医疗质量持续改进方案
强化医疗卫生工作质量意识服务意识坚持病中心提高服务质量规范医疗行增加社会信度减轻病济负担医安全感根中华民国执业医师法中华民国护士理办法医疗机构理条例卫生厅关文件精神特制定院医疗质量持续改进方案
医疗质量理目标象
（）理目标：
医院科室医疗质量组织理诊疗技术规范医院感染合理药急诊急救床血质量安全护理质量单病种质量理逐步推行全面质量理建立务明确职责权限相互制约协调促进质量保证体系医院医疗质量理工作达法制化标准化设施规范化努力提高工作质量效率通科学质量理建立正常严谨工作秩序确保医疗质量安全杜绝医疗事发生促进医院医疗技术理水断发展
（二）理象：
1床科室：
（1）外科系统：普外科泌尿外科骨科神外科心胸外科肛肠科针刀专科妇产科耳鼻喉科眼科口腔科麻醉科
（2）科系统：心血科肿瘤科（含血液科）消化科呼吸科分泌科肾科（含血透室风湿免疫科）老年科神科ICU急诊科介入科科皮肤科针灸科推科理疗科
2医技科室：
功科放射科检验科病理科
二医疗质量工作计划
（）健全医院医疗质量理网络：
达医院医疗质量理全员参全部门控制全程控制建立完善医疗质量理体系
1医疗质量理委员会
2病案理委员会
3医疗质量督导组
4科室质控组
（二）加强全员质量意识
1新进院员（新调入新分配员）进行岗前培训时培训容应包含关医疗质量理容
2科质控医师学关医疗质量理指标方法加强科医疗质量理力量
3制订项规章制度落实等方面奖惩细全体职工解医院理参医院理相关职科室科室进行奖惩
（三）医疗质量理流程
1目标质量理：职工根国家相关法律法规医院项规章制度员工手册求进行理
2基层质量理：科室护士长科秘书等组成质控组负责科质量理
3中层质量理：相应职科室分工合作进行中护理部负责护理系列质量理院感科负责关院感染合理抗生素方面理门诊部负责门诊诊室医疗质量具体理药剂科负责处方质量协院感科进行抗生素理医务处负责全院床科室环节质量理终末质量理
4高层质量理：医院领导医院医疗质量理进行决策提高医院基础质量水准
三监测指标措施
（）床科室：
1求床科室成立科护士长科秘书等组成医疗质量理组根医院质量理计划方案医疗指标制订科室质量理计划方案完成计划措施月科室病历质量医疗工作质量医疗指标完成情况质量教育情况进行查评季进行次结找出存问题提出改进措施建立专科诊疗技术常规特殊治疗操作规范严格执行种医疗工作规章制度求科年青医师基础质量三基考核合格率100年终质量理总结
2全院床科室总医疗指标：根科前三年实际完成指标数制定科项医疗指标抓服务质量医疗质量时效缩短均住院日院总出院病均住院日≤18天病床周转次数20天年治愈转率≥95院总药占控制57余指标继续达三甲医院标准病床率≥85（重点专科≥90）手术前诊断符合率≥90床诊断符合率≥90甲级病案率≥90丙级病历危重病抢救成功率≥85院感染率≤10出入院诊断符合率≥95菌手术切口感染率≤05住院产妇死亡率≤002
3住院病历质量科室医院医疗质量理督导组医院病案理委员会三级质量监控网络进行理严格卫生部卫生厅病历书写基规范进行书写严格执行三级查房制度提高病历质量出院病历质控医师科进行初评达甲级病历标准送病案室病案科质控医师定期抽查进行终末评分评病历存问题时反馈科室求科甲级病案率≥90丙级病历医院医疗质量督导组病案委员会定期抽查部分病历存问题提出改进意见出现乙级病历1份扣责（责科室质控组认定）50元丙级病历1份扣500元丢失病历1份扣1000元月度考核中扣相应质控分
4门诊处方药剂科门诊部进行二级质量理首先发药窗口进行关合格门诊处方指出错误处退回修改时进行登记定期反馈医务处门诊部周门诊处方检查次药剂科月抽查部分处方进行分析存问题公布药讯中问题处方公示点评提醒床医师注意医务处月进行检查评分处方存问题反馈科室质控分挂钩
5门诊病历门诊部进行理周门诊部门诊病历进行监督检查门诊部月查门诊病历进行质控评分反馈医务处进行奖惩
6鼓励科开展新技术新科研项目年终专家委员会科室开展新技术新科研项目进行评评出二三等奖予奖励时建立新技术新项目开展准入审批制度制度求做质控标准院医疗工作序进行
（二）医技科室：
医技科室根医院质量理计划方案制定科室质量理计划方案完成计划措施制定科室工作制度月科质量进行检查评季进行次结找出存问题提出改进措施医技员三基考核合格率求100年终质量理总结合理专科技术操作规程型设备检查阳性率达标型检查特殊治疗应操作规范
1检验科：
（1）细菌培养药敏试验参加全国质控质控措施记录细菌室间质评全年鉴定正确率≥80
（2）床化学室间质评回报全年均格（VIS＜120）室间质控成绩通报质控图
（3）血液学室质评全年均格（改良偏离指数DI≤2）
（4）免疫室间质评全年均格
（5）床输血履行审批手续资料（血申请单等）妥善保交叉配血方法正确血型交叉配血符合率100交叉配血登记输血安全措施建立输血反应输血感染疾病登记报告调查处理制度输血前检查核制度原始材料
（6）三甲医院求必备项目计划达标试验室质量保证措施检查登记
3功科：
（1）资料分类编号保存严格理制度
（2）心电图诊断床诊断符合率≥90
（3）B超诊断床诊断符合率≥90
（4）诊断报告书写规范项目完整诊断明确数准确字迹清晰错字
（5）全面开展三甲医院必备项目
4放射科：
（1）型X光机检查阳性率≥70
（2）CT检查阳性率≥70记录
（3）出X片期回收回收率100
（4）诊断报告书写规范项目完整诊断明确数准确字迹清晰错字
（5）放射科技术必备项目计划达标
4病理科：
（1）病理切片分类编号保存严格理制度
（2）快速病理切片规范求时限进行
（3）常规病理诊断报告书写规范项目完整诊断明确数准确字迹清晰错字
（4）全面开展三甲医院必备项目
四综合考评奖惩
根月综合质量考核结果次医疗质量信息时反馈科室互动追踪断提高医疗质量水准医院绩效考核方案职工进行济行政奖励处罚
2008年1月1日*
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强化医疗卫生工作质量意识服务意识坚持病中心提高服务质量规范医疗行增加社会信度减轻病济负担医安全感根中华民国执业医师法中华民国护士理办法医疗机构理条例卫生厅关文件精神特制定院医疗质量持续改进方案
医疗质量理目标象
（）理目标：
医院科室医疗质量组织理诊疗技术规范医院感染合理药急诊急救床血质量安全护理质量单病种质量理逐步推行全面质量理建立务明确职责权限相互制约协调促进质量保证体系医院医疗质量理工作达法制化标准化设施规范化努力提高工作质量效率通科学质量理建立正常严谨工作秩序确保医疗质量安全杜绝医疗事发生促进医院医疗技术理水断发展
（二）理象：
1床科室：
（1）外科系统：普外科泌尿外科骨科神外科心胸外科肛肠科针刀专科妇产科耳鼻喉科眼科口腔科麻醉科
（2）科系统：心血科肿瘤科（含血液科）消化科呼吸科分泌科肾科（含血透室风湿免疫科）老年科神科ICU急诊科介入科科皮肤科针灸科推科理疗科
2医技科室：
功科放射科检验科病理科
二医疗质量工作计划
（）健全医院医疗质量理网络：
达医院医疗质量理全员参全部门控制全程控制建立完善医疗质量理体系
1医疗质量理委员会
2病案理委员会
3医疗质量督导组
4科室质控组
（二）加强全员质量意识
1新进院员（新调入新分配员）进行岗前培训时培训容应包含关医疗质量理容
2科质控医师学关医疗质量理指标方法加强科医疗质量理力量
3制订项规章制度落实等方面奖惩细全体职工解医院理参医院理相关职科室科室进行奖惩
（三）医疗质量理流程
1目标质量理：职工根国家相关法律法规医院项规章制度员工手册求进行理
2基层质量理：科室护士长科秘书等组成质控组负责科质量理
3中层质量理：相应职科室分工合作进行中护理部负责护理系列质量理院感科负责关院感染合理抗生素方面理门诊部负责门诊诊室医疗质量具体理药剂科负责处方质量协院感科进行抗生素理医务处负责全院床科室环节质量理终末质量理
4高层质量理：医院领导医院医疗质量理进行决策提高医院基础质量水准
三监测指标措施
（）床科室：
1求床科室成立科护士长科秘书等组成医疗质量理组根医院质量理计划方案医疗指标制订科室质量理计划方案完成计划措施月科室病历质量医疗工作质量医疗指标完成情况质量教育情况进行查评季进行次结找出存问题提出改进措施建立专科诊疗技术常规特殊治疗操作规范严格执行种医疗工作规章制度求科年青医师基础质量三基考核合格率100年终质量理总结
2全院床科室总医疗指标：根科前三年实际完成指标数制定科项医疗指标抓服务质量医疗质量时效缩短均住院日院总出院病均住院日≤18天病床周转次数20天年治愈转率≥95院总药占控制57余指标继续达三甲医院标准病床率≥85（重点专科≥90）手术前诊断符合率≥90床诊断符合率≥90甲级病案率≥90丙级病历危重病抢救成功率≥85院感染率≤10出入院诊断符合率≥95菌手术切口感染率≤05住院产妇死亡率≤002
3住院病历质量科室医院医疗质量理督导组医院病案理委员会三级质量监控网络进行理严格卫生部卫生厅病历书写基规范进行书写严格执行三级查房制度提高病历质量出院病历质控医师科进行初评达甲级病历标准送病案室病案科质控医师定期抽查进行终末评分评病历存问题时反馈科室求科甲级病案率≥90丙级病历医院医疗质量督导组病案委员会定期抽查部分病历存问题提出改进意见出现乙级病历1份扣责（责科室质控组认定）50元丙级病历1份扣500元丢失病历1份扣1000元月度考核中扣相应质控分
4门诊处方药剂科门诊部进行二级质量理首先发药窗口进行关合格门诊处方指出错误处退回修改时进行登记定期反馈医务处门诊部周门诊处方检查次药剂科月抽查部分处方进行分析存问题公布药讯中问题处方公示点评提醒床医师注意医务处月进行检查评分处方存问题反馈科室质控分挂钩
5门诊病历门诊部进行理周门诊部门诊病历进行监督检查门诊部月查门诊病历进行质控评分反馈医务处进行奖惩
6鼓励科开展新技术新科研项目年终专家委员会科室开展新技术新科研项目进行评评出二三等奖予奖励时建立新技术新项目开展准入审批制度制度求做质控标准院医疗工作序进行
（二）医技科室：
医技科室根医院质量理计划方案制定科室质量理计划方案完成计划措施制定科室工作制度月科质量进行检查评季进行次结找出存问题提出改进措施医技员三基考核合格率求100年终质量理总结合理专科技术操作规程型设备检查阳性率达标型检查特殊治疗应操作规范
1检验科：
（1）细菌培养药敏试验参加全国质控质控措施记录细菌室间质评全年鉴定正确率≥80
（2）床化学室间质评回报全年均格（VIS＜120）室间质控成绩通报质控图
（3）血液学室质评全年均格（改良偏离指数DI≤2）
（4）免疫室间质评全年均格
（5）床输血履行审批手续资料（血申请单等）妥善保交叉配血方法正确血型交叉配血符合率100交叉配血登记输血安全措施建立输血反应输血感染疾病登记报告调查处理制度输血前检查核制度原始材料
（6）三甲医院求必备项目计划达标试验室质量保证措施检查登记
3功科：
（1）资料分类编号保存严格理制度
（2）心电图诊断床诊断符合率≥90
（3）B超诊断床诊断符合率≥90
（4）诊断报告书写规范项目完整诊断明确数准确字迹清晰错字
（5）全面开展三甲医院必备项目
4放射科：
（1）型X光机检查阳性率≥70
（2）CT检查阳性率≥70记录
（3）出X片期回收回收率100
（4）诊断报告书写规范项目完整诊断明确数准确字迹清晰错字
（5）放射科技术必备项目计划达标
4病理科：
（1）病理切片分类编号保存严格理制度
（2）快速病理切片规范求时限进行
（3）常规病理诊断报告书写规范项目完整诊断明确数准确字迹清晰错字
（4）全面开展三甲医院必备项目
四综合考评奖惩
根月综合质量考核结果次医疗质量信息时反馈科室互动追踪断提高医疗质量水准医院绩效考核方案职工进行济行政奖励处罚
2008年1月1日*
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