相关职业群静脉曲张影响素调查问卷
编号_______________
尊敬朋友您
感谢您阅读份调查问卷卷旨调查前相关职业群肢静脉曲张解情况研究患肢静脉曲张疾病相关危险素提高群众生活质量调查涉家庭资料部分法予保护份问卷花费您5分钟时间谢谢您合作
填写说明：
1 请您适合选项序号划勾特殊求请括号中指示完成
2 需填写数字文字请直接填写横线
3 次问卷调查卷答案没错分需根实际情况填写
4 问卷容需您独立填写疑问敬请垂询您身边工作员
1您年龄：___付睿_______ 民族：__汉 _____
2您性：①男 √ ②女
3您身高（cm）：____180________
4您体重（kg）：____76________
5您文化程度：
①文盲 ②学 ③初中 ④高中专科 ⑤科 √ ⑥硕士
6您子女数量： ①没子女 √ ②1 ③2 ④3 ⑤4
7您职业：
①教师 ②司机务员 ③厨师餐厅服务员 ④建筑工 ⑤军
⑥办公室工作员 √ ⑦售货员专柜员 ⑧理发师 ⑨医生护士
⑩请注明：____________
8您事该职业长时间：
①足1年 √ ②1—5年 ③6—10年 ④11—20年 ⑤21—30年 ⑥超30年
9您否更换职业：①（请注明更换职业种类时间：_______） ②否√
10您认您体力劳动强度：
①轻√（：办公室工作售货员专柜工作餐厅服务工作理发化学实验操作教
师讲课修理电器钟表等）
②中（：学生日常活动司机务工作厨师建筑军医生护士工作等 ）
③重（：炼钢舞蹈体育运动装卸采矿等 ）
11您工作时间：
①均周超40时√ ②均周41—50时
③均周51—60时 ④均周60时
12您日站立时间：
①2时 ②2—4时 √ ③5—7时 ④8—10时 ⑤10时
13您次站立长时间休息次：（选⑤未长久站立请跳ab）
① 1时 √ ②1—2时 ③3—4时 ④4时 ⑤未长久站立
a您次长期站立休息长时间：
①10分钟 ②10分钟半时 √ ③半时1时 ④1时
b您次站立休息时列种方式休息：（选）
①单纯坐着√ ②摩腿部脚踝 ③跑跳等轻度运动 ④请注明：____________
14您周做次体育活动：（选④没请跳ab）
①偶尔周1—2次 ②常周3—4次√ ③已成惯周5次 ④没
a您次体育活动时间：
①半时 ②半时1时√ ③1—2时 ④2—3时 ⑤超3时
b您次活动列方式：（选）
①快走 ②散步 √ ③跳绳 ④游泳 ⑤慢跑长跑 ⑥做瑜伽等舒缓筋骨 ⑦球类运动√ ⑧请注明：____________
15您晚回家中否热水泡脚惯：
①没 ②偶尔周1—2次√ ③常周3—4次 ④已成惯周5次
16您日睡觉时否惯垫高双腿：
①没√ ②偶尔周1—2次 ③常周3—4次 ④已成惯周5次
17您时出行方式：（选）
①步行 √ ②骑行车 ③坐车 √ ④开车 ⑤请注明：____________
18您吸烟惯：（选①吸烟请跳ab两题）
①吸烟 ②偶尔吸烟√ ③吸现已戒 ④直吸烟
a直吸烟惯您累计吸烟年限少：
①1年 ②1—5年√ ③6—10年 ④10年
b您天吸烟量约少支：
①偶尔 √ ②5—10支日 ③11—20支日 ④20支日
19年里喝酒频率：
①日 ②周2次 ③月5次 √ ④年5次 ⑤
20您否良坐姿站姿惯：（选）
①长时间保持坐姿变换 ②跷二郎腿√ ③站立时重心压某条腿 ④
21您否感双腿酸沉胀痛感觉：
①没√ ②偶尔周1—2次 ③常周3—4次 ④已成惯周5次22您双腿脚踝否血突出皮肤表面现象：（选②没请跳ab题）
① ②没√
a 您双肢血突出皮肤表面现象持续长时间：
①1年 ②1—5年 ③6—10年 ④11—20年 ⑤20年
b述现象您站立时否更明显：
① ②否 ③清楚
23．您否患肢静脉曲张：（果选择②否者③清楚请跳abc题）
① ②否 ③清楚√
a您患述疾病您初治疗方法：（选）
①服药 √ ②手术 ③手术服药
④症状忍着没医 ⑤觉症状认需医
b您认您肢静脉曲张引起肢适影响您日常生活？
①完全影响 ②点影响 ③影响较 ④严重影响
c认种方式利您肢静脉曲张康复？（选）
①静养 ②抬高患肢 ③热敷 ④涂抹外药 ⑤口服药 ⑥手术 ⑦请注明_______ ⑧清楚
24您解肢静脉曲张造成危害：（选）
①劳动力降 √ ②腿部适 ③瘙痒 ④溃疡 ⑤截肢
⑥造成血栓 ⑦疼痛 ⑧行动受限 ⑨请注明_______
25您否肢外伤史：① ②否√
26您否肢手术史：① ②否√
27您否医生判断患者患疾病 （选）
①糖尿病 ②心血疾病 ③盆腔肿瘤 ④静脉血栓塞 ⑤腹腔水肿 ⑥请注明_____________ ⑦没知道√
28您亲否者正患肢静脉曲张：（选）
①父亲 ②母亲 ③子女 ④兄弟姐妹
⑤请注明_____ ⑥ 没知道√
29您相关渠道获关肢静脉曲张信息：（选）
①电视 ②报纸书刊 ③亲朋友 ④医疗机构 ⑤________ ⑥√
30您认否应加肢静脉曲张宣传工作？① ②否 ③清楚√
31果预防控制肢静脉曲张活动讲座您否愿意参加：
① ②否 √ ③定
提供协助表示诚挚感谢
调查员填写：
调查员（签字）：____________
调查时间：____________________
首医科学
公卫生家庭医学学院
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填写说明：
1 请您适合选项序号划勾特殊求请括号中指示完成
2 需填写数字文字请直接填写横线
3 次问卷调查卷答案没错分需根实际情况填写
4 问卷容需您独立填写疑问敬请垂询您身边工作员
1您年龄：___付睿_______ 民族：__汉 _____
2您性：①男 √ ②女
3您身高（cm）：____180________
4您体重（kg）：____76________
5您文化程度：
①文盲 ②学 ③初中 ④高中专科 ⑤科 √ ⑥硕士
6您子女数量： ①没子女 √ ②1 ③2 ④3 ⑤4
7您职业：
①教师 ②司机务员 ③厨师餐厅服务员 ④建筑工 ⑤军
⑥办公室工作员 √ ⑦售货员专柜员 ⑧理发师 ⑨医生护士
⑩请注明：____________
8您事该职业长时间：
①足1年 √ ②1—5年 ③6—10年 ④11—20年 ⑤21—30年 ⑥超30年
9您否更换职业：①（请注明更换职业种类时间：_______） ②否√
10您认您体力劳动强度：
①轻√（：办公室工作售货员专柜工作餐厅服务工作理发化学实验操作教
师讲课修理电器钟表等）
②中（：学生日常活动司机务工作厨师建筑军医生护士工作等 ）
③重（：炼钢舞蹈体育运动装卸采矿等 ）
11您工作时间：
①均周超40时√ ②均周41—50时
③均周51—60时 ④均周60时
12您日站立时间：
①2时 ②2—4时 √ ③5—7时 ④8—10时 ⑤10时
13您次站立长时间休息次：（选⑤未长久站立请跳ab）
① 1时 √ ②1—2时 ③3—4时 ④4时 ⑤未长久站立
a您次长期站立休息长时间：
①10分钟 ②10分钟半时 √ ③半时1时 ④1时
b您次站立休息时列种方式休息：（选）
①单纯坐着√ ②摩腿部脚踝 ③跑跳等轻度运动 ④请注明：____________
14您周做次体育活动：（选④没请跳ab）
①偶尔周1—2次 ②常周3—4次√ ③已成惯周5次 ④没
a您次体育活动时间：
①半时 ②半时1时√ ③1—2时 ④2—3时 ⑤超3时
b您次活动列方式：（选）
①快走 ②散步 √ ③跳绳 ④游泳 ⑤慢跑长跑 ⑥做瑜伽等舒缓筋骨 ⑦球类运动√ ⑧请注明：____________
15您晚回家中否热水泡脚惯：
①没 ②偶尔周1—2次√ ③常周3—4次 ④已成惯周5次
16您日睡觉时否惯垫高双腿：
①没√ ②偶尔周1—2次 ③常周3—4次 ④已成惯周5次
17您时出行方式：（选）
①步行 √ ②骑行车 ③坐车 √ ④开车 ⑤请注明：____________
18您吸烟惯：（选①吸烟请跳ab两题）
①吸烟 ②偶尔吸烟√ ③吸现已戒 ④直吸烟
a直吸烟惯您累计吸烟年限少：
①1年 ②1—5年√ ③6—10年 ④10年
b您天吸烟量约少支：
①偶尔 √ ②5—10支日 ③11—20支日 ④20支日
19年里喝酒频率：
①日 ②周2次 ③月5次 √ ④年5次 ⑤
20您否良坐姿站姿惯：（选）
①长时间保持坐姿变换 ②跷二郎腿√ ③站立时重心压某条腿 ④
21您否感双腿酸沉胀痛感觉：
①没√ ②偶尔周1—2次 ③常周3—4次 ④已成惯周5次22您双腿脚踝否血突出皮肤表面现象：（选②没请跳ab题）
① ②没√
a 您双肢血突出皮肤表面现象持续长时间：
①1年 ②1—5年 ③6—10年 ④11—20年 ⑤20年
b述现象您站立时否更明显：
① ②否 ③清楚
23．您否患肢静脉曲张：（果选择②否者③清楚请跳abc题）
① ②否 ③清楚√
a您患述疾病您初治疗方法：（选）
①服药 √ ②手术 ③手术服药
④症状忍着没医 ⑤觉症状认需医
b您认您肢静脉曲张引起肢适影响您日常生活？
①完全影响 ②点影响 ③影响较 ④严重影响
c认种方式利您肢静脉曲张康复？（选）
①静养 ②抬高患肢 ③热敷 ④涂抹外药 ⑤口服药 ⑥手术 ⑦请注明_______ ⑧清楚
24您解肢静脉曲张造成危害：（选）
①劳动力降 √ ②腿部适 ③瘙痒 ④溃疡 ⑤截肢
⑥造成血栓 ⑦疼痛 ⑧行动受限 ⑨请注明_______
25您否肢外伤史：① ②否√
26您否肢手术史：① ②否√
27您否医生判断患者患疾病 （选）
①糖尿病 ②心血疾病 ③盆腔肿瘤 ④静脉血栓塞 ⑤腹腔水肿 ⑥请注明_____________ ⑦没知道√
28您亲否者正患肢静脉曲张：（选）
①父亲 ②母亲 ③子女 ④兄弟姐妹
⑤请注明_____ ⑥ 没知道√
29您相关渠道获关肢静脉曲张信息：（选）
①电视 ②报纸书刊 ③亲朋友 ④医疗机构 ⑤________ ⑥√
30您认否应加肢静脉曲张宣传工作？① ②否 ③清楚√
31果预防控制肢静脉曲张活动讲座您否愿意参加：
① ②否 √ ③定
提供协助表示诚挚感谢
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调查员（签字）：____________
调查时间：____________________
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