必须生物监测结果合格发放
3消毒供应室护士长感控医生加强科员培训监力度外器械清洗消毒定流程处理
外科
手术室
2017121
2018531
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11
院感级理员手术部位感染防控监力度够
充分发挥院科两级监力度2018年半年切口感染率≤05
1科室开展查现实存问题进行调查完善科相关制度细化操作流程PDCA质量持续改进方法断摸清现缺陷规范操作行形成书面资料体现质量持续改进
2院感科深入床少周3次科室手术部位感染防控措施进行核查控科室防控工作落实情况
3加强院科两级监力度建立监督指导反馈长效机制
院感科
外科
外二科
手术室
2018 21
2018630
XXX
XXX
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检查（C ）
早会时间SSI防控知识培训
参加外科早会
手术部位感染预防控制外科培训
效果评价A（action）
效果评价：达预期效果2018年半年手术部位感染5例感染率036达目标值05目标
巩固措施：1建立院科两级督查制度加强督查力度
2科室院感质控组机进行检查发现问题时解决改进
3进步改进空间：完善相关制度规范手术员行严格遵守菌操作手卫生规范
4做术病理5规范标留取发现感染征象时留取标送检
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