突发公卫生事件相关信息报告卡
□初步报告 □进程报告（ 次）□结案报告
填报单位（盖章）：_____________________ 填报日期：_______ 年___月___日
报告： 联系电话：
事件名称：_______________________________
信息类：1传染病2食物中毒3职业中毒4中毒事件5环境卫生6免疫接种
7群体性明原疾病8医疗机构感染9放射性卫生10公卫生
突发事件等级：1特重 2重3较4般 5未分级 6非突发事件
初步诊断： 初步诊断时间：______年___月___日
订正诊断： 订正诊断时间：______年___月___日
确认分级时间：______年___月___日 订正分级时间：______年___月___日
报告区： 省 市 县（区）
发生区： 省 市 县（区） 乡（镇）
详细点：__________________________________________________________
事件发生场：1学校 2医疗卫生机构3家庭4宾馆饭店写字楼5餐饮服务单位6交通运输工具7菜场商场超市8车站码头机场9政机关办公场10企事业单位办公场11型厂矿企业生产场12中型厂矿企业生产场13城市住宅区14城市公场15农村村庄16农村农田野外17重公场18医疗卫生机构：（1）类：①公办医疗机构②疾病预防控制机构③采供血机构④检验检疫机构⑤私立机构（2）感染部门：①病房 ②手术室③门诊④化验室⑤药房⑥办公室 ⑦治疗室 ⑧特殊检查室⑨场19学校类：(1)托幼机构（2）学（3）中学（4）中专院校（5）综合类学校（6）
事件信息源：1属医疗机构2外医疗机构3报纸4电视5特服号电话951206互联网7市民电话报告8门直接报告9系统动预警产生10广播11填报单位员目睹12
事件信息源详细：_________________________________________________________ ________
事件波域范围：______________
新报告病例数： 新报告死亡数： 排病例数：
累计报告病例数： 累计报告死亡数：
事件发生时间： 年 月 日 时 分
接报告时间： 年 月 日 时 分
首例病发病时间： 年 月 日 时 分
末例病发病时间： 年 月 日 时 分
症状：1呼吸道症状2胃肠道症状3神系统症状4皮肤粘膜症状5精神症状6 （症状详细描述附表中详填）
体征：（体征详细描述附表中详填）
措施效果：（见附表中选项)）
附表：传染病食物中毒职业中毒农药中毒化学中毒环境卫生事件群体性明原疾病
免疫接种事件医疗机构感染放射卫生事件公卫生事件相关信息表
注：请相应选项处划〇
突发公卫生事件相关信息报告卡填卡说明
填报单位（盖章）：填写报告卡单位全称
填报日期： 填写报告卡日期
报告：填写事件报告姓名事件某单位报填写单位
联系电话：事件报告联系电话
事件名称：起事件名称般宜超30 字名称般应包含事件基特征发生事件类型级等
信息类：作出明确事件类型前画〇
突发事件等级：填写事件级未分级填写未分级非突发事件仅适结案报告时填写
确认分级时间：次报告级确认时间
初步诊断时间：事件初步诊断时间
订正诊断时间：事件订正诊断时间
报告区：少填写县区般指报告单位县区
发生区：须详细填写乡镇（街道）发生区已超出乡镇范围填写事件源发早发生乡镇（街道）直接填写发生场区
详细点：事件发生场处详细点越精确越
事件发生场：作出明确事件类型前画〇
医疗机构类：选择相应类选择事件发生部门
学校类：选择学校类发生学校中学学综合类学校余类似
事件信息源：填写报告单位接收事件信息途径
事件信息源详细：填写报告单位接收事件信息详细源机构需填写机构详细名称报纸注明报纸名称刊号日期版面电视注明电视台月日时节目互联网注明URL 址市民报告需注明电号码等详细联系方式广播需注明电台时分节目
事件波域范围：指传染源污染范围
新报告病例数：次报告次报告前新增病例数
新报告死亡数：次报告次报告前新增死亡数
排病例数：次报告次报告前排病例数
累计报告病例数：事件发生始次报告前总病例数
累计报告死亡数：事件发生始次报告前总死亡数
事件发生时间：指起事件发生时间第例病例发病时间
接报告时间：指网络报告接起事件时间
首例病发病时间：起事件中第例病发病时间
末例病发病时间：起事件中次报告前例病例发病时间
症状体征：填写症状分类
措施效果：选择采取措施效果
附表：填写相关类扩展信息
附表1 传染病相关信息表
填报单位（盖章）：______________________ 填报日期：_______ 年___月___日
事件名称：______________________
传染病类： 1甲类传染病 2乙类传染病 3丙类传染病 4
初步诊断
1甲类：（1）鼠疫（2）霍乱
2乙类：（1）传染性非典型肺炎（2）艾滋病（3）病毒性肝炎（□甲型□乙型□丙型□戍型□未分型）（4）脊髓灰质炎（5）感染高致病性禽流感（6）麻疹（7）流行性出血热（8）狂犬病（9）流行性乙型脑炎（10）登革热（11）炭疽（□肺炭疽□皮肤炭疽□未分型）（12）痢疾（□细菌性□阿米巴性）（13）肺结核（□涂阳□仅培阳□菌阴□未痰检）（14）伤寒（□伤寒□副伤寒）（15）流行性脑脊髓膜炎（16）百日咳（17）白喉（18）新生破伤风（19）猩红热（20）布鲁氏菌病（21）淋病（22）梅毒（□Ⅰ期□Ⅱ期□Ⅲ期□胎传□隐性）（23）钩端螺旋体病（24）血吸虫病（25）疟疾（□间日疟□恶性疟□未分型）
3丙类：（1）流行性感（2）流行性腮腺炎（3）风疹（4）急性出血性结膜炎（5）麻风病（6）流行性方性斑疹伤寒（7）黑热病（8）包虫病（9）丝虫病（10）霍乱细菌性阿米巴性痢疾伤寒副伤寒外感染性腹泻病
4：
致病素：
1细菌性：（1）沙门氏菌（2）变形杆菌（3）致泻性肠埃希氏菌（4）副溶血性弧菌（5）肉毒梭菌（6）葡萄球菌肠毒素（7）蜡样芽胞杆菌（8）链球菌（9）椰毒假单胞菌酵米面亚种菌（10）伤寒杆菌（11）布鲁氏菌（12）志贺氏菌属（13）李斯特氏菌（14）空肠弯曲杆菌（15）产气荚膜梭菌（16）霍乱弧菌（17）肠球菌（18）气单胞菌（19）肠结肠炎耶尔森氏菌（20）类志贺邻单胞菌（21）炭疽杆菌（22）致病细菌
2病毒性：（1）甲型肝炎病毒（2）乙型肝炎病毒（3）丙型肝炎病毒（4）戊型肝炎病毒等（5）SARS 病毒（7）病毒
3原体支原体：（1）肺炎原体（2）原体支原体
4霉菌性：（1）真菌毒素（2）霉菌
5新发明原：（1）SARS（2）禽流感病毒（3）
事件发生原：
1饮水污染 2食物污染 3院感染 4医源性传播 5生活接触传播6媒介动植物传播7原发性 8输入性 9明 10
病处理程：
1症治疗2观察3治疗4公安机关协助强制执行5免费救治6医学观察7转送定点医院8隔离观察9特异性治疗10明确诊断11采样检验12隔离13
事件控制措施：
1隔离传染病病2区域实行疫情零报3开展流行病学调查4筹资免费救治5部门协作群防群治6落实项公卫生措施7政府成立专项工作组织8区域实行疫情日报9国家卫生部已公布该事件信息10启动县区级应急预案11预防性服药12启动省级应急预案13启动全国应急预案14专家评估15级督察指导16针新病种出台新方案17调拨贮备急需物资药品18宣传教育19消毒20疫苗接种21疫点封锁22医疗救护23现场救援24群体卫生防护25
注：请相应选项处划〇
附表2 食物中毒事件相关信息表
填报单位（盖章）：______________________ 填报日期：_______ 年___月___日
事件名称：__________________________
食物中毒类：1动物性 2植物性 3 4明
初步诊断：1伤寒2霍乱3菌痢4甲肝5腹泻6中毒7皮肤病8神系统疾病9_________疾病10环境生物效应11
致病素：
1生物性：（1）肉毒梭菌（2）椰毒假单胞菌酵（3）志贺氏菌属（4）霍乱弧菌（5）类志贺邻单胞菌（6）牛绦虫猪绦虫（7）变形杆菌（8）葡萄球菌肠毒素（9）米面亚
种菌（10）李斯特氏菌（11）肠球菌（12）炭疽杆菌（13）溶组织阿米巴（14）致泻性肠埃希氏菌（15）蜡样芽胞杆菌（16）真菌毒素（17）空肠弯曲杆菌（18）气单胞菌（19）甲型戊型肝炎病毒（20）布鲁氏菌（21）副溶血性弧菌（22）链球菌（23）伤寒杆菌（24）产气荚膜梭菌（25）肠结肠炎耶尔森氏菌（26）旋毛线虫（27）沙门氏菌（28）细菌微生物
2农药化学性：（1）机磷类（2）草剂类（3）杀鼠剂类（4）杀虫剂类（5）氨基甲酸酯类（6）菊酯类（7）农药化学物
3毒动植物：（1）菜豆（2）白果（3）高组胺鱼类河豚鱼（4）发芽马铃薯（5）含氰甙类植物
（6）鱼胆（7）毒蘑菇（8）麻油（9）毒贝类（10）曼陀罗（11）桐油（12）动
物甲状腺（13）毒麦（14）毒动植物
4
事件发生原：1食物污染变质2原料污染变质3加热温度够4生熟交叉污染5熟食储存（温度时间）6误服毒品7加工员污染8具容器污染9投毒10明11
引发中毒食物：1果蔬类2腌肉制品3豆豆制品类4鲜活肉制品5腌菜制品6
责单位：1食品加工厂2批发零售单位3饮食服务单位4集体食堂5食品摊贩6家庭7
病处理程：1催吐导泄2明确诊断3症治疗4抗生素治疗5解药药物6抢救病7采样检验8中毒情况调查9特异性治疗10
事件控制措施：1封存疑食品2抢收中毒病3宣传教育4检验疑食品5追查事件原 6加强食品卫生安全理7
注：请相应选项处划〇
附表3 职业中毒事件相关信息表
填报单位（盖章）：______________________ 填报日期：_______ 年___月___日
事件名称：__________________________
现场初步急救措施：1 2
职业病报告：1 2
引发中毒事件毒物名称：________________________
责单位：____________________________________
致病素：1偏二甲基肼2机锡3羰基镍4苯5甲苯6二甲苯7正烷8汽油9甲胺10机氟聚合物单体热裂解物11二氯乙烷12氮氧化合物13四氯化碳14氯乙烯15三氯乙烯16氯丙烯17氯丁二烯18苯氨基硝基化合物（包括三硝基甲苯）19三硝基甲苯20甲醇21酚22五氯酚（钠）23氧化碳24甲醛25硫酸二甲酯26丙烯酰胺27二甲基甲酰胺28机磷农药29氨基甲酸酯类农药30杀虫脒31溴甲烷32拟虫菊酯类农药33职业性中毒性肝病34二硫化碳35铅化合物（包括四乙基铅）36汞化合物37锰化合物38镉化合物39铍病40铊化合物41钡化合物42钒化合物43磷化合物44硫化氢45砷化合物46砷化氢47氯气48二氧化硫49光气50氨51磷化氢磷化锌磷化铝52工业性氟病53氰腈类化合物54四乙基铅55
事件发生原：1三时2卫生防护设备效果3设备跑滴漏4卫生防护品5违反安全操作规程6违章指挥违章操作7职业卫生教育危害告知8产品包装作业岗位警示标志9首次未报送毒性鉴定资料注册登记10
病处理程：1症治疗2特异性治疗3医学观察5明确诊断6采样检验
7
事件控制措施：1停业整顿2追查责3宣传教育4更新设备5改善生产环境
6严格制度7
注：请相应选项处划〇
附表4 农药中毒事件相关信息表
填报单位（盖章）：______________________ 填报日期：_______ 年___月___日
事件名称：__________________________
中毒类型：1生产型 2非生产型
引发事件农药：1敌敌畏2呋喃丹3灭威4氨基甲酸酯5杀虫脒6杀虫双7机氯类8杀虫剂9杀菌剂10毒鼠强11氟乙酰胺等12甲胺磷13抗凝血14杀鼠剂15百草枯16草剂17混合制剂181605（含甲基1605）19氧化乐果（含乐果）20敌百虫21水胺硫磷22机磷23溴氰菊酯24菊酯类25农药
致病素：1引发事件农药2
事件发生原：1生产性 2误服（） 3杀 4投毒 5
病处理程：1排毒治疗2症治疗3特异性治疗4急症抢救5明确诊断6采样检验7处理
事件控制措施：1宣传教育2加强理3限制生产销售4研究解药5救援防护
6维护现场员安全7急救处理病8
注：请相应选项处划〇
附表5 化学中毒事件相关信息表
填报单位（盖章）：______________________ 填报日期：_______ 年___月___日
事件名称：__________________________
致病素：______________________________
事件发生原：_____________________________________
中毒类型：1生产型 2非生产型
病处理程：
事件控制措施：
注：请相应选项处划〇
附表6 环境卫生事件相关信息表
填报单位（盖章）：______________________ 填报日期：_______ 年___月___日
事件名称：__________________________
环境卫生事件类：1空气污染 2水污染 3土壤污染
致病素：
1空气：（1）氯（2）氨（3）氧化碳（4）硫化物
2水污染：（1）生活污水（2）医院污水（3）农药
3土壤
4
事件发生原：
1 室装修
2违章操作
3设备障
4生物性污染：（1）污水排放（2）设备障（3）水堵塞（4）消毒措施
5室污染：（1）煤气中毒（2）室养殖
6工业污染：（1）工业三废
7原
引发事件污染物：1氯2氨3煤气4硫化物5生活污水6医院污水7农药
8
污染环境：1气2室空气3水网4二次供水5水源6分散供水源7土壤8河流9
责单位：______________________________________
病处理程：1集中收治2特异性治疗3症治疗4处理5明确诊断
6采样检验7
事件控制措施：1发布新规章制度2现场防护措施3严格操作程序4综合治理污染
源5宣传教育6恢复污染环境7救助受害员8毒物鉴定分析
9样采集分析10
注：请相应选项处划〇
附表7 群体性明原疾病相关信息表
填报单位（盖章）：______________________ 填报日期：_______ 年___月___日
事件名称：__________________________
引发事件疑污染物：
事件发生原：
危害素：
病处理程：
事件控制措施：
注：请相应选项处划〇
附表8 免疫接种事件相关信息表
填报单位（盖章）：______________________ 填报日期：_______ 年___月___日
事件名称：__________________________
致病素：1麻疹疫苗2 百白破混合制剂3乙肝疫苗4脊髓灰质炎糖丸5狂犬疫苗6流行性感疫苗7风疹疫苗8水痘疫苗9流行性出血热疫苗10流行性腮腺炎疫苗11甲肝疫苗12伤寒疫苗13A 群流脑糖菌苗14白破二联类毒素15乙型脑炎疫苗16卡介苗17轮状病毒疫苗18碘油胶丸19
事件发生原：1心性反应 2良反应 3异常反应 4偶合反应 5规范接种 6
病处理程：1症治疗 2特异性治疗 3安慰剂治疗 4居家休息 5医学观察 6心理治疗 7明确诊断 8采样检验 9
事件控制措施：1宣传教育 2暂停接种 3规范制度 4停课放假 5
接种时间： 年 月 日 时 分
注：请相应选项处划〇
附表9 医院感染事件相关信息表
填报单位（盖章）：______________________ 填报日期：_______ 年___月___日
事件名称：__________________________
致病素：1医源性 2非医源性 3
事件发生原：1交叉感染 2医院污染 3
引发事件污染物：
病处理程：1症治疗 2急症救护 3明确诊断 4采样检验 5
事件控制措施：
责单位：
注：请相应选项处划〇
附表10 放射性卫生事件相关信息表
填报单位（盖章）：______________________ 填报日期：_______ 年___月___日
事件名称：__________________________
核辐射事件类：1放射性位素 2射线装置 3核设施
辐射源名称：_____________________________
辐射源活度（Bq）：____________________________
集体剂量量：（Gy）：
受剂量：（Gy）：
直接济损失：（万元）：
责单位：1单位2保单位3
事件发生原：1丢失2泄漏3盗4流散5
病处理程：1住院观察2症治疗3特异性治疗4明确诊断5采样检验6处理
事件控制措施：1控制放射源2公安全警报3疏散员4
注：请相应选项处划〇
附表11 公卫生事件相关信息表
填报单位（盖章）：______________________ 填报日期：_______ 年___月___日
事件名称：__________________________
引发事件疑污染物：
事件发生原：
危害素：
病处理程：
事件控制措施：
报告单位领导签字：________________
注：请相应选项处划〇
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□初步报告 □进程报告（ 次）□结案报告
填报单位（盖章）：_____________________ 填报日期：_______ 年___月___日
报告： 联系电话：
事件名称：_______________________________
信息类：1传染病2食物中毒3职业中毒4中毒事件5环境卫生6免疫接种
7群体性明原疾病8医疗机构感染9放射性卫生10公卫生
突发事件等级：1特重 2重3较4般 5未分级 6非突发事件
初步诊断： 初步诊断时间：______年___月___日
订正诊断： 订正诊断时间：______年___月___日
确认分级时间：______年___月___日 订正分级时间：______年___月___日
报告区： 省 市 县（区）
发生区： 省 市 县（区） 乡（镇）
详细点：__________________________________________________________
事件发生场：1学校 2医疗卫生机构3家庭4宾馆饭店写字楼5餐饮服务单位6交通运输工具7菜场商场超市8车站码头机场9政机关办公场10企事业单位办公场11型厂矿企业生产场12中型厂矿企业生产场13城市住宅区14城市公场15农村村庄16农村农田野外17重公场18医疗卫生机构：（1）类：①公办医疗机构②疾病预防控制机构③采供血机构④检验检疫机构⑤私立机构（2）感染部门：①病房 ②手术室③门诊④化验室⑤药房⑥办公室 ⑦治疗室 ⑧特殊检查室⑨场19学校类：(1)托幼机构（2）学（3）中学（4）中专院校（5）综合类学校（6）
事件信息源：1属医疗机构2外医疗机构3报纸4电视5特服号电话951206互联网7市民电话报告8门直接报告9系统动预警产生10广播11填报单位员目睹12
事件信息源详细：_________________________________________________________ ________
事件波域范围：______________
新报告病例数： 新报告死亡数： 排病例数：
累计报告病例数： 累计报告死亡数：
事件发生时间： 年 月 日 时 分
接报告时间： 年 月 日 时 分
首例病发病时间： 年 月 日 时 分
末例病发病时间： 年 月 日 时 分
症状：1呼吸道症状2胃肠道症状3神系统症状4皮肤粘膜症状5精神症状6 （症状详细描述附表中详填）
体征：（体征详细描述附表中详填）
措施效果：（见附表中选项)）
附表：传染病食物中毒职业中毒农药中毒化学中毒环境卫生事件群体性明原疾病
免疫接种事件医疗机构感染放射卫生事件公卫生事件相关信息表
注：请相应选项处划〇
突发公卫生事件相关信息报告卡填卡说明
填报单位（盖章）：填写报告卡单位全称
填报日期： 填写报告卡日期
报告：填写事件报告姓名事件某单位报填写单位
联系电话：事件报告联系电话
事件名称：起事件名称般宜超30 字名称般应包含事件基特征发生事件类型级等
信息类：作出明确事件类型前画〇
突发事件等级：填写事件级未分级填写未分级非突发事件仅适结案报告时填写
确认分级时间：次报告级确认时间
初步诊断时间：事件初步诊断时间
订正诊断时间：事件订正诊断时间
报告区：少填写县区般指报告单位县区
发生区：须详细填写乡镇（街道）发生区已超出乡镇范围填写事件源发早发生乡镇（街道）直接填写发生场区
详细点：事件发生场处详细点越精确越
事件发生场：作出明确事件类型前画〇
医疗机构类：选择相应类选择事件发生部门
学校类：选择学校类发生学校中学学综合类学校余类似
事件信息源：填写报告单位接收事件信息途径
事件信息源详细：填写报告单位接收事件信息详细源机构需填写机构详细名称报纸注明报纸名称刊号日期版面电视注明电视台月日时节目互联网注明URL 址市民报告需注明电号码等详细联系方式广播需注明电台时分节目
事件波域范围：指传染源污染范围
新报告病例数：次报告次报告前新增病例数
新报告死亡数：次报告次报告前新增死亡数
排病例数：次报告次报告前排病例数
累计报告病例数：事件发生始次报告前总病例数
累计报告死亡数：事件发生始次报告前总死亡数
事件发生时间：指起事件发生时间第例病例发病时间
接报告时间：指网络报告接起事件时间
首例病发病时间：起事件中第例病发病时间
末例病发病时间：起事件中次报告前例病例发病时间
症状体征：填写症状分类
措施效果：选择采取措施效果
附表：填写相关类扩展信息
附表1 传染病相关信息表
填报单位（盖章）：______________________ 填报日期：_______ 年___月___日
事件名称：______________________
传染病类： 1甲类传染病 2乙类传染病 3丙类传染病 4
初步诊断
1甲类：（1）鼠疫（2）霍乱
2乙类：（1）传染性非典型肺炎（2）艾滋病（3）病毒性肝炎（□甲型□乙型□丙型□戍型□未分型）（4）脊髓灰质炎（5）感染高致病性禽流感（6）麻疹（7）流行性出血热（8）狂犬病（9）流行性乙型脑炎（10）登革热（11）炭疽（□肺炭疽□皮肤炭疽□未分型）（12）痢疾（□细菌性□阿米巴性）（13）肺结核（□涂阳□仅培阳□菌阴□未痰检）（14）伤寒（□伤寒□副伤寒）（15）流行性脑脊髓膜炎（16）百日咳（17）白喉（18）新生破伤风（19）猩红热（20）布鲁氏菌病（21）淋病（22）梅毒（□Ⅰ期□Ⅱ期□Ⅲ期□胎传□隐性）（23）钩端螺旋体病（24）血吸虫病（25）疟疾（□间日疟□恶性疟□未分型）
3丙类：（1）流行性感（2）流行性腮腺炎（3）风疹（4）急性出血性结膜炎（5）麻风病（6）流行性方性斑疹伤寒（7）黑热病（8）包虫病（9）丝虫病（10）霍乱细菌性阿米巴性痢疾伤寒副伤寒外感染性腹泻病
4：
致病素：
1细菌性：（1）沙门氏菌（2）变形杆菌（3）致泻性肠埃希氏菌（4）副溶血性弧菌（5）肉毒梭菌（6）葡萄球菌肠毒素（7）蜡样芽胞杆菌（8）链球菌（9）椰毒假单胞菌酵米面亚种菌（10）伤寒杆菌（11）布鲁氏菌（12）志贺氏菌属（13）李斯特氏菌（14）空肠弯曲杆菌（15）产气荚膜梭菌（16）霍乱弧菌（17）肠球菌（18）气单胞菌（19）肠结肠炎耶尔森氏菌（20）类志贺邻单胞菌（21）炭疽杆菌（22）致病细菌
2病毒性：（1）甲型肝炎病毒（2）乙型肝炎病毒（3）丙型肝炎病毒（4）戊型肝炎病毒等（5）SARS 病毒（7）病毒
3原体支原体：（1）肺炎原体（2）原体支原体
4霉菌性：（1）真菌毒素（2）霉菌
5新发明原：（1）SARS（2）禽流感病毒（3）
事件发生原：
1饮水污染 2食物污染 3院感染 4医源性传播 5生活接触传播6媒介动植物传播7原发性 8输入性 9明 10
病处理程：
1症治疗2观察3治疗4公安机关协助强制执行5免费救治6医学观察7转送定点医院8隔离观察9特异性治疗10明确诊断11采样检验12隔离13
事件控制措施：
1隔离传染病病2区域实行疫情零报3开展流行病学调查4筹资免费救治5部门协作群防群治6落实项公卫生措施7政府成立专项工作组织8区域实行疫情日报9国家卫生部已公布该事件信息10启动县区级应急预案11预防性服药12启动省级应急预案13启动全国应急预案14专家评估15级督察指导16针新病种出台新方案17调拨贮备急需物资药品18宣传教育19消毒20疫苗接种21疫点封锁22医疗救护23现场救援24群体卫生防护25
注：请相应选项处划〇
附表2 食物中毒事件相关信息表
填报单位（盖章）：______________________ 填报日期：_______ 年___月___日
事件名称：__________________________
食物中毒类：1动物性 2植物性 3 4明
初步诊断：1伤寒2霍乱3菌痢4甲肝5腹泻6中毒7皮肤病8神系统疾病9_________疾病10环境生物效应11
致病素：
1生物性：（1）肉毒梭菌（2）椰毒假单胞菌酵（3）志贺氏菌属（4）霍乱弧菌（5）类志贺邻单胞菌（6）牛绦虫猪绦虫（7）变形杆菌（8）葡萄球菌肠毒素（9）米面亚
种菌（10）李斯特氏菌（11）肠球菌（12）炭疽杆菌（13）溶组织阿米巴（14）致泻性肠埃希氏菌（15）蜡样芽胞杆菌（16）真菌毒素（17）空肠弯曲杆菌（18）气单胞菌（19）甲型戊型肝炎病毒（20）布鲁氏菌（21）副溶血性弧菌（22）链球菌（23）伤寒杆菌（24）产气荚膜梭菌（25）肠结肠炎耶尔森氏菌（26）旋毛线虫（27）沙门氏菌（28）细菌微生物
2农药化学性：（1）机磷类（2）草剂类（3）杀鼠剂类（4）杀虫剂类（5）氨基甲酸酯类（6）菊酯类（7）农药化学物
3毒动植物：（1）菜豆（2）白果（3）高组胺鱼类河豚鱼（4）发芽马铃薯（5）含氰甙类植物
（6）鱼胆（7）毒蘑菇（8）麻油（9）毒贝类（10）曼陀罗（11）桐油（12）动
物甲状腺（13）毒麦（14）毒动植物
4
事件发生原：1食物污染变质2原料污染变质3加热温度够4生熟交叉污染5熟食储存（温度时间）6误服毒品7加工员污染8具容器污染9投毒10明11
引发中毒食物：1果蔬类2腌肉制品3豆豆制品类4鲜活肉制品5腌菜制品6
责单位：1食品加工厂2批发零售单位3饮食服务单位4集体食堂5食品摊贩6家庭7
病处理程：1催吐导泄2明确诊断3症治疗4抗生素治疗5解药药物6抢救病7采样检验8中毒情况调查9特异性治疗10
事件控制措施：1封存疑食品2抢收中毒病3宣传教育4检验疑食品5追查事件原 6加强食品卫生安全理7
注：请相应选项处划〇
附表3 职业中毒事件相关信息表
填报单位（盖章）：______________________ 填报日期：_______ 年___月___日
事件名称：__________________________
现场初步急救措施：1 2
职业病报告：1 2
引发中毒事件毒物名称：________________________
责单位：____________________________________
致病素：1偏二甲基肼2机锡3羰基镍4苯5甲苯6二甲苯7正烷8汽油9甲胺10机氟聚合物单体热裂解物11二氯乙烷12氮氧化合物13四氯化碳14氯乙烯15三氯乙烯16氯丙烯17氯丁二烯18苯氨基硝基化合物（包括三硝基甲苯）19三硝基甲苯20甲醇21酚22五氯酚（钠）23氧化碳24甲醛25硫酸二甲酯26丙烯酰胺27二甲基甲酰胺28机磷农药29氨基甲酸酯类农药30杀虫脒31溴甲烷32拟虫菊酯类农药33职业性中毒性肝病34二硫化碳35铅化合物（包括四乙基铅）36汞化合物37锰化合物38镉化合物39铍病40铊化合物41钡化合物42钒化合物43磷化合物44硫化氢45砷化合物46砷化氢47氯气48二氧化硫49光气50氨51磷化氢磷化锌磷化铝52工业性氟病53氰腈类化合物54四乙基铅55
事件发生原：1三时2卫生防护设备效果3设备跑滴漏4卫生防护品5违反安全操作规程6违章指挥违章操作7职业卫生教育危害告知8产品包装作业岗位警示标志9首次未报送毒性鉴定资料注册登记10
病处理程：1症治疗2特异性治疗3医学观察5明确诊断6采样检验
7
事件控制措施：1停业整顿2追查责3宣传教育4更新设备5改善生产环境
6严格制度7
注：请相应选项处划〇
附表4 农药中毒事件相关信息表
填报单位（盖章）：______________________ 填报日期：_______ 年___月___日
事件名称：__________________________
中毒类型：1生产型 2非生产型
引发事件农药：1敌敌畏2呋喃丹3灭威4氨基甲酸酯5杀虫脒6杀虫双7机氯类8杀虫剂9杀菌剂10毒鼠强11氟乙酰胺等12甲胺磷13抗凝血14杀鼠剂15百草枯16草剂17混合制剂181605（含甲基1605）19氧化乐果（含乐果）20敌百虫21水胺硫磷22机磷23溴氰菊酯24菊酯类25农药
致病素：1引发事件农药2
事件发生原：1生产性 2误服（） 3杀 4投毒 5
病处理程：1排毒治疗2症治疗3特异性治疗4急症抢救5明确诊断6采样检验7处理
事件控制措施：1宣传教育2加强理3限制生产销售4研究解药5救援防护
6维护现场员安全7急救处理病8
注：请相应选项处划〇
附表5 化学中毒事件相关信息表
填报单位（盖章）：______________________ 填报日期：_______ 年___月___日
事件名称：__________________________
致病素：______________________________
事件发生原：_____________________________________
中毒类型：1生产型 2非生产型
病处理程：
事件控制措施：
注：请相应选项处划〇
附表6 环境卫生事件相关信息表
填报单位（盖章）：______________________ 填报日期：_______ 年___月___日
事件名称：__________________________
环境卫生事件类：1空气污染 2水污染 3土壤污染
致病素：
1空气：（1）氯（2）氨（3）氧化碳（4）硫化物
2水污染：（1）生活污水（2）医院污水（3）农药
3土壤
4
事件发生原：
1 室装修
2违章操作
3设备障
4生物性污染：（1）污水排放（2）设备障（3）水堵塞（4）消毒措施
5室污染：（1）煤气中毒（2）室养殖
6工业污染：（1）工业三废
7原
引发事件污染物：1氯2氨3煤气4硫化物5生活污水6医院污水7农药
8
污染环境：1气2室空气3水网4二次供水5水源6分散供水源7土壤8河流9
责单位：______________________________________
病处理程：1集中收治2特异性治疗3症治疗4处理5明确诊断
6采样检验7
事件控制措施：1发布新规章制度2现场防护措施3严格操作程序4综合治理污染
源5宣传教育6恢复污染环境7救助受害员8毒物鉴定分析
9样采集分析10
注：请相应选项处划〇
附表7 群体性明原疾病相关信息表
填报单位（盖章）：______________________ 填报日期：_______ 年___月___日
事件名称：__________________________
引发事件疑污染物：
事件发生原：
危害素：
病处理程：
事件控制措施：
注：请相应选项处划〇
附表8 免疫接种事件相关信息表
填报单位（盖章）：______________________ 填报日期：_______ 年___月___日
事件名称：__________________________
致病素：1麻疹疫苗2 百白破混合制剂3乙肝疫苗4脊髓灰质炎糖丸5狂犬疫苗6流行性感疫苗7风疹疫苗8水痘疫苗9流行性出血热疫苗10流行性腮腺炎疫苗11甲肝疫苗12伤寒疫苗13A 群流脑糖菌苗14白破二联类毒素15乙型脑炎疫苗16卡介苗17轮状病毒疫苗18碘油胶丸19
事件发生原：1心性反应 2良反应 3异常反应 4偶合反应 5规范接种 6
病处理程：1症治疗 2特异性治疗 3安慰剂治疗 4居家休息 5医学观察 6心理治疗 7明确诊断 8采样检验 9
事件控制措施：1宣传教育 2暂停接种 3规范制度 4停课放假 5
接种时间： 年 月 日 时 分
注：请相应选项处划〇
附表9 医院感染事件相关信息表
填报单位（盖章）：______________________ 填报日期：_______ 年___月___日
事件名称：__________________________
致病素：1医源性 2非医源性 3
事件发生原：1交叉感染 2医院污染 3
引发事件污染物：
病处理程：1症治疗 2急症救护 3明确诊断 4采样检验 5
事件控制措施：
责单位：
注：请相应选项处划〇
附表10 放射性卫生事件相关信息表
填报单位（盖章）：______________________ 填报日期：_______ 年___月___日
事件名称：__________________________
核辐射事件类：1放射性位素 2射线装置 3核设施
辐射源名称：_____________________________
辐射源活度（Bq）：____________________________
集体剂量量：（Gy）：
受剂量：（Gy）：
直接济损失：（万元）：
责单位：1单位2保单位3
事件发生原：1丢失2泄漏3盗4流散5
病处理程：1住院观察2症治疗3特异性治疗4明确诊断5采样检验6处理
事件控制措施：1控制放射源2公安全警报3疏散员4
注：请相应选项处划〇
附表11 公卫生事件相关信息表
填报单位（盖章）：______________________ 填报日期：_______ 年___月___日
事件名称：__________________________
引发事件疑污染物：
事件发生原：
危害素：
病处理程：
事件控制措施：
报告单位领导签字：________________
注：请相应选项处划〇
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