某市家庭养老床位建设申请表和自愿放弃家庭养老床位建设情况说明

某市家庭养老床位建设申请表
申请姓名

性

身份证号码

家庭址

联系电话

居住类型
□空巢 □独居 □子女住
户籍

家庭类型
□低保家庭 □低保边缘家庭 □计生困难家庭 □高龄老家庭 □
力状况
□健康□轻度失□中度失□重度失
第监护姓名联系电话

申请
关系

第二监护姓名联系电话

申请
关系

申 明
愿意设置家庭养老护床位充分解居家养老存风险愿积极配合居家养老机构开展项养老服务

申请签名
村（社区）
意见
　　　　　　　　　　　　　　 签字（章）
年 月 日
镇(街道)
意见


签字（章）
　　　　　　　　　　 年 月 日
民政局
意见
签字（章）
　　　　　　　　　　 年 月 日



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编号：


愿放弃家庭养老床位建设情况说明

村（社区）：
村（社区）村（居）民村（社区）积极户进行家庭养老床位建设申请符合家庭养老床位建设政策
原放弃家庭养老床位建设
特说明

　　　　　　　　　　　　　　　　　　说明：　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　日期：　　　　　
　　　　　　　　　　村（社区）意见（盖章）：
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