协 议 书
甲方:******************************公司
住:****************************
负责:****************
乙方: 男汉族 年 月 日出生
住址************************************
身份证号码:******************51303
电话:159***********
甲方招聘乙方合工事电工工作2009年12月22日午乙方工作时慎起吊机掉电线掉砸身公司负责立派乙方 送************医院治疗现已治愈出院双方已充分解关劳动法劳动合法工伤保险条例等法律法规规定应赔偿数额已掌握基础双方协商致意乙方受伤赔偿等事宜达成协议:
乙方住院期间切医疗费已全部甲方支付具体列明需继续治疗需费乙方负责
二乙方愿辞工双方意解劳动关系乙方工资已全部结清
三甲方意次性赔偿乙方次性伤残补助费次性伤残津贴次性工伤医疗补助金次性伤残业补助金住院伙食补助费误工费护理费交通费辞工济补助费等全部费民币肆拾万元整(写民币400000元整)果乙方 停工留薪期满死亡直系亲属享权利(包括丧葬补助金供养亲属抚恤金次性工亡补助金)赔偿数额已包括
四甲方乙方 投保险已保险该保险赔偿金全部甲方乙方该保险赔偿金张权利办理保险理赔手续时乙方应条件协助甲方办理乙方原导致甲方法理赔甲方权支付暂留壹万元暂留壹万元保险赔偿金理赔手续办完支付乙方协助甲方办完保险手续甲方期暂留壹万支付乙方时甲方必须承担乙方造成损失(包括限家里回车旅费住宿费)该暂留壹万支付方式:直接汇入**账户(账号:******************* 户名:** 开户行:**银行****中路支行)汇款证
五乙方意放弃切民事权益事次性结乙方事甲方劳动关系机关(包括限劳动争议仲裁委员会法院)提起申诉起诉
六协议式叁份双方执份双方签字生效
七(案乙方关直系亲属签名) 确认意协议容意放弃切民事权益(包括限丧葬补助金供养亲属抚恤金次性工亡补助金等遇权利)乙方停工留薪期满死亡乙方蒲会甲方公司发生工伤事甲方劳动关系机关(包括限劳动争议仲裁委员会法院)提起申诉起诉
甲方: 乙方:
年 月 日
收
兹收甲方**********通****私户头次性工伤赔偿款解劳动关系补偿款现金民币计 万元整(写民币00元)汇****账户(账号:********** 户名: 开户行:**********支行) 已确认收该笔款项
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