xx市深化医疗保障制度改革实施方案
进步深化市医疗保障制度改革xx文件求结合市实际制定实施方案
工作目标
新时代中国特色社会义思想指导深入贯彻落实XX精神贯彻落实总书记关医疗保障工作重述陕考察重讲话重指示精神中省xx市关深化医疗保障制度改革工作部署落实市委医疗领域改革具体安排坚持民健康中心运系统化思维模块化推进精细化理理念推动医保医疗医药协发展治理加快建成覆盖全民城乡统筹权责清晰保障适度持续层次医疗保障体系2025年基完成遇保障筹资运行医保支付基金监等重机制医药服务供医保理服务等关键领域改革务2030年全面建成基医保体医疗救助托底补充医疗保险商业健康保险慈善捐赠医疗互助协发展层次医疗保障制度体系公适度遇保障机制稳健持续筹资运行机制高效医保支付机制严密力基金监机制优化便捷服务理机制形成全市医保块头影响服务幸福支持健康良态势切实提升群众获感幸福感安全感
二工作务
（）遇保障方面
1．严格执行遇清单制度执行国家医疗保障遇清单制度落实省市确定基支付范围支付标准实施公适度保障清理度保障防止出现保障足问题确保遇保障稳（市医保局负责）
2．健全基医疗保险制度坚持基医保保基原完善覆盖全民法参加基医疗保险制度政策体系坚持职工城乡居民分类保障遇享受缴费挂钩实行基金专户理分建账分账核算xx市安排推进职工基医保账户改革建立健全职工医保门诊济保障机制完善规范普通门诊慢特病门诊保障断增强门诊保障力（市医保局负责）
3．健全层次医疗保障体系强化基医疗保险病保险医疗救助三重保障功推动项医保制度互补衔接建立公适度持续层次医保体系发展城乡居民病保险职工额医疗费补助公务员医疗补助企业补充医疗保险完善补充医疗保险体系健全重特疾病医疗保险救助制度逐步提高筹资支付水增强保障力（市医保局发改局民政局财政局市场监局金融合作服务中心总工会等职责分工负责）
4．完善医疗救助制度省xx市求严格执行救助范围容标准规范救助程序医理实施精准理保障全面落实重点救助象资助参保缴费政策分类做资助参保工作健全防范化解病致贫返贫长效机制时符合条件救助象纳入救助范围巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果加强乡村振兴效衔接增强医疗救助托底保障功推动医疗救助费病种理转费理逐步提高年度医疗救助限额加门诊住院救助保障巩固提高救助水（市医保局牵头市财政局卫健局民政局乡村振兴局职责分工负责）
5．强化疫情防控保障突发疫情等紧急情况时贯彻落实xx市政策规定根疫情救治需时医疗机构预拨付周转金确保患者费影响医收治医院支付政策影响救治创新疫情期间医保办服务模式实施网办电话办掌办延期办放心办稳住医保办工作基盘（市医保局牵头市财政局卫健局职责分工负责）
（二）医保支付方面
6．严格执行医保目录严格执行国家医保目录认真落实国家医保目录动态调整准入谈判结果执行医耗材诊疗项目目录理政策省xx市求时更新药品目录国家谈判药品集中带量采购药品纳入市医保支付范围执行支付标准（市医保局卫健局职责分工负责）
7．深化支付方式改革完善医保支付机制xx市安排全面推行基金预算总额控制病种付费元化复合式医保支付方式改革积极推广医疗康复慢性精神疾病等长期住院床日付费门诊特殊慢性病头付费探索推行医疗服务药品分开支付政策提高医保支付效益执行xx市定点医疗机构住院费总额预算理办法完善医保基金支付方式结算理机制探索县域医体实行总额付费强化监督考核结余留合理超支分担医保办机构医体牵头医院签订统医保服务协议（市医保局牵头市财政局卫健局等职责分工负责）
8．加强医药机构协议理严格落实xx市定点医药机构理办法优化医药机构定点申请专业评估协商谈判程序符合条件医药机构纳入医保协议理范围建立定点医药机构全覆盖常态化监督检查制度医保协议执行情况考核机制考核结果质量保证金返续签医保协议挂钩（市医保局负责）
（三）基金监方面
9．强化执法检查健全部门联动案查工作机制法追究欺诈骗保单位责建立定点医药机构信评价体系根信等级分级理推行守信联合激励失信联合惩戒综合运医保协议行政司法等手段坚决击欺诈骗保行守护医保基金安全（市医保局牵头市公安局卫健局市场监局等职责分工负责）
10．创新监方式加快建立智监控系统实现智审核全覆盖建立健全行政执法事项清单推进双机公开监引入购买第三方监服务积极构建监服务绩效挂钩激励约束机制完善医疗服务监控机制建立信息强制披露制度法规全社会公开医药费结构等信息定期全社会公开基金收入支出结余等情况动接受社会监督深入宣传国务院医疗保障基金监督理条例等政策法规提升群众维权意识规范举报线索督办反馈（市医保局牵头市财政局卫健局职责分工负责）
11．理监体制压实政府导责市医保局监责加强基金监队伍建设加强教育培训落实医疗保障行政执法员持证岗资格理制度全面提高基金监力强化医保办机构（含承办医保服务商业机构）控制度建设加强全市医保基金运行分析研判规范统医保费审核规基金财务理制度夯实定点医药机构履约检查费审核责强化新闻媒体代表
政协委员参保员代表等社会监督（市医保局牵头市委编办财政局职责分工负责）
（四）医药改革方面
12．持续规范集采行省xx市求全面做药品医耗材集中带量采购工作落实集采药品医耗材预付款制度医保资金结余留政策提高医疗机构中选产品积极性改革药品配送机制实行生产企业选择配送企业完善医保支付标准集中采购价格协机制集中采购中选价格作医保支付标准医体医疗机构统药范围药品医耗材实行网采购统支付货款（市医保局牵头市卫健局市场监局等职责分工负责）
13．健全价格形成机制建立市场导药品医耗材价格形成机制建立医药价格信息产业发展监测披露机制规范医疗服务行做医疗机构新增医疗服务项目初审报持续优化医疗服务结构持续加强药品价格监测重点做短缺药品监测预警（市医保局牵头市卫健局市场监局等职责分工负责）
14．提升医疗服务力规范医疗机构医务员诊疗行推行处方点评制度促进合理药加强医疗机构部专业化精细化理监督理象医疗机构延伸医务员监督重点医疗费控制转医疗费医疗服务绩效双控制落实医保医师药师理制度建立科学合理
定点医疗机构考核评价体系考核结果医保基金支付挂钩改革公立医疗机构现行科室核算方式完善激励相容灵活高效符合医疗行业特点事薪酬制度健全绩效考核分配制度着力体现技术劳务价值（市卫健局医保局社局财政局职责分工负责）
（五）医保服务方面
15．优化公服务加强市级办服务规范化建设实施全市统医疗保障政务服务事项清单办事指南断优化服务举措市政务厅设立医保办综合柜员窗口推行前台咨询受理台审核办理实现市域站式服务窗口办理单制结算2025年医疗保障政务事项窗口办率达100％深化服务窗口标准化建设实现统服务标识窗口设置服务事项服务流程服务时限建设标准化示范窗口适应新济形态口流动趋势做类群参保医保关系跨区转移接续深化跨省异医直接结算扩直接结算范围提高直接结算率推进跨省异医慢特病直接结算深化医疗保障系统行风建设全面实施首问负责差评制度发挥医保领域政策咨询投诉举报专线作加快推进服务事项网办掌办聚焦口老龄化开辟绿色通道畅通老年代办线渠道提升医疗保障适老化水（市医保局卫健局职责分工负责）
16．推进信息化建设拓展医疗保障信息系统功应加快医保电子证医保服务网厅APP推广应推进数区块链等技术应促进医疗保障公服务均等建立全民参保数库加强动态监测精准参保法保障参保员基信息数安全（市医保局牵头市发改局财政局卫健局税务局职责分工负责）
17．提升办服务水推进全市医保办服务办加强三级医保服务机构建设实现市镇（街道）村（社区）办服务全覆盖加强办服务队伍建设分类分级组织学培训组织业务技练兵武建立理服务绩效挂钩激励约束机制断提高理精细化程度服务水市财政合理安排预算确保医疗保障公服务机构正常运转（市医保局财政局社局市委编办职责分工负责）
三工作求
（）提高思想认识相关部门提高政治站位深化思想认识深刻认识推进医疗保障体制改革重性积极贯彻落实xx市医保统筹改革安排部署切实强化组织领导健全工作机制落实工作责医疗保障制度改革纳入保障改善民生重点务扎实推进项务落实确保取切实成效推动全市医疗保障工作高质量发展
（二）强化部门联动市医保局负责统筹推进医疗保障制度改革注重医保医疗医药制度政策间统筹协调综合配套医保财政编制卫健等部门切实加强协作配合研究解决医保制度改革中跨部门跨行业等问题确保项务落落实确保改革取明显成效
（三）加宣传引导相关部门切实增强积极性动性扎实做医保政策解读服务宣传充分调动方支持配合改革工作广泛凝聚社会识时回应社会关切努力营造全社会关心支持医保制度改革良氛围
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进步深化市医疗保障制度改革xx文件求结合市实际制定实施方案
工作目标
新时代中国特色社会义思想指导深入贯彻落实XX精神贯彻落实总书记关医疗保障工作重述陕考察重讲话重指示精神中省xx市关深化医疗保障制度改革工作部署落实市委医疗领域改革具体安排坚持民健康中心运系统化思维模块化推进精细化理理念推动医保医疗医药协发展治理加快建成覆盖全民城乡统筹权责清晰保障适度持续层次医疗保障体系2025年基完成遇保障筹资运行医保支付基金监等重机制医药服务供医保理服务等关键领域改革务2030年全面建成基医保体医疗救助托底补充医疗保险商业健康保险慈善捐赠医疗互助协发展层次医疗保障制度体系公适度遇保障机制稳健持续筹资运行机制高效医保支付机制严密力基金监机制优化便捷服务理机制形成全市医保块头影响服务幸福支持健康良态势切实提升群众获感幸福感安全感
二工作务
（）遇保障方面
1．严格执行遇清单制度执行国家医疗保障遇清单制度落实省市确定基支付范围支付标准实施公适度保障清理度保障防止出现保障足问题确保遇保障稳（市医保局负责）
2．健全基医疗保险制度坚持基医保保基原完善覆盖全民法参加基医疗保险制度政策体系坚持职工城乡居民分类保障遇享受缴费挂钩实行基金专户理分建账分账核算xx市安排推进职工基医保账户改革建立健全职工医保门诊济保障机制完善规范普通门诊慢特病门诊保障断增强门诊保障力（市医保局负责）
3．健全层次医疗保障体系强化基医疗保险病保险医疗救助三重保障功推动项医保制度互补衔接建立公适度持续层次医保体系发展城乡居民病保险职工额医疗费补助公务员医疗补助企业补充医疗保险完善补充医疗保险体系健全重特疾病医疗保险救助制度逐步提高筹资支付水增强保障力（市医保局发改局民政局财政局市场监局金融合作服务中心总工会等职责分工负责）
4．完善医疗救助制度省xx市求严格执行救助范围容标准规范救助程序医理实施精准理保障全面落实重点救助象资助参保缴费政策分类做资助参保工作健全防范化解病致贫返贫长效机制时符合条件救助象纳入救助范围巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果加强乡村振兴效衔接增强医疗救助托底保障功推动医疗救助费病种理转费理逐步提高年度医疗救助限额加门诊住院救助保障巩固提高救助水（市医保局牵头市财政局卫健局民政局乡村振兴局职责分工负责）
5．强化疫情防控保障突发疫情等紧急情况时贯彻落实xx市政策规定根疫情救治需时医疗机构预拨付周转金确保患者费影响医收治医院支付政策影响救治创新疫情期间医保办服务模式实施网办电话办掌办延期办放心办稳住医保办工作基盘（市医保局牵头市财政局卫健局职责分工负责）
（二）医保支付方面
6．严格执行医保目录严格执行国家医保目录认真落实国家医保目录动态调整准入谈判结果执行医耗材诊疗项目目录理政策省xx市求时更新药品目录国家谈判药品集中带量采购药品纳入市医保支付范围执行支付标准（市医保局卫健局职责分工负责）
7．深化支付方式改革完善医保支付机制xx市安排全面推行基金预算总额控制病种付费元化复合式医保支付方式改革积极推广医疗康复慢性精神疾病等长期住院床日付费门诊特殊慢性病头付费探索推行医疗服务药品分开支付政策提高医保支付效益执行xx市定点医疗机构住院费总额预算理办法完善医保基金支付方式结算理机制探索县域医体实行总额付费强化监督考核结余留合理超支分担医保办机构医体牵头医院签订统医保服务协议（市医保局牵头市财政局卫健局等职责分工负责）
8．加强医药机构协议理严格落实xx市定点医药机构理办法优化医药机构定点申请专业评估协商谈判程序符合条件医药机构纳入医保协议理范围建立定点医药机构全覆盖常态化监督检查制度医保协议执行情况考核机制考核结果质量保证金返续签医保协议挂钩（市医保局负责）
（三）基金监方面
9．强化执法检查健全部门联动案查工作机制法追究欺诈骗保单位责建立定点医药机构信评价体系根信等级分级理推行守信联合激励失信联合惩戒综合运医保协议行政司法等手段坚决击欺诈骗保行守护医保基金安全（市医保局牵头市公安局卫健局市场监局等职责分工负责）
10．创新监方式加快建立智监控系统实现智审核全覆盖建立健全行政执法事项清单推进双机公开监引入购买第三方监服务积极构建监服务绩效挂钩激励约束机制完善医疗服务监控机制建立信息强制披露制度法规全社会公开医药费结构等信息定期全社会公开基金收入支出结余等情况动接受社会监督深入宣传国务院医疗保障基金监督理条例等政策法规提升群众维权意识规范举报线索督办反馈（市医保局牵头市财政局卫健局职责分工负责）
11．理监体制压实政府导责市医保局监责加强基金监队伍建设加强教育培训落实医疗保障行政执法员持证岗资格理制度全面提高基金监力强化医保办机构（含承办医保服务商业机构）控制度建设加强全市医保基金运行分析研判规范统医保费审核规基金财务理制度夯实定点医药机构履约检查费审核责强化新闻媒体代表
政协委员参保员代表等社会监督（市医保局牵头市委编办财政局职责分工负责）
（四）医药改革方面
12．持续规范集采行省xx市求全面做药品医耗材集中带量采购工作落实集采药品医耗材预付款制度医保资金结余留政策提高医疗机构中选产品积极性改革药品配送机制实行生产企业选择配送企业完善医保支付标准集中采购价格协机制集中采购中选价格作医保支付标准医体医疗机构统药范围药品医耗材实行网采购统支付货款（市医保局牵头市卫健局市场监局等职责分工负责）
13．健全价格形成机制建立市场导药品医耗材价格形成机制建立医药价格信息产业发展监测披露机制规范医疗服务行做医疗机构新增医疗服务项目初审报持续优化医疗服务结构持续加强药品价格监测重点做短缺药品监测预警（市医保局牵头市卫健局市场监局等职责分工负责）
14．提升医疗服务力规范医疗机构医务员诊疗行推行处方点评制度促进合理药加强医疗机构部专业化精细化理监督理象医疗机构延伸医务员监督重点医疗费控制转医疗费医疗服务绩效双控制落实医保医师药师理制度建立科学合理
定点医疗机构考核评价体系考核结果医保基金支付挂钩改革公立医疗机构现行科室核算方式完善激励相容灵活高效符合医疗行业特点事薪酬制度健全绩效考核分配制度着力体现技术劳务价值（市卫健局医保局社局财政局职责分工负责）
（五）医保服务方面
15．优化公服务加强市级办服务规范化建设实施全市统医疗保障政务服务事项清单办事指南断优化服务举措市政务厅设立医保办综合柜员窗口推行前台咨询受理台审核办理实现市域站式服务窗口办理单制结算2025年医疗保障政务事项窗口办率达100％深化服务窗口标准化建设实现统服务标识窗口设置服务事项服务流程服务时限建设标准化示范窗口适应新济形态口流动趋势做类群参保医保关系跨区转移接续深化跨省异医直接结算扩直接结算范围提高直接结算率推进跨省异医慢特病直接结算深化医疗保障系统行风建设全面实施首问负责差评制度发挥医保领域政策咨询投诉举报专线作加快推进服务事项网办掌办聚焦口老龄化开辟绿色通道畅通老年代办线渠道提升医疗保障适老化水（市医保局卫健局职责分工负责）
16．推进信息化建设拓展医疗保障信息系统功应加快医保电子证医保服务网厅APP推广应推进数区块链等技术应促进医疗保障公服务均等建立全民参保数库加强动态监测精准参保法保障参保员基信息数安全（市医保局牵头市发改局财政局卫健局税务局职责分工负责）
17．提升办服务水推进全市医保办服务办加强三级医保服务机构建设实现市镇（街道）村（社区）办服务全覆盖加强办服务队伍建设分类分级组织学培训组织业务技练兵武建立理服务绩效挂钩激励约束机制断提高理精细化程度服务水市财政合理安排预算确保医疗保障公服务机构正常运转（市医保局财政局社局市委编办职责分工负责）
三工作求
（）提高思想认识相关部门提高政治站位深化思想认识深刻认识推进医疗保障体制改革重性积极贯彻落实xx市医保统筹改革安排部署切实强化组织领导健全工作机制落实工作责医疗保障制度改革纳入保障改善民生重点务扎实推进项务落实确保取切实成效推动全市医疗保障工作高质量发展
（二）强化部门联动市医保局负责统筹推进医疗保障制度改革注重医保医疗医药制度政策间统筹协调综合配套医保财政编制卫健等部门切实加强协作配合研究解决医保制度改革中跨部门跨行业等问题确保项务落落实确保改革取明显成效
（三）加宣传引导相关部门切实增强积极性动性扎实做医保政策解读服务宣传充分调动方支持配合改革工作广泛凝聚社会识时回应社会关切努力营造全社会关心支持医保制度改革良氛围
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