附件4
新时代中学名师名校长培养计划
（2022—2025）
推荐选申报表
申 报 类 型：□名师 □名校长
姓 名：
教 学 科： （仅名师填写）
单 位：
省 份：
教育部教师工作司
2022年8月
填 表 说 明
1 表钢笔签字笔填写直接印剪贴代填字迹求清楚工整
2 位申请填写张表申请填写容教育行政部门负责审核填容必须真实
3 表格篇幅够附纸
基情况
姓 名
性
民族
片
出生年月
年龄
政治面貌
学历学位
学专业
毕业院校
现职
起始时间
专业技术职务
移动电话
联系址
邮 编
工作历
起止时间
工作单位
职务岗位
获荣誉（国家级省部级荣誉称号政府奖励）
时间
颁授部门
荣誉称号名称
二申报条件
1参加中学教师校长国家级培训历
起止时间
培训单位
培训项目
2持省级重教改实验项目研究课题情况
项目（课题）名称
立项时间
完成情况
3荣获省级教学成果科研成果奖励情况
奖励名称等级
获奖时间
署名位次
4教育科学研究情况
文著作课题名称
出版发表时间
出版社期刊名称鉴定部门
三陈述
1阐述教育理念实践创新教书育成效产生影响
2请围绕思想引领实践指导发挥示范带动作阐述教育家型教师校长理想信念命担
四教育行政部门意见
县级教育行政
部门意见
（支持推荐象专业发展发挥作培养继续支持名师名校长发展提出明确意见）
（盖章）
年 月 日
市级教育行政
部门意见
（支持推荐象专业发展发挥作培养继续支持名师名校长发展提出明确意见）
（盖章）
年 月 日
省级教育行政部门意见
（纳入省名师名校长培养计划支持推荐象专业发展发挥作培养继续支持名师名校长发展提出明确意见）
（盖章）
年 月 日
省级教育行政部门联系
联系电话：
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新时代中学名师名校长培养计划
（2022—2025）
推荐选申报表
申 报 类 型：□名师 □名校长
姓 名：
教 学 科： （仅名师填写）
单 位：
省 份：
教育部教师工作司
2022年8月
填 表 说 明
1 表钢笔签字笔填写直接印剪贴代填字迹求清楚工整
2 位申请填写张表申请填写容教育行政部门负责审核填容必须真实
3 表格篇幅够附纸
基情况
姓 名
性
民族
片
出生年月
年龄
政治面貌
学历学位
学专业
毕业院校
现职
起始时间
专业技术职务
移动电话
联系址
邮 编
工作历
起止时间
工作单位
职务岗位
获荣誉（国家级省部级荣誉称号政府奖励）
时间
颁授部门
荣誉称号名称
二申报条件
1参加中学教师校长国家级培训历
起止时间
培训单位
培训项目
2持省级重教改实验项目研究课题情况
项目（课题）名称
立项时间
完成情况
3荣获省级教学成果科研成果奖励情况
奖励名称等级
获奖时间
署名位次
4教育科学研究情况
文著作课题名称
出版发表时间
出版社期刊名称鉴定部门
三陈述
1阐述教育理念实践创新教书育成效产生影响
2请围绕思想引领实践指导发挥示范带动作阐述教育家型教师校长理想信念命担
四教育行政部门意见
县级教育行政
部门意见
（支持推荐象专业发展发挥作培养继续支持名师名校长发展提出明确意见）
（盖章）
年 月 日
市级教育行政
部门意见
（支持推荐象专业发展发挥作培养继续支持名师名校长发展提出明确意见）
（盖章）
年 月 日
省级教育行政部门意见
（纳入省名师名校长培养计划支持推荐象专业发展发挥作培养继续支持名师名校长发展提出明确意见）
（盖章）
年 月 日
省级教育行政部门联系
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