16. 营养不良(包括营养不足和营养过剩)是一个公共卫生问题,疾病引起的营养不良常表现为营养不足,发生于多种急慢性疾病患者,包括各种年龄与环境。欧洲肠外肠内营养学会(ESPEN)共识指出在诊断营养不良前,首先应使用合适的筛查工具(如 NRS-2002,见附录 2)对存在营养风险的患者进行营养筛查,而确诊营养不良需满足以下两项之一:
①体重指数(BMI)<18.5 kg·m-2;
②非意愿体重丢失(即无法确定时间者体重下降超过日常体重 10%或 3 个月体重下降超过 5%),且 BMI 偏低(<70 a 者 BMI<20 kg·m-2,≥70 a 者 BMI<22 kg·m-2)或低去脂体重指数(fat free mass index,FFMI;男性 FFMI<17 kg·m-2,女性 FFMI<15 kg·m-2即为低 FFMI)。
17. 医疗机构对营养不良(即营养不足)患者采取营养支持疗法有助于改善机体的结构和功能,改善临床疗效,降低并发症的发生率和死亡率。当肠道有功能且能安全使用时,肠内营养不仅能为机体提供所需营养物质,还可以维护肠的屏障功能。但当 EN 供给不足(<总能量需求 60%)时,也常联合部分肠外营养(PPN)支持治疗。
18. 2. 肠内营养的临床应用 The user can demonstrate on a projector or computer2.1 肠内营养的适应证和禁忌证 2.2 肠内管道喂养途径 2.3 肠内营养的输注 2.4 肠内营养的并发症及防治原则
19. 2.1 肠内营养的适应证和禁忌证 在临床营养实践中,营养支持治疗的适应证并非一成不变的,需根据患者是否能从营养支持治疗中获益来决定营养支持治疗的适应证。营养支持治疗的临床获益主要包括症状的改善、生活质量的提高、并发症和死亡率的降低、疾病的加速康复。此外,还有一些功能性的变化(如提高肌肉力量和改善疲劳、加速创伤愈合速度、增强机体抗感染相关的免疫功能等)和机体重量或组成的改善(如增加肌肉组织等)。原则上,在患者因原发疾病或因治疗需要不能或不愿自然饮食、或摄食量不足总能量需求 60%时均可考虑开始 EN 支持。与肠外营养( PN )相比,EN 是一种较为简便、安全的营养支持治疗方式。
24. 2.2 肠内管道喂养途径 适宜的喂养途径是保证 EN 安全有效实施的重要前提。除 ONS 外,EN 的管道喂养途径包括鼻胃(十二指肠)管、鼻空肠管、胃造口、空肠造口等。喂养途径的选择取决于喂养时间长短、患者疾病情况、精神状态及胃肠道功能。
鼻胃管途径适用于胃肠道完整,不能主动经口摄食或经口摄食不足;代谢需要增加,短期应用;口咽、食管疾病而不能进食者;精神障碍或昏迷;早产儿、低体重儿。当存在严重胃肠道功能障碍;胃排空障碍;食管炎、食管狭窄或严重反复呕吐、胃反流者应选择其他途径。鼻胃管途径的常见并发症有鼻、咽及食管损伤;反流、吸入性肺炎。
25. 2.2 肠内管道喂养途径 鼻空肠管途径适用于需短期营养但有高吸入风险者(如昏迷患者、老年人、婴幼儿等);胃动力障碍者;急性胰腺炎的 EN 支持治疗。当存在远端肠道梗阻、小肠吸收不良或运动障碍时应选择其他途径。鼻空肠管途径的常见并发症有导管移位;倾倒综合征;腹泻、腹胀、肠痉挛。
胃造口途径适用于需长期肠内营养者;食管闭锁、狭窄、癌肿;意识障碍、昏迷患者;肺部并发症危险性大而不能耐受经鼻置管者。当存在原发性胃病;胃、十二指肠排空障碍;咽反射障碍,严重反流时应选择其他途径。胃造口途径的常见并发症有反流、吸入性肺炎;造口出血、造口旁皮肤感染;导管堵塞、导管脱落;胃内容物漏出。