医疗保险申请书格式(精选篇)
第篇：医疗保险申请书
医疗保险申请书：
申请书实单位者部门名义写证明某某保险公司公司某种原需需办理某种医疗保险业务请予办理完填写种表格业务员会具体介绍
缴纳基医疗保险基金程序
咨询→填写参加社会保险登记表→审核材料→缴纳保险费→签定委托存档员缴纳基医疗保险额医疗互助资金协议书→办理缴费情况认定手续→领取医疗保险手册
基医疗保险险种参保象
医疗保险分综合医疗保险住院医疗保险两种形式
列员参加综合医疗保险：
（）具市户籍（含蓝印户口）职员
（二）退休前具市户籍市社会保险机构月支付养老保险遇退休员
（三）退休前具市户籍参加原养老保险行业统筹广东省社会保险机构月支付养老保险遇退休员
（四）市政府规定职员
列员参加住院医疗保险：
（）非市户籍职员
（二）市社会保险机构月支付养老保险遇非市户籍退休
员
（三）具市户籍领取失业救济金期间失业员
单位申请非市户籍职员参加综合医疗保险
第二篇：医疗保险刷卡费申请书
申请书
xx市社会保险事业理局：
单位现贵局申请店月职工医疗保险刷卡费转入公户（见附注）特说明
附注：
开户机构：xx市区农村信合作联社城站分社
户名：xx市xx药业限公司xx药房
账号：xxxxxxxxxxxxxxxxxx
xx市xx药业限公司xx药房
2014年7月4日
工资预支条
职员现药店负责预支工资元特签名
月
工资预支条
职员现药店负责预支工资元特签名
月
工资预支条
职员现药店负责预支工资元特签名
月
工资预支条
职员现药店负责预支工资元特签名
月
工资预支条
职员现药店负责预支工资元特签名
月
工资预支条
职员
月
委托书
玉州区社会保险事业理局：
单位现委托代理贵局代办领取单位职工 唐乾 职工医疗保险证（卡）相关事宜 委托期限 2014年 7月 1日 2014年 7月 30日贵局准予通行 特说明
附注：委托代理身份证复印件份
玉林市志药业限公司济惠药房
2014年7月4日
第三篇：参加新疆退休(职)回沪定居员医疗保险申请书
参加新疆退休（职）回沪定居员
医疗保险申请书
方便医现申请新疆维吾尔治区退休（职）回沪定居员医疗保险服务处理沪医疗保险遇关事务保证做点：
遵守关新疆维吾尔治区退休（职）回沪定居员医疗保险关问题通知（新劳社字2014121号）项规定
二遵守新疆维吾尔治区退休（职）回沪定居员医疗保险服务处制定项制度服理提出解决医疗保险关问题
申请：（签名）（手印）
年月日
第四篇：工伤保险定点医疗机构申请书
赤峰市工伤保险定点医疗机构申请书
单位名称申请日期
赤峰市力资源社会保障局印制
填 写 说 明
该表钢笔填写求字迹工整清楚容真实
二医院等级栏医院填写类医疗机构填写
三工伤保险理部门栏指医疗机构部设立指定负责工伤保险定点理部门
四申请容栏医疗机构填写申请定点医疗机构资格意 五旗县区力资源社会保障行政部门负责申报材料初审签署意见 六医疗机构劳动保障行政部门提交申请书时需附材料： 1．执业许证营业执副复印件 2．型医疗仪器设备清单
3．年度业务收支情况门诊住院诊疗服务量（包括门诊诊疗次均诊疗次医疗费住院数出院者均住院日均出院者医疗费出院者均天住院医疗费等）承担医疗保险服务力 4．符合医疗服务机构评审标准证明材料
5．药品监督理物价部门监督检查合格证明材料 6．医疗机构部设立工伤保险服务部门专职理员情况 7力资源社会保障行政部门规定材料
七申请书式三份劳动保障行政部门工伤保险办机构定点医疗服务机构份
第五篇：医疗保险账户清算业务申请书
医疗保险账户清算业务申请书
天津市社会保险基金理中心（）分中心：
参保员（）公民身份号码（）（）终止参保需办理医疗账户清算业务 （）1该员已办理医保卡社保卡
（）2医保卡社保卡请清算资金划入银行账户： ①开户银行 ﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍②开户名称 ﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍ ③开户银行行号 ﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍ ④银行账号 ﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍ 申请代办声明：提供银行账户信息真实效否造成切果申请代办承担
注：代办（）公民身份号码（）参保员（）关系
需附证：
1保险关系转入外：代办身份证复印件保险关系转移证
2外国回原籍：外国台港澳员业证注销（迁移）申请表护复印件代办身份证复印件
申请代办（签字）：
单位公章：
年月日
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第篇：医疗保险申请书
医疗保险申请书：
申请书实单位者部门名义写证明某某保险公司公司某种原需需办理某种医疗保险业务请予办理完填写种表格业务员会具体介绍
缴纳基医疗保险基金程序
咨询→填写参加社会保险登记表→审核材料→缴纳保险费→签定委托存档员缴纳基医疗保险额医疗互助资金协议书→办理缴费情况认定手续→领取医疗保险手册
基医疗保险险种参保象
医疗保险分综合医疗保险住院医疗保险两种形式
列员参加综合医疗保险：
（）具市户籍（含蓝印户口）职员
（二）退休前具市户籍市社会保险机构月支付养老保险遇退休员
（三）退休前具市户籍参加原养老保险行业统筹广东省社会保险机构月支付养老保险遇退休员
（四）市政府规定职员
列员参加住院医疗保险：
（）非市户籍职员
（二）市社会保险机构月支付养老保险遇非市户籍退休
员
（三）具市户籍领取失业救济金期间失业员
单位申请非市户籍职员参加综合医疗保险
第二篇：医疗保险刷卡费申请书
申请书
xx市社会保险事业理局：
单位现贵局申请店月职工医疗保险刷卡费转入公户（见附注）特说明
附注：
开户机构：xx市区农村信合作联社城站分社
户名：xx市xx药业限公司xx药房
账号：xxxxxxxxxxxxxxxxxx
xx市xx药业限公司xx药房
2014年7月4日
工资预支条
职员现药店负责预支工资元特签名
月
工资预支条
职员现药店负责预支工资元特签名
月
工资预支条
职员现药店负责预支工资元特签名
月
工资预支条
职员现药店负责预支工资元特签名
月
工资预支条
职员现药店负责预支工资元特签名
月
工资预支条
职员
月
委托书
玉州区社会保险事业理局：
单位现委托代理贵局代办领取单位职工 唐乾 职工医疗保险证（卡）相关事宜 委托期限 2014年 7月 1日 2014年 7月 30日贵局准予通行 特说明
附注：委托代理身份证复印件份
玉林市志药业限公司济惠药房
2014年7月4日
第三篇：参加新疆退休(职)回沪定居员医疗保险申请书
参加新疆退休（职）回沪定居员
医疗保险申请书
方便医现申请新疆维吾尔治区退休（职）回沪定居员医疗保险服务处理沪医疗保险遇关事务保证做点：
遵守关新疆维吾尔治区退休（职）回沪定居员医疗保险关问题通知（新劳社字2014121号）项规定
二遵守新疆维吾尔治区退休（职）回沪定居员医疗保险服务处制定项制度服理提出解决医疗保险关问题
申请：（签名）（手印）
年月日
第四篇：工伤保险定点医疗机构申请书
赤峰市工伤保险定点医疗机构申请书
单位名称申请日期
赤峰市力资源社会保障局印制
填 写 说 明
该表钢笔填写求字迹工整清楚容真实
二医院等级栏医院填写类医疗机构填写
三工伤保险理部门栏指医疗机构部设立指定负责工伤保险定点理部门
四申请容栏医疗机构填写申请定点医疗机构资格意 五旗县区力资源社会保障行政部门负责申报材料初审签署意见 六医疗机构劳动保障行政部门提交申请书时需附材料： 1．执业许证营业执副复印件 2．型医疗仪器设备清单
3．年度业务收支情况门诊住院诊疗服务量（包括门诊诊疗次均诊疗次医疗费住院数出院者均住院日均出院者医疗费出院者均天住院医疗费等）承担医疗保险服务力 4．符合医疗服务机构评审标准证明材料
5．药品监督理物价部门监督检查合格证明材料 6．医疗机构部设立工伤保险服务部门专职理员情况 7力资源社会保障行政部门规定材料
七申请书式三份劳动保障行政部门工伤保险办机构定点医疗服务机构份
第五篇：医疗保险账户清算业务申请书
医疗保险账户清算业务申请书
天津市社会保险基金理中心（）分中心：
参保员（）公民身份号码（）（）终止参保需办理医疗账户清算业务 （）1该员已办理医保卡社保卡
（）2医保卡社保卡请清算资金划入银行账户： ①开户银行 ﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍②开户名称 ﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍ ③开户银行行号 ﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍ ④银行账号 ﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍ 申请代办声明：提供银行账户信息真实效否造成切果申请代办承担
注：代办（）公民身份号码（）参保员（）关系
需附证：
1保险关系转入外：代办身份证复印件保险关系转移证
2外国回原籍：外国台港澳员业证注销（迁移）申请表护复印件代办身份证复印件
申请代办（签字）：
单位公章：
年月日
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