**市中医医院工作制度汇编
医院领导干部深入科室制度
１院领导必须坚持中医特色办院方常深入科室调查研究检查中医政策贯彻落实执行情况认真总结验抓典型时推广
２院领导月少深入科室１次带领关干部全面检查项规章制度执行情况征求病工作员意见发现问题时解决
３业务院长少应１／４时间参加业务实践定期出门诊查房参加重危病员抢救疑难病例会诊种学术活动断提高医疗质量科学理水
二会议制度
1院定期召开会议中医发展发挥中医药特色优势题确定医院政方针发展思路
2院办公会般正院长持院领导职科室负责参加般周召开１次传达级指示研究安排工作 院周会：院长持科护士长参加周１次传达级指示院办公会决定安排周工作
3科周会：科持周１次传达级指示研究安排周工作中医科室体现中医特点 促进中医发展部署
４护士长例会：护理部总护士长持科室病区护士长参加周１次总结周护理工作布置周护理工作
５门诊例会：医务科门诊部持门诊科负责参加月１次研究解决医疗质量服务态度急诊抢救病诊门急诊理疫情报告等关问题协调科工作
６晨会：病房负责医师护士长持全病房工作员参加进行交接班听取值班员汇报解决医疗护理理工作中存问题布置日工作时间超３０分钟
７工休座谈会：院季１次行政副院长持科月１次护士长持听取征求住院病员家属意见增强团结改进工作
三请示报告制度
列情况必须时领导关部门请示报告：
１参加省级中医工作会议中医研修班
２重危病重手术首次开展新疗法新技术首次制药品剂型改革应床时
３需紧急手术病员家属单位领导时
４收治涉法律政治问题杀迹象病员时
５发生医疗事严重医疗差错损坏丢失贵重器材贵重药品成批药品变质时
６增补修改医院规章制度技术操作常规时
７工作员公出差院外会诊接受院外务时
８外宾高干著名劳动模范名老中医住院时
９病员死亡需进行尸体解剖时
１０重济开支报批时
11严重公伤重交通事批中毒甲类传染病必须动员全院力量抢救时
四院总值班制度
１院总值班院级领导关员参加负责处理非办公时间医务行政时事宜时传达处理级指示紧急通知签收机密文件承接未办事项
２负责检查夜间工作员工作情况
３负责安全检查工作
4做值班记录认真交接班擅离开工作岗位
5负责接咨询提供中医专家门诊出诊信息
五卫生工作制度
１爱国卫生运动列入医院工作议事日程成立爱国卫生运动委员会组
组中医业员超半数组季少开会次
２宣传害防病知识突出宣传中医防病防害手段教育群众养成卫生惯吐痰树立卫生光荣卫生耻辱社会风尚促进文明医院建设医院应成卫生模范单位
３认真搞室环境卫生切实贯彻食品卫生法严格执行隔离消毒制度搞污水污物垃圾处理防止交叉感染
４坚持突击常相结合建立日清扫周清扫卫生制度节假日前搞突击卫生运动
５认真抓卫生检查竞赛评定期公布检查结果
６计划栽花种草植树美化环境
７认真做环境保护工作国家规定三废（废水废气废渣）进行害化处理
8积极探索利中医技术促进爱国卫生运动发展
六病案理制度
１医院建立病案室负责全院病案（门诊住院）收集整理保工作
２门诊住院病员应完整病案病案室应时回收注意检查否完整时填写索引中医疾病分类卡片序整理装订成册编号存档
３院医师阅病案办理阅手续阅期阅病案应妥善保爱护涂改转拆散丢失外单位予阅公安司法部门需时必须持介绍信医务科意陪情况摘录病史复印
４住院病案原应永久保存
5加强中医病案分析总结
6根中医理部门指示修改中医病案格式
七医疗登记统计制度
１医院必须建立统计室设专职统计员
２种医疗登记填写完整准确字迹清楚妥善保
床科填写病案首页出院卡片出入院登记时填报病
员流动日报门诊登记 医技科室应做项工作数量质量登记
３医疗统计全国中医医院医疗质量效率统计容标准执行
４医院应根统计指标月分析中医治疗率医疗效率质量中总结验发现问题改进工作
５统计员督促检查科室医疗统计工作期完成项统计报表领导审阅报卫生行政部门
八图书理制度
１图书馆（室）藏书购买新书时首先应满足中医床科研教学需资料
２图书馆（室）开放时间日办公时间外星期日晚间适开放
３院职工进修实员阅必须遵守图书馆（室）切规定持书证办理阅手续离院时必须办理书手续
４次书超规定时间数量规定图书室阅览图书资料图书室查阅律予外规定时间书办理延期手续者应予适处罚
５图书必须妥善保书刊批划撕剪涂写损坏丢失否应加倍赔偿
６图书馆（室）工作员应计划定期购买书刊时做登记整理收集装订分类编号等工作
７建立图书目录索引卡片方便查阅
8密切配合医疗预防教学科研等项务动提供关情报资料定期介绍新书刊容
9做防火防虫蛀防潮工作
九进修工作制度
（）接收进修员：
１医院医务处负责进修工作认真执行进修工作关规定严格掌握进修员条件科选派验中医药理医务员指导进修带教者应根进修科目拟定计划定期检查努力完成省级中医院原接收中医师中药师护士长员进修
２进修员遵守医院项规章制度参加医院项活动行调换进修科目中途退学意延长学时间进修期间般安排探亲假寒暑假请事假３天科批准３天须医务科领导审批特殊情况事假累计超１月取消进修资格退进修费
３进修员处方权指导医师提出科签字报医务科批准报关科室备案
４进修员开写诊断书病情介绍单需指导医师审查签字
５医院领导常解进修员思想情况关心学生活定期召开座谈会征求意见改进工作
６进修员工作中贡献者应予表扬医疗作风恶劣犯严重错误者医院提出意见连材料起送回原单位处理
７进修期满应做考核书面鉴定办妥离院手续
（二）送出进修员
１医务处制定送出进修计划责专负责实施
２外出进修员科室提名报医务科院长批准
３外出进修员必须进修计划完成学务进修期１年者需写进修专业学文１篇开展工作计划１份时短期进修需写心１份交送医院装入技术档案做考核
４外出进修员必须严格遵守进修单位项规章制度事请假进修单位批准时间较长请示单位意
５进修期间需器械单位解决保丢失规定赔偿
６进修员差旅费补助费财务规定执行
（三）职员培训
１医务处根医院类技术员实际情况制订职员培训计划培训计划必须包括中医容采取短期班业余班学等形式科室根类员情况制定具体实施计划医务处负责监督检查
２新毕业学生实行科轮转期１年然确定职称定培养
3医护员实行考核制住院医师年考试考核１次治医师定期考核成绩载入技术档案作晋升参考
4计划选送中青年医师药师技术员外出进修学进修务明确选合适学容院工作密切结合学结束学致
5选拔优秀青年中医（含西学中）副医师员配备助手徒弟计划措施搞继承整理学术验工作
十赔偿制度
１工作失职负责违反操作规程致国家财产遭受损失者根情节轻重酌情赔偿
２属太久抢救病员时损坏器材关员证明科签字酌情赔偿免予赔偿填写报损单
３遇批财物遗失损坏药品霉烂失效虫蛀时检查原外应追究责
十传达门卫工作制度
１住院处病房应时入出院转科病员名单送交传达室传达室建立住院病览表备探视者查询
２传达室工作员必须坚守工作岗位工作中坚持制度热情接态度蔼注意文明礼貌
３出入医院住院部员规定佩带证件：陪护陪护证出入院出入院通知单探视重危病员重危通知单门卫权查验关证件证者律准探视
４住院病员陪护员携带物品进院出院时（放行证）必须检查方放行否传达室权查问扣留
５破坏探视制度理取闹听劝阻者应立报告保卫部门处理
十二出入院工作制度
１病员住院门（急）诊医生开写入院通知单门（急）诊病历公费医疗证记帐单（费者规定预交住院费）等住院处办理手续住院处通知病区急诊病员先住院补办手续
２病员住院应登记联系姓名址电话号码进行必卫生处理医务员动热情接住院病员介绍住院规病房关制度
３病员出院治医师负责医师决定提前天通知住院处办理出院手续病房护理员应结帐单清点收回病员住院期间医院物品发出院证
４病员出院前治医生应告知出院注意事项动征求医疗护理等方面意见
５病情宜出院病员家属求出院者医生应加劝阻说明效应报科批准病员家属出具手续应出院出院者通知单位关部门接回送回
十三住院处工作制度
１出入院病员统住院处办理手续入院通知单予办理病房擅收住病员急诊室开具慢性病入院通知单
２住院处应日病区联系解病床周转情况负责住院出院病重病危通知
３热情接入院病员核入院证件入院病员应详细登记住院卡片病历首页时入院病员耐心解释请等床住院
４住院处应常复查住院病员预交金情况时通知病员病区医生护士做催款工作
５病员办理出院手续般出院前日病区住院医嘱页全部送住院处进行核算开具帐单病员家属住院处结清帐单回病区办理出院手续
十四探视陪伴制度
１探视病员规定时间探视证（牌）次超两学龄前童带入病区
２探视危重病员持病危通知单时予探视
３陪护需严格控制确需陪护者医生决定发陪护证陪护停止证收回
４探陪员必须遵守医院探陪规定听医务员指导擅翻阅病历医疗记录私病员带出院外谈碍病员休养治疗事宜吃病员食品病员具病员床睡觉准吸烟乱串病室保持病房整洁安静
５探陪员爱护公物节约水电损坏丢失医院物品应负责赔偿
十五急诊科（室）工作制度
１床科室应选派定床验医师护士担急诊室工作中少１名中医治医师科分急诊室工作员应相稳定（般少半年）实医师护士单独值急诊班进修医师科批准方参加值班超院医１／３
２努力继承挖掘中医治疗急重症验开展辩证治根先中西中西原积极采行效中药新剂型断提高中医治疗急重病症水
３急诊室工作员应高度责感情心急诊病员处理时准确严密观察病情变化写病历做项记录疑难危重病员应立请级医师诊视危重宜搬动病员应组织抢救
４急诊室应备齐类中西抢救药品器材责承专理放置固定位置常检查时补充更新修理消毒保证时
５急诊室工作员必须坚守岗位做交接班严格执行急诊项规章制度技术操作规程建立种危重病员抢救程序
６急诊室应设立定数量观察病床病员关科室急诊室医师急诊室护士负责旦发现病情变化应时采取效防治措施观察病员观察时间般应超三天
７遇重抢救需立报告科院领导亲参加指挥
８急诊病受划区分级限制需转院急诊病员须事先转医院联系取意方转院
９急诊室制订急诊范围检诊登记簿做急诊患者登记
十六抢救室工作制度
１抢救室专抢救病员设非抢救病员律占
２抢救室应备齐切中西抢救药品物品器械敷料等须放固定位置设专理明显标记准意挪动挪外
３药品器械均需立清理消毒然放回原处消耗部分时补充备药品应常检查发现霉变虫蛀变质等情况时报告更换
４抢救室切物品药品器械日核１次做班班交接帐物相符
５菌物品须注明灭菌日期超１周时应重新灭菌
６抢救室卫生应设专负责周彻底清扫消毒１次室严禁吸烟
７抢救时抢救员岗定位种疾病常规抢救程序进行工作做记录次抢救病员结束做现场评初步总结
十七急诊观察室工作制度
１危重症宜搬动病员符合住院条件时入院病员符合住院条件根病情尚须观察病员留观察室进行观察
２科急诊值班医师护士留观病严密观察时治疗时记录病情处理
３急诊室值班医师早晚查床１次重病时查床治医师日查床１次时修订诊疗计划指出工作重点
４急诊室值班护士时动巡视病员时进行辩证施护时记录反映情况
５急诊室值班医护员留观察病员时详细认真进行交接班工作重情况应做书面记录
十八门诊工作制度
１．医院１名副院长分门诊工作门诊应根中医特点建立健全中医科室坚持应中医药治疗方法诊治疾病科分门诊工作院长领导门诊部（医务科）负责统安排加强科门诊业务技术行政理领导确定１名治医师协助科领导门诊工作
２根院技术特长开设专科（病）门诊组织验中医参加门诊工作实行门诊连续接诊制挂牌门诊
３门诊科应派定理验医师担院医师应低２／３宜轮换勤般６月１年宜
４疑难病员三次复诊确诊者应请级医师诊视
５科正副医师病房者周出门诊少５次病房者周出门诊少两次门诊工作治医师少８次科研教学务者酌情调整
６病员进行认真检查中医门诊病历统格式写门诊病历科应定期检查总结门诊医疗质量
７．门诊检验放射等辅助科检查报告必须做准确时门诊手术应根条件规定定范围医师加强治疗室换药室检查指导必时亲操作
８认真贯彻预防方针加强检诊做分诊工作严格执行隔离消毒制度防止交叉感染科科应建立传染病诊室做疫情职业病报告
９门诊工作员坚守工作岗位擅离职守采取措施解决
三长短病员关心体贴态度蔼礼貌耐心解答问题
１０门诊应常保持清洁整齐改善候诊环境加强候诊教育宣传中医药防病治病知识计划生育优生学知识
１１基层外转诊病员认真诊治转回基层原时提出诊治意见
十九挂号室工作制度
１门诊病员应先挂号诊病（危重抢救病例外）
２挂号室分科挂号（条件医院科先予检挂号）少开诊前半时应挂号
３挂号室工作员态度蔼热心接初诊病历填全首页端栏留复写卡片入档复诊病挂号证找出病历分送诊科室
４复诊病员必须持挂号证挂号遗失挂号证者应代查阅卡片病员建立１份病历
５时诊两科室转科病员须重新挂号会诊例外
６挂号诊病日１次效继续诊应重新挂号
７初诊复诊病历均应直接送诊科室病员携带
８班前取回日诊病历次架
９病历号种检验报告单贴病历附页
二十处方制度
１医师（士）处方权科提出院长批准医务科备案签字印模留样关科室
２药剂科擅修改处方处方错误应通知医生更改盖章签字配发处方合规定签字清楚者药剂科权拒绝配发
３关毒麻限剧药处方遵毒麻限剧药理制度规定国家关理麻醉药品规定处理处方中相反相畏超剂量药调剂室拒绝调配属特殊配伍医师需处方签双名
４饮片中成药（包括剂型改革种新制剂）西药三类药品方书写饮片处方应注明煎法（先煎包煎服烊化等）剂数服法禁忌药名正品名惯药名饮片剂量单位国家规定克制西药克毫克毫升等通国际单位中西药标明剂型数量律阿拉伯数字书写
５般处方３－５日量限某慢性病特殊情况酌情增加处方日效超期限需医师更改日期重新签字方调配医师开处方
６处方规格应包括项：医院全称病历号年月日科姓名性年龄药品名称剂型规格数量药方法医师药价调配核发药等类员手处方时应签字盖章
７处方容包括药品名称规格数量药方法般钢笔圆珠笔书写字迹清楚涂改涂改医师必须涂改处签字盖章
８药品制剂名称剂量应中国药典卫生部（省治区直辖市卫生厅〈局〉）颁发药品标准准
９般处方须保存２年期登记院长副院长批准销毁
１０违反规定乱开处方滥药品情况药剂科权拒绝调配情节严重者应报告院长（业务副院长）部门检查处理
１１国家规定费药应立处方做出标志便区
二十注射室工作制度
１工作员着装整齐热情接病员消紧张恐惧情绪注射时注意保暖
２种注射应注射单医嘱执行严格执行查制度容易引起敏药物注射前必须规定做敏试验
３反应意外应立采取措施报告医生
４严格执行菌操作规程器械定期消毒更换保证消毒液效浓度注射必须１针１
５备齐抢救药品器械置固定位置定期检查时补充更换
６室天消毒月采样做细菌培养
７严格执行隔离消毒制度防止交叉感染
二十二换药室工作制度
１换药室工作员必须着装整齐清洁非换药员入
２换药应根疮疡性质进行辩证换药遵医嘱
３严格遵守菌操作规程接触疮口物品均须保持菌种消毒液应注明日期定期更换
４敷布腐蚀性药物时应注意防止伤周围健康组织头指趾等肉薄骨处慎烈性腐蚀性药物
５存放药品容器醒目标签字迹工整易识
６换药时动作应轻柔先处理清洁疮口处理感染伤口特殊感染换药室处理
７换药器械病员套器械浸泡液周必须更换两次
８室应保持清洁天消毒１次
二十三治疗室工作制度
１非工作员非治疗员严禁进入治疗室
２工作员必须穿工作服戴工作帽必时戴口罩
３器械消毒液应天更换１次酒精作浸泡液时需保持７５％浓度
４菌物品须注明灭菌日期超１周者应重新灭菌菌菌物品必须分开存放
５种药品应分类放置标签字迹应工整醒目毒麻限剧贵重药品应加锁保交换班时认真核
６器械等品应定位放置完时补充更换
７周药品器械等全面检查１次发现期失效变质失灵损坏等时处理
８常保持室清洁做完１项处置应时清理室日消毒１次
二十四病房理制度
１病房理实行护士长负责制科护士长领导病房治医师（医师）协助病房进行理
２护士长全面负责理病房财产设备分指派专理建立帐目定期清点遗失时查明原规定处理理员调动时办交接手续
３病员需服具基数配发病员理出院时清点收回
４统病房陈设室物品床位摆放整齐固定位置未护士长意意搬动
５保持病房整洁舒适肃静安全避免噪音做走路轻关门轻操作轻说话轻
６病房清洁卫生天少扫两次周清扫１次注意通风病房室准吸烟采取监督措施
７常病员宣传讲解摄生中医药防病治病知识
８医务员必须穿戴工作服帽着装整洁必时戴口罩建立医疗质量护理质量事缺点差错记录
９病房接非住院病会客医生查房护士处置时般接私电话病离开病房
１０合理安排工作时间避免紊乱噪杂早晨六时前晚９时午睡时尤应保持病房安静影响医疗效果情况处置病员醒施行
１１接受手术病员手术前应做解释安慰工作消病员恐惧顾虑配合治疗安心休养宣传围手术期中医调理知识
１２．病员患病轻重类型分规定生活制度建立动静相结合规律休养生活
１３．重视病员思想工作治疗生活饮食护理等方面问题应设法解决根情况选出病员组长协助做病员思想生活保健等理工作 月召开病员座谈会次征求意见断改进工作
附１：病房工作员守
１树立良医德观念新入院病员详细介绍医院制度情况解病恶苦鼓励病员树立战胜疾病信心
２病员态度蔼亲切语言温避免恶性剂激病员提出合理求应耐心劝解体贴关怀掌握原
３关病情恶化予良等情况应告诉病员必时级医师负责医师进行解释
４病员谈某医院某治疗工作中缺点错误免造成良影响
５检查治疗处置中耐心细致增加病痛苦
６应广泛采中医药疗法西药时须治医师意（危重病例外）进行关检查治疗时换药洗胃灌肠导尿等应屏风遮挡治疗室处置
７工作员应严守工作岗位擅离职守工作时间严禁切娱乐活动（扑克象棋等）准病室睡觉吃病食物禁止病员名义开药私禁止带家属进入病区
附２：住院规
１．应听医护员指导医护员密切合作服治疗安心休养
２应遵守病房作息时间常保持病室外环境整洁安静吐痰室吸烟喧哗
３病员饮食须遵医生决定意更改院外送进食物须医生护士意方食
４未医生意行邀请院外医生诊治意院外购药服带药品医生求必治疗指名药
５未许进入诊疗场翻阅病历关医疗记录
６意外出院外住宿特殊情况须医生批准方离开
７．应爱护公财物损坏须价赔偿科病员损坏物品酌情处理
８携带必生活品外物品带入贵重物品应行妥善保防遗失
９避免交叉感染病员乱串病房行调换床位非探视时间许会客
１０．住院病员时医院工作提出意见帮助医院改进工作
１１病房严禁携带碍卫生易引起火灾物品具（煤油炉酒精炉电褥子等）
１２病员遵守院规违反纪律者院方应予劝阻教育情节严重者令出院必时应通知原工作单位请关部门处理
二十五病历书写制度
病历应卫生部中医司印发中医病历书写格式求（试行）钢笔书写量运中医术语求语言通文字精炼字迹清楚整洁删改剪贴医师应签全名
１．门诊病历书写求
（１）次诊病填写日期急诊者应详细注明诊时间
（２）请会诊时应会诊目写病历
（３）邀请会诊医师应请求会诊病历填写检查见诊断处理意见签名
２．住院病历书写求
（１）住院病历住院医师书写实医师书写病历需住院医师审查修改签字治医师般应两天进行审查红笔修改签字
（２）住院病历入院２４时完成急诊者立书写急诊记录情况允许时时完成病历
（３）出院结死亡记录应日完成
（４）第次病理记录四诊摘容体现出理法方药系统性完整性
（５）般病员２－３天记录１次危重骤然恶化病员应时记录慢性病员少周记录次月写１次阶段结
（６）病程记录容包括治疗效果病情变化检查见鉴诊断选更换某种治法处方理级医师病情分析诊疗意见会诊意见交接班记录等
（７）转科转院治医师书写治医师签字科批准
（８）出院记录包括住院天数起止日期入院情况诊疗治疗结果出院情况出院诊断医嘱
（９）接受手术病员术前讨手术记录麻醉记录术总结等均应详细填写
（１０）药物敏史者应病历夹显著位置红笔注明敏药物名称
３病历续页页均应病员姓名住院（门诊）号续页号日期律阿拉伯数字年月日序填写
二十六查房制度
１副医师查房应治医师住院医师护士长关员参加医师周查房１－２次治医师周查房２次病少查１次查房辩证分析容 级医师中医指导住院医师日少查房２次
２危重病员住院医师时观察病员神色形态生命体征变化发现异常情况应时处理必时请示级医师
３医护员做查房前准备工作查房时逐级严格求住院医师报告简病历前病情药物提出需解决问题治医师根情况作必检查病情分析作出肯定性指示
４护士长组织护理员周进行１次护理查房检查辩证施护质量研究解决疑难护理问题结合实际进行中医护理教学
５查房容
（１）医师查房：求解决疑难病例审查新入院危重病员诊断治疗计划审查医嘱病历辩证施治情况听取医师护士诊疗护理意见查房辩证分析容 级医师中医指导
（２）治医师查房：求新入院危重诊断未明分型清治疗效果病员进行重点检查听取医师护士反映倾听病员陈述检查病历纠正中错误记录解病员病情变化检查医嘱执行情况治疗效果决定出转院问题查房辩证分析容 级医师中医指导
（３）住院医师查房求重点巡视危重疑难诊断新入院手术病员时巡视般病员药综合疗法（针灸摩气功等）病情变化辅助检查材料提出进步检查治疗意见检查天医嘱执行情况予必时医嘱开写次晨特殊检查医嘱解病员饮食爱疾病关系动征求病员医疗护理生活起居等方面意见级医师指示认真执行疑难问题病情突然恶化者时医师报告
二十七医嘱制度
１医嘱般班２时开出求层次分明容清楚转抄整理必须准确涂改需更改撤消时应红笔填取消字样签名时医嘱应护士交清楚医嘱时执行开写执行取消医嘱必须签名注明时间
２医师写出医嘱复查遍护士疑医嘱必须查清方执行手术中抢救外达口头医嘱达口头医嘱护士须复诵遍医师查误时方执行医师时补记医嘱项医嘱般包含容严禁病员开医嘱草率作风
３护士班查医嘱夜班查日医嘱周护士长组织总查１次转抄整理医嘱需查方执行
４手术分娩停止术前产前医嘱重开医嘱分转抄医嘱记录单项执行单
５需班执行时医嘱交清楚护士值班记录注明
６医嘱时护士般病员做处理特殊情况时症处理应做记录时治医师（值班医师）报告
二十八查制度
（）床科室
１开医嘱处方进行治疗时应查病员姓名性床号住院号（门诊号）
２执行医嘱时进行三查七：摆药查服药注射处置前查服药注射查床号姓名服药药名剂量浓度时间法
３清点药品时药品前检查质量标签失效期批号符合求
４药前注意询问敏史毒麻限剧药时反复核静脉药注意变质瓶口松动种药物时注意配伍禁忌中药方剂核中医配伍禁忌
５输血前需两查误方输入输血时注意观察保证安全
（二）手术室
１接病员时查科床号姓名性诊断手术名称术前药
２手术前必须查姓名诊断手术部位麻醉方法麻醉药
３进行体腔深部组织手术术前缝合前清点敷料器械数
（三）药房
１配方时查处方容药物剂量配伍禁忌调配中药饮片时查药味查炮制查捣研查质量（霉烂变质虫蛀）查先煎入包煎服等查签字
２发药时查药名规格剂量法处方容否相符查标签（药袋）处方容否相符查药品变质否超效期查姓名年龄交法注意事项
（四）血库
１血型鉴定交叉配血试验两工作时双查双签１工作时重做１次
２发血时取血查科病房床号姓名血型交叉配血试验结果血瓶号采血日期血液质量
（五）检验科
１采取标时查科床号姓名检验目
２收集标时查科姓名性联号标数量质量
３检验时查试剂项目化验单标否相符
４检验查目结果
５发报告时查单位
（六）病理科
１收集标时查单位姓名性联号标固定液
２制片时查编号标种类切片数量质量
３诊断时查编号标种类床诊断病理诊断
４发报告时查单位
（七）放射科
１检查时查科病房姓名年龄片号部位目
２治疗时查科病房姓名部位条件时间角度剂量
３报告时查科病房
（八）理疗科针灸室
１种治疗时查科病房姓名部位种类剂量时间皮肤
２高频治疗前应检查体表体金属异物
３低频治疗前应查极性电流量次数
４针刺治疗前应检查针数量质量出针时应检查针数断针
（九）供应室
１准备器械包时查品名数量质量清洁度
２发器械包时查名称消毒日期
３收器械包时查数量质量清洁处理情况
（十）功检查室（心电图脑电图超声波基础代谢等）
１检查时查科床号姓名性检查目
２诊断时查姓名编号床诊断检查结果
３发报告时查科病房
科室应根述求精神制定科室工作查制度
二十九会诊制度
１遇证情复杂等疑难重危病证应时申请会诊
２重危急诊会诊必须请
３会诊发生异议时持决定会诊意见治疗方案
４科会诊治医生治医师提出医师持召集关医务员参加治医师做详细会诊记录
５科室间会诊治医师提出治医师意填写会诊单邀科室应指派治医师员前会诊两天完成
６院会诊医师提出持重会诊需医务科意邀请关员参加会诊时医务科参加
７需院外会诊疑难病症医师提出医务科意关医院联系应邀医院指派治医师员前会诊会诊申请科医师持
８院院外科室间科会诊会诊前治医生治医师应准备四诊摘关材料会诊中充分讨做记录持进行总结
三十转院转科制度
１医院限技术设备条件诊治病科讨医师提出医务科批准方转院
２省治区直辖市级医院病员（包括门诊病员）需转外医院治疗时应医院医师提出院长意报请省治区直辖市卫生厅（局）批准办理手续急性传染病麻风病精神病截瘫病转外省市治疗
３转院病员估计途中加重病情死亡者应留院处置病情稳定危险期行转院较重病员转院时应派医护员护送病员转院时应病历摘病员转
４病员转科须转入科会诊意转科前治医师开写转科医嘱写转科记录通知住院处登记联系时间转科转出科需派陪送转入科值班员交关情况转入科写转入记录通知住院处营养室
5需转院接受中医治疗患者转省级中医医院（研究院）
三十病案讨制度
１．床病案讨
①医院应选择病病机诊断明确院已出院（死亡）病案月全院少举行次定期床病案讨会
②床病案讨会科举行科联合举行
③次床病案讨会前负责治科应四诊摘治疗等关材料加整理做出书面摘事先发参加讨员作发言准备
④开会时治科治医师持负责介绍解答关病情病病机诊断治方药等方面问题提出分析意见（病历住院医师报告）会者充分发表意见持作总结科联合举行时医务科应派参加
⑤床病案讨会应记录全部摘入病历
２疑难病案讨会：遇疑难病案医师治医师持关员参加认真进行讨早明确诊断提出治疗方案
３术前病案讨会：重疑难新开展手术医务科院长报告必须进行术前讨医师治医师持手术医师麻醉医师护士长护士关员参加订出手术方案术观察事项护理求等讨情况记入病历般手术进行相应讨
４死亡病例讨会：死亡病例般应死１周召开特殊病例应时讨尸检病例病理报告进行迟两周医师持医护关员参加必时请医务科派参加讨逆转病死诊断治法中吸取教训
三十二值班交接班制度
１．医师值班交接班
①假日夜间实行医生值班制值班数根医院具体情况定值班医生擅离岗位
②值班医生日班前接受级医师交办医疗工作交班时巡视病房危重病员做床前交班
③交班医生应重危病员证候变化记录交班簿接班医生根重危病病情做诊视处理记录
④值班医生负责项时性医疗工作新入院病员写四诊摘必检查证候简析治疗措施急重危病员入院详写病历时处理抢救死亡病员详细记录
⑤值班医生遇疑难重症应立请示级医生
⑥值班医生交班时应重点病员情况尚处理工作接班员交清填写值班记录
２．护士值班交接班
①病房护士实行周班制２班３班转流值班值班员必须坚守岗位严格班职责医嘱护士长安排进行护理工作
②值班护士必须完成班工作留交班加强巡视做值班记录（量运中医术语）病员总数出入院死亡转科手术重危病员数病情变化处理情况新入院病员诊断病情治法方药护理级医嘱执行情况留送种检验标数目等记入交班簿接班员做必须品准备
③晨间交班护士长应检查医嘱执行情况值班记录安排护理工作
④晨间交接班时夜班护士四诊八纲求简述重点病员病情变化辩证施护等关事项
⑤交班时交接班护士均应详细阅读交班簿解病员情况应完成工作清点规定交接物品毒麻限剧药品
３．药房检验放射线等医技科室应设值班员努力完成班时间工作药房应保证急诊病药物供应利床医疗工作利进行
三十三护理工作制度
１新病员入院天测体温脉搏呼吸３次连续３天体温３７．５℃危重病员日测体温４次酌情加减体温正常需加测３天般病员天测体温脉搏呼吸１次观察神志舌苔脉象（３岁察指纹）天问便情况１次新入院病员测血压（７岁酌情免测血压）体重１次中医护理常规医嘱执行
２病员入院医师根病情决定护理等级实行分级护理切实执行中医护理辩证护理护士根医嘱作出标记
３时填写种护理单制定辩证施护计划 特级护理病情危重需时进行抢救病员派专昼夜守护严密观察病情变化神色气息舌脉二便体温血压等时准确填写特护记录备齐急救器材注射药品时准备急救时修订护理计划预防发症发生
级护理：重病员需严格卧床休息病员
卧床休息生活予周密顾
必时制定护理计划准确记录舌脉生命指征等变化密切观察病情３０分钟巡视１次认真做晨晚间护理根病情时变换体位注意口腔皮肤护理预防发症
二级护理：病情较重饮食起居困难病员
适做室活动生活予必协助注意观察病情变化１２时巡视１次
三级护理：般病员
医院医护员指导生活理注意观察病情日巡视３－４次根病情参加适室外活动
附：死亡病员料理事项
１医师检查证实死亡病员方进行尸体料理
２医师填写死亡通知单立送住院处住院处通知死者家属单位
３需两场检查死者遗物：钱票证衣物等种物品交死者家属单位交护士长保
４尸体料理常规处理系死亡卡片通知太间接尸体
５整理病室拆走床单褥等物通风换气床铺床头柜等常规消毒处理
６整理病案完成护理记录
７处理完尸体应换备工作服条件应洗澡
三十四隔离消毒制度
（）般隔离消毒求
１传染病房般病房（建筑物）应保持定距离严密隔离措施防止交叉感染科应设置单独出入口科门诊应设专进行预检遇传染病疑者须立隔离
２医院手术室分娩室（产房）婴室传染病房隔离观察室血库注射室药剂制剂室检验室供应室成传染源处等均应严格消毒制度医院门诊般病房定期消毒制度
３病员排泄物分泌物必须消毒净化排入水道
４工作员进病房门诊前必须穿工作服传染病房应穿隔离衣戴工作帽口罩（条件许时应穿特备胶鞋）接触病员应时洗手
５工作服周少更换１次夏天应更换两次
（二）门诊防止交叉感染
１门诊发现传染病员时必须规定报疫情
２门诊急诊室发现传染病疑似传染病时应立隔离进行消毒根情况患者送入传染病医院
３病员离开死亡室床单等应律更换进行终末消毒（方法视病种定）
４传染病流行期间设立时检疫岗诊病员必须初步检查挂号疑者进行隔离处理
５放射线科理疗科应门诊病房病员治疗检查时间严格分开
６病员应指定区候诊检查治疗门诊处走动防止交叉感染
（三）住院防止交叉感染
１接诊室（住院处）
①病员进入病房前条件医院应根情况沐浴擦澡（危重病员须先行抢救病房进行）理发剪指甲
②病进入病房前应测体温遇发热病员应诊明发热原决定否进入病房入隔离室查
③病员服装应进行清洁处理条件许病员更换鞋袜衣裤医院准备干净服装接触
④接诊室住院处者进病房日进行卫生清洁工作
２．病房
①病员住院期间发现传染病应消毒原关规定处理
②病房常保持整洁住院病员应期沐浴擦澡理发洗头剪指甲等
③患者便盆便壶应做次消毒固定者应周消毒１次脸盆应固定周消毒１次澡盆次应擦洗消毒
④患者餐具消毒茶具固定期消毒
⑤脓血排泄物污染敷料布类等应采方法进行浸泡消毒洗涤必时行煮沸消毒件敷料焚烧处理
⑥患者衣服单枕套等应周更换必时时更换
⑦扫厕清洁工具扫场工具应严格分开
（四）病员衣物品污物清洗消毒
１污物应放置指定点污物箱痰盂等带盖常清洗消毒处理员应避免感染
２种污物应指定路线送出脓血污染敷料应方法进行消毒必时焚毁般病房垃圾倒入带盖垃圾箱
３化验室病理解剖室等检验物标尸体接种动物处理均应严格遵守隔离消毒制度
４病房污衣服等必须包送洗衣房先浸泡消毒洗进行煮沸消毒
５芽胞细菌（破伤风炭疽气性坏疽等）感染患者衣物应间歇灭菌法消毒
６供应室必须清洁菌污染物品绝分开疑者传染病员医疗器械应包鲜明标志时进行单独消毒处理高压消毒器应次进行指示剂消毒效果检查定期进行细菌培养测定完整记录
７洗净消毒衣物服定期采样作细菌培养登记备查
８工作员衣物应病员衣物分洗分放
９医院洗衣房应建立安全制度
三十五病房药柜理制度
１病房药柜应备常急救中西药品药品供应住院病员医嘱员私取
２病房药柜应指定专理负责领药保工作
３定期清点检查药品防止积压变质发现沉淀变色期标签模糊等药品时停止报药剂科处理
４毒麻限剧贵重药品易变质中药应设专抽屉存放应加锁登记需保持定基数动医师开专处方药房领回日交接班时必须交点清楚
５药剂科病房药柜定期检查核药品种类数量否相等期变质现象毒麻限剧药品理否符合规定
三十六预防保健科工作制度
１接受院区防疫站领导协助关部门建立健全医疗卫生网培训提高基层卫生技术员中医防病水
２积极开展督促检查指导院段爱国卫生运动常宣传中医中药预防保健卫生知识健全清洁卫生制度做害灭病工作
３指导担院段发病传染病预防工作做传染病职业病报告统计传染病消毒隔离
４指导担院段妇幼保健工作做计划生育宣传技术指导妇女病童病普查普治工作
５负责院职工体检保健工作院职工诊治病休住院会诊转院等预防保健科医生根病情关规定处理夜间假日急诊关科医生处理
６建立理职工病案
三十七分娩室工作制度
１分娩室日２４时应值班值班员擅离开分娩室
２分娩室应设产程必需品药品急救设备做专保定期检查补充更换
３工作员进入分娩室必须穿戴分娩室专帽子口罩鞋工作服接产手术时应严格执行菌操作规程
４值班员应热情接产妇严密观察产程产妇产分娩程中异常情况处理时应时报告级医师
５严格交接班制度接班者测血压听胎心做记录
６分娩室应保持清洁定期搞卫生消毒定期做细菌培养传染病产妇分娩时应采取隔离措施分娩时消毒
７．接产接产员应时准确填写产程产新生出生证等记录
８产妇产留分娩室观察１时特殊情况送回病房新生处理完毕抱产妇辨认性全身检查测验脚印手圈点眼等送婴室
三十八婴室工作制度
１婴室应保持清洁整齐适宜温度湿度室日通风换气紫外线进行空气消毒
２室工作员必须传染病者工作员须定期做喉部细菌培养便检出带菌者新工作员体格检查合格者进入非婴室工作员入婴室谢绝参观严禁家属室探视新生
３工作员进婴室前应戴帽子口罩穿隔离衣更换专鞋次护理新生前应洗净双手
４婴室面巾产妇清洗乳头棉棒奶瓶奶头奶罩新生衣服尿布必须消毒应新生出院床位进行消毒新生患传染病感染疑时应予隔离
５新生手圈床包外面均需标明母亲姓名新生性便识
６发现新生脐带出血颜面苍白发绀异常情形时应范围予处置立报告医师新生应逐日称量体重生２－４天口服接种卡介苗
７婴室器械物品均应固定专
８次交接班书面报告外巡视新生逐口头交班病危新生交班书写清楚特殊病情记入护理记录单切品应整理齐备交班
９新生热水袋温度宜超摄氏４９度热水袋应加布套切勿直接贴新生身体免烫伤
１０婴室沐浴盆日消毒１次面盆足时１次应肥皂手巾擦洗清洁条件医院天沐浴
１１．婴室应备必抢救药品器械
三十九手术室工作制度
１手术室工作员必须严格遵守菌原保持室肃静整洁进手术室时必须穿戴手术室鞋帽隔离衣口罩
２进手术室见参观２需科室负责手术室护士长意：３需报医务科业务副院长批准参观见手术者应接受院方医护员指导意游走出入
３手术室药品器材敷料均应专负责保放固定位置项急症手术全套器材电气蒸气设备应常检查保证手术正常进行手术室器械般外外时须手术室护士长意麻醉药剧毒药应明显标志加锁保根医嘱仔细查方
４菌手术菌手术应分室进行条件时先做菌手术做菌手术手术前手术室护士应详细清点手术器械敷料等数目应时收拾干净血液污染器械敷料
５手术室施行手术病员应作详细登记月统计报协关科室研究感染原时纠正
６手术室应周彻底清扫消毒１次月做细菌培养１次（包括空气洗手消毒物品）
７负责保存送检手术采集标
８手术通知单须术前１日交手术室便准备急症手术通知须治医师值班医师签字
９接手术病时带病历核病姓名年龄床位手术名称部位防止差错病穿医院衣服进入手术室
附：施行手术项规
１．需施行手术病员术前完成必检查明确诊断做出术前结
２．较手术复杂手术均需进行术前讨进步明确诊断手术适应症手术方法步骤麻醉术中术发生问题策确定术者助手
３般手术阑尾摘术疝修补简单乳房切神压榨急性脓胸膀胱结石摘尿道扩张鞘膜积液般四肢手术（包括截肢）刮宫术般体表肿瘤摘窥镜检查穿刺石膏固定等治医师科批准定验医师（士）担手术者（实医师担术者必须治医师高年住院医师带领指导进行）
４重手术讨科医师治医师持脏手术食道手术甲状腺血瘤耳种复杂矫形术移植术脊髓神手术手术导致病员残废者应科院长业务副院长批准治医师医师担术者负责指导手术
５危险性较手术新开展手术诊断未确定探查手术病情危重必须手术时术前仔细讨外应验治医师医师担术者时应报院长业务副院长批准必时报请级批准
６实行手术前必须病员家属单位签字意（体表手术签字）紧急手术征求家属机关意时治医师签字科院长业务副院长批准执行
７手术前项准备工作必须时完成脱水休克贫血等利手术现象应先行治疗时做病员思想工作减少消必顾虑
８手术医师第助手应术前１日开医嘱检查手术前护理工作实施情况必时协助手术室护士准备特殊器械
９病员手术室前应摘假牙贵重物品交护士长代手术室工作员应热情接病员核病员姓名床号诊断手术部位麻醉等然施行手术
１０般情况术者手术程中病员负完全责助手应术者求协助手术发现利病情况时助手责提醒术者注意必须互相配合紧密合作手术中发生疑难问题互相商讨必时应请示级医师手术级医师指导低年医师实医师术者时级医师病员负完全责术者必须服指导
四十麻醉科工作制度
１负责麻醉者术前１天科室熟悉手术病员病历项检查结果详细检查病员解思想情况确定麻醉方式开术前医嘱重手术术者起参加术前讨制订麻醉方案
２麻醉前应认真检查麻醉药品器械否完备严格执行技术操作常规查制度保证安全
３麻醉者麻醉期间坚守岗位密切观察认真记录异常情况时术者联系研究妥善处理实进修员严格求具体指导
４手术完毕麻醉终止麻醉者麻醉记录单项填写清楚危重全麻病员麻醉者应亲护送值班员交手术麻醉注意事项
５麻醉应进行术访全麻重危病员新开展针刺中药等麻醉应二十四时访关情况写入麻醉记录单遇发症应协处理严重发症级汇报
６术应时清理麻醉器械妥善保定期检修麻醉药品应
时补充
７时参加抢救呼吸心跳突然停止等危重病应员值班操作技术急救器械等方面做准备
四十药剂科工作制度
药剂科应贯彻执行药政法关理办法
（）中药调剂室工作制度
１调剂员应中（西）药士系统训练具定药物知识员担中药调剂员工作时严肃认真精神集中根处方权医师（士）签署正式处方配方调剂员家属处方需调剂员调配
２调配前认真审查处方中病姓名年龄性药名量剂量服法配伍禁忌否计价交费（记帐）误方调配疑问必须找处方医生问明时更正签名予配方处方短缺药品应处方医师更改调配调配员擅改动代超剂量违反配伍禁忌处方调剂室权拒配
３调剂员必须处方应付统标准调配配方时方称量方剂者分包等量估量抓药更手代秤定量制成品条单位者外律戥子称取剂药品误差超５％周岁药毒剧药品必须逐味逐剂称量
４．调配程中矿石贝壳果实种子类药品均需（杵）碎配发先煎烊化服包煎等药品均应医嘱单包包注明煎服方法
５．张汤药处方般超３日量急诊限２剂慢性病根病情需适增加
６医生注明急重病处方律予优先配发
７．药房应根工作量配备复核员复核员应认真复核查配方漏配错配确错漏签名包装发药时应该核病姓名处方号等病者说明煎服方法剂量等注意事项药房领导常深入药房抽查复核配剂质量
８．毒性中药关麻毒剧药理条例理贵重药品专负责专柜保设簿登记逐方销存定期检查销存情况
９．药品应分类存放药斗药瓶应贴品名标签药品更位标签更改新增药品短缺品称应时通知关科室
１０．补充药品时原药品应放置新补充药品面避免药品积压保证药品质量
１１．药房衡量器具应常保持清洁固定位置存放定期检查灵敏度
１２．药房保持秩序员非公便进入保持药房整齐清洁做安全保卫工作
（二）制剂室工作制度
１制剂室具备药物制剂必设备适应保证中药剂型改革
２制剂工艺程应中国药典中药注射剂床前质量控制求卫生部（省治区直辖市）颁发药品标准中成药制作规范操作
３条件较设备齐全制剂室应紧密结合床积极研究开展中药剂型改革工作
４药品理关规定试制新剂型新品种严格履行审批手续注射剂制备必须符合中药注射剂床前质量控制求否律许床
５制剂毒麻限剧药时应毒麻限剧药理制度处理
６配制中西药原料溶媒附加剂等应仔细核质量投料估计投料标准盲目投料投放贵重中药需药剂制剂员工时参加调配制剂单签名盖章
７配制中西药均需配处方做入帐检查
８种制剂承做者应填写制剂登记卡签字盖章
９输液应进行药检（必须做热原试验）保证质量安全制剂标明制剂名称量法注意事项日期
１０．制剂室必须常保持清洁卫生制剂员穿工作服戴工作帽口罩等
１１．灭菌制剂室应注意列事项：
①灭菌制剂室应室分开便消毒灭菌利菌操作条件限设菌操作箱
②灭菌制剂室做洁净化屋顶板墙壁结构应具防潮防湿防霉材料构成室设备简适洗度
③灭菌制剂室应常保持清洁事灭菌制剂工作员搞卫生穿戴衣帽口罩清洁操作前洗手消毒
１２．非制剂室工作员进入制剂室灭菌制剂室
三中药煎熬操作规程
煎药室１名中药师士负责指导工作药剂员训练具定煎药知识员担药剂领入煎熬发出核做环节清楚准确保证质量防止差错
〈〉药剂领入：住院病煎熬药剂附煎药证领取药剂时应核煎药证列写病姓名性年龄科床号日期特殊药物煎熬法单包数量调配签名等项否已填写清楚核中药领发签收表签收
〈二〉药剂煎熬：严格医嘱煎熬煎熬容器砂锅瓦罐搪瓷器皿宜锈钢锅禁铁器熬煎程中做环节准确误防止差错
１般药物煎熬法：
①入煎前应冷水浸泡２０～３０分钟利效成份煎出
煎药水般常清洁水水量般浸药面２～３厘米遇花草类药物煎熬时间较长者应酌量加减水量
②煎熬时间应根药剂性确定解表药清热药芳香类药物宜久煎沸１５～２０分钟般约３０分钟滋补药物先武火煮沸改文火慢煎约４０分钟１时 煎药程中搅拌药料２～３次药料受热均匀药剂第二煎煎时间略缩短剂药般煎两次两煎药汁混合分装
③煎药量：童服般煎５０～１５０毫升成服般煎２００～３００毫升
２．特殊药物煎熬法：
注明先煎煎兑服等特殊求中药应医嘱进行确保煎药质量
①先煎药应煮沸１０～１５分钟入药煎
②药宜般药煎预定量时投煎５分钟
③炖煎药：炖药应切成薄片放入盖容器加入冷开水（般药量１０倍左右）炖２～３时煎药应切成薄片煎熬（时间水应适宜）
④溶化药（烊化）：应药煎预定服量时溶化药置渣药汁中微火煎煮时断搅拌溶解
⑤泡服药：开水半杯煎药汁趁热浸泡（须加盖）１０～１５分钟降适温度时滤出药汁
⑥服药：服药调入煎药汁（适量）开水中服
⑦布包煎：绒毛细籽粒需包煎药物应装入布袋扎紧投入药中合煎
〈三〉药剂发出：药剂煎根院条件科分送病房护士办公室护士时领取复核取（送）药签收登记表签收新入院急重病药剂应领煎送（取）条件者新入院急重病汤药病区煎煮
〈四〉贮药器皿理：
盛药器时洗刷干净严格消毒盛药传染病房普通病房盛药器应分开混做分科煎煮
四中药库理制度
（）计划预算采购：
１．药库员应根治疗需计划采购种药品采购计划需药剂科审批（必时呈院长审批）然交采购员采购未批准采购员擅购进
２．库存药品量般超３月周转量宜季节性较强紧缺品种适增加库存量
３采购时应认真核药品种类质量等级数量单价注意品种真伪严格计划采购做药脱销积压特殊情况应药剂科报告
４时急救需药品先行采购补办关手续
（二）验收入库：
１购回药品应时验收入库购入调进退库药品采购员手根原始证入库药库员负责验收验收时发现药品原始证载数量规格质量符应根情况查明更正退换变质失效伪劣药品应拒绝验收入库
２贵重中药药品毒剧麻药入库时必须固定保场验收入库封存专登记入帐
３院制中药药品入库必须附药检合格通知书方验收入库
（三）药品保：
１库存药品建帐立卡进货发票领药单时进行记帐做出入帐物相符般误差３％～５％
２库存中药药品应根四季气候变化特雨季勤查勤晒设专负责定期定时检查季度注意药库温度湿度通风光线等防止药品虫蛀鼠咬发霉泛油变色风化升华做旧储新远期先防存放时间长降低疗效甚变质造成浪费
３库存药品应性质划分仓位存放排放整齐常保持清洁卫生标明名称防止差错
４库员常调剂制剂采购员联系介绍库存药品情况计划供应短缺药品应
先危急重住院般门诊原药库季度清点次年终清点次做销存统计工作发现问题应时报科处理
５剧毒中药保麻毒剧药品理办法理贵重中药固定专柜专保
６药库门窗应注意关锁严禁吸烟防止火灾员非公进入药库
（四）药品领发：
１领发药品时必须正式领药单方发出领发时数量点交库员领药者核误签字盖章符立核更正
２剧毒中药应麻毒剧药理办法领发贵重中药应专领发严格执行面点交制度定期检查质量情况
３药库处方直接发放药品（急救特殊情况外应时补办手续）
４药库未医院领导意外代收代购转药品
（五）药品质量：
１．中药库购进饮片必须中国药典省治区直辖市中药材饮片加工炮制规范加工炮制发放药房配方制剂特殊炮制医生求进行处理
２中药加工炮制工作应中药师（士）指导训练具定中医药知识员担
３加工炮制原药材应严格检查质量非药部分泥沙杂质方进行加工已霉坏变质混杂质品名清符合药质量求药材律发放
４炮制工作加强计划性根需做供应时加工炮制药品领交手续炮制程中合理增减应填写增减手续药剂科批准办理增减
５．浸泡药材应新鲜清洁水放水泥池缸金属容器浸泡种药水浸泡药药材浸泡加水量浸泡时间应掌握适度注意季节性常检查防发霉变质
６．炮制程中应严格掌握炮制质量（火候成色）切片时应注意规格饮片晾晒放土采烘干法注意清洁然干燥设置晾晒台含挥发油易变质药材宜阴干法低温干燥保持通风做防蝇防虫防鼠防尘砂等喷油液体严禁口含喷洒
７．炮制炭类药应隔置２４时行检查确复燃方入库存放燃烧容器
８炮制毒剧药品强烈刺激性药品应药师专负责单独存放操作员必须穿戴防护具加工毒剧药品切具应专彻底清洗干净毒剧药中挑出杂质浸泡毒剧药水妥善处理
四十二医疗器材科工作制度
１属医疗教学科研需仪器设备均器材科（组）负责统采购调配供应理维修具中医特点诊疗仪器设备应优先购置
２根科请购计划储备情况编制采购计划报院长批准执行
３购入器械卫生材料等必须履行严格出入库手续
４购入调入国外贵重仪器应院领导关员时参加验收然入库帐立卡建立仪器技术档案关科室制定领取理办法发现问题需时关部门联系规定进行处理（包括办理索赔）
５器材库器材性质分类保做帐物相符库注意通风防潮保持干燥清洁防止损坏丢失
６种医疗器材请领保须指定专负责贵重仪器应专全院服务充分发挥仪器效率定期维护保养
７失效种器材规定办理报废手续贵重仪器报废报损变价转须级部门批准
８科需维修仪器应填写修理申请书送交医疗器材科维修员应１－２天组织维修困难应说明期限维修员应常深入科室进行检修
四十三检验科工作制度
１检验单医师逐项填写求字迹清楚目明确急诊检验单注明急字
２收标时严格执行查制度标符合求应重新采集立检验标妥善保普通检验般应天班前发出报告急诊检验标准时做完时发出报告
３认真核检查结果填写检验报告单作登记签名发出报告检验结果床符合疑时动床科研究院外检验报告应审签
４特殊标发出报告保留２４时般标具应立消毒污染器皿高压灭菌方洗涤疑病原微生物标应指定点焚烧防止交叉感染
５保证检验质量定期检查试剂校仪器灵敏度定期抽查检验质量
６建立实验室质量控制制度积极参加室间质量评价活动保证检验质量
７积极配合医疗科研开展新检验项目技术革新中医项目占超60
８菌种毒种剧毒试剂易燃易爆强酸强碱贵重仪器应指定专严加保定期检查
四十四血库工作制度
１采血应公民义务献血条件区血源应实行三统（理采血供血）献血者年龄男２０５０岁女２０４５岁
２献血者应进行健康检查包括病史复询体格检查必血液检查鉴定合求者始采血
３采血量次２００毫升宜超４００毫升两次献血间隔短４月
４采血室应定期消毒保持清洁采血应遵守菌操作制度采血常规
５采血献血者应原采血台卧休息５－１０分钟事医院应供茶水条件时应供适点心饮食规定发献血者营养补助费采血量记入献血者卡片采血登记簿
６采血室应备急救药品献血者发生异常反应时应时进行处置抢救
７血液采取时送入冰箱储存定时观察冰箱温度做记录发现障时应时修理血移存备冰箱冰箱门常锁钥匙血库值班保
８冰箱应备品牌簿求反映出冰箱瓶血血型血量采血日期存放位置冰箱血瓶排列应采血日先前排列
９储血期间禁止开瓶已开瓶血液血浆应立输已输剩余血液血浆禁止输
１０输血治医师医师（值班医师）决定医师填写输血单连病员血液标送血库作血型交叉配合试验标试应贴标签写明病员姓名病案号防止错误
１１发放血液时取血者应发血者起进行查求做血瓶破损瓶口包封严密血型误瓶签瓶卡污损清血液溶血凝块污染情况受血者血液作配合禁忌
１２病员输血前负责输血医师必须查遍进行输血保留部分瓶血液备必时（输血反应）检查
１３血液出库原退出库时间甚短（半时）
血液未开动未做处理（加温摇动）血库医师鉴定意方考虑重新储存
１４治医师应时检查病员输血反应出现反应应立采取抢救措施血库取联系
四十五放射科（室）工作制度
１项Ｘ线检查须床医师详细填写申请单急诊病检种特殊造影检查应事先预约
２重摄片医师技术员确定投技术特检摄片重摄片门诊摄片观察湿片合格方嘱病离开
３重危做特殊造影病必时应医师携带急救品陪检查宜搬动病单位条件具备时应床旁检查
４Ｘ线诊断密切结合床进修实医师写诊断报告应级医师签名
５Ｘ线片医院工作原始记录医疗教学科研重作全部Ｘ线片应放射科登记档统保阅片填写片单治医师签名负责院外片医务科批准外应定手续保证
６天集体阅片常研究诊断投技术解决疑难问题断提高工作质量
７严格遵守操作规程做防护工作工作员定期进行健康检查妥善安排休假
８注意电安全严防差错事Ｘ线机应指定专保养定期进行检修
四十六放射治疗室工作制度
１需放射治疗病员医师填写治疗申请单携带病历床种检查资料（Ｘ光片等）放射医师诊查书写放射治疗病历制定放射治疗计划精确定位填写放射治疗计划卡片进行放射治疗
２治疗室工作员严格执行查制度技术操作常规解病情介绍放射注意事项观察疗效放射反应
３治疗中常检查病员掌握病情发展变化积极采取综合治疗措施科医师治医师定期检查会诊疑难病例断提高医疗质量
４治疗结束时作总结告知病员注意事项治疗病历妥善长期保
５放射治疗病员半年诊访次解病情巩固疗效
６放射治疗设备进行清洁保养定期检修
７严格执行放射防护规定做防护保健工作
四十七位素科工作制度
１位素科应积极配合中医中药基础理研究需放射性位素检查治疗病员床科医师填写申请单严格掌握适应症禁忌症详细介绍病情位素科意方办理预约手续
２位素仪器药品分装投药均应严格执行操作规程防止扩污染差错事
３病员服位素前应严格核品种剂量法准确误实验室服应位素病员应分开病室
４检查报告检报做登记建卡工作统保资料定期追踪观察
５常机器进行清洁保养月进行１次检修
６严格执行放射性位素制剂关理规定放射性位素应专保建立执行药登记核实制度存放专储藏室设立专登记定期清点严格交接班手续疑问应马报告科院长进行清查
７位素科必须急救药品设备医师掌握抢救技
８防护具放射性废物污染切物品必须关规定进行妥善理处置
９放射线保护规定做防护保健工作
四十八功检查科工作制度
１需作检查病员床医师填写申请单必时关检诊意检诊前应详细阅读申请单解病员否求做准备危重病员检查时应医护员护送床边检查需预约时间检查应详细交注意事项发现传染病患者应排检查检查完毕严密消毒仪器具
２时准确报告检查结果遇疑难问题应床医师联系研究解决
３科室工作员需熟悉机器性操作规程安全方法方机操作否严禁
４爱护机器注意安全做防尘防潮防火防高温等工作次完毕切断电源
５严格遵守操作规程认真执行医疗器械理制度建立仪器档案记录定期保养检修校测
６种检查记录应保建立档案批准登记手续外
四十九理疗科工作制度
１努力继承挖掘开展中医传统理疗方法需理疗者理疗医师检诊确定治疗种类疗程
２严格执行查制度技术操作规程治疗前交注意事项治疗中细心观察发现异常时处理治疗认真记录
３常深入病房解病情观察疗效介绍理疗方法更发挥物理治疗作搬动病员床边会诊治疗
４疗程结束应时做出结记入病案供床科参考需继续治疗时应床科研究确定中断理疗时通知床科
５进行高频治疗时应病员身切金属物注意面病员隔离进行治疗时病员操作者切勿墙壁水潮湿面接触超高频治疗器材前必须检查导线接触否良极板裂纹破损否型超短波禁单极法班时切断电源
６爱护理疗仪器做前检查擦拭定期维修保养搬动时避免震动免造成机器损坏次应数分钟休息
７．体疗病员体疗医师技术员根病情决定体疗种类病员介绍体疗作注意事项
五十针灸科（室）工作制度
１．医师（士）应态度蔼语言亲切病员详细解病情认真填写病案明确诊断掌握适应症禁忌症
２严格执行菌操作１１穴１针针具必须严格消毒针刺穴位应进行常规消毒
３常检查针具否完针具弯曲变形脱柄针尖带钩生锈者应时修理更换
４留针病员应注意观察病情变化术者离开岗位
５严格遵守针灸操作规程应取穴准确操作敏捷轻柔取针仔细查点针数严防漏针
６发生带针滞针折针出血血肿等意外情况应立处理
７．施灸拔火罐时防止烫伤
８．电针时应首先检查器械否完输出否正常接装置治疗完毕应开关关闪输出扭旋零位
９．进修员学员施行针灸术时必须针灸医师（士）指导进行独立操作
１０．针灸室应**光充足温度适宜空气新鲜必时男女患者针床屏风隔开
五十摩科（室）工作制度
１医师（士）应详细解病情认真填写病案明确诊断严格掌握适应症禁忌症
２病员施行手法时应辩证施法严格遵守操作规程防止发生意外
３严格执行卫生消毒隔离制度治疗１病医生应洗手方１病施行治疗防止交叉感染
五十二病理科工作制度
１活体组织标应时固定液固定注明科姓名连申请单时送病理科
２送检脏器较标切开翻转较病灶加标记做冰冻切片时般应前１日病理科联系
３科室需检癌细胞分泌物穿刺标必须新鲜取材立送交病理科盛检癌细胞标具必须干净免污染混淆诊断
４病理切片编号长期保存价值病理标妥善保活检体标般保存半年尸检体标般保存数年组织切片蜡片科研教学价值标均应分类整理长期保存
５活体组织检查应３日报告冰冻切片时报告均应留副页存档
６院片需办理登记手续院外片需医疗单位证明医务科批准
７尸检解剖尸体规执行
五十三营养室（部）工作制度
１医院必须配备营养师（士）认真贯彻执行食品卫生法数病济情况出发计划制备合中度治疗原卫生求膳食做中度食疗营养宣传工作
２特殊代谢需限制某营养外应根供应情况调配符合营养膳食定期计算营养价值营养成份热量足必须时解决促进病员体力恢复
３判定医院膳食种类积极配合床开展中医传统饮食疗法注意饮食宜忌辛辣生冷油腻等制定食种膳食原容医护员解
４制定种膳食菜谱应考虑中医食疗营养价值治疗原伙食标准样调剂季节性食物病饮食惯等
５积极配合床开展中医食疗科研工作时观察疗效断总结验
６采购储存制做食品时搞济核算节约物资做收支衡帐目清楚
７种膳食应严格规定时间发出意提前错开餐前营养员进行检查确认符合治疗原卫生求时发出条件医院进行食品留验
８病员食堂卫生理包括环境卫生饮食卫生工作员卫生等求职工食堂理制度第五六七条执行
９关食品制备分发配膳保等应根医院条件制定具体求严格监督执行食品餐具清洁消毒制度
五十四供应室工作制度
１时供应科室医疗器材敷料保证绝菌供应器材范围院行规定
２供应器材类物品供应室月造预算医疗器械科关科室请领需新添改装医疗器材时必须院长业务副院长批准
３供应手续：
①供应器材范围品便携带者外律门诊床科室做需计划（基数）供应室日定时送科室采取收旧补新方法动供应
②供应器材范围时急诊物科室
③科室需特殊器材应预先通知便准备
④供应物品错误损坏应立通知供应室纠正补换
⑤沾脓血器材须科室立洗涤清洁免凝固损坏传染病物品科室先行消毒方退
⑥菌日期超１周封口已拆开者律
４准备器材敷料求：
（１）包布治疗巾孔巾必须清洁损做次律换洗
（２）金属器械次清洗擦油免生锈损坏
（３）种针头应做清洁通畅锐利斜面针梗长度符合求
（４）玻璃器皿应规定洗清洁严密灭菌
（５）刀剪等锐利器械应般器械分开单独保
（６）橡皮品应保存较凉方冬天避免受冻防止变形折叠
手套应定期检查粉质量变软粘连时律
（７）物品必须挂牌标明品名数量成注明灭菌日期包扎编号便检查
（８）敷料须轻松柔软滑易吸水毛边应折里面
异物适宜前必须严格灭菌
５消毒灭菌工作
（１）根物品性质采适灭菌方法严格掌握菌程序时间
（２）采高压蒸气灭菌方法时灭菌前须检查包布否双层破损物品否清洁包扎否严密放置玻璃器材时挤压消毒员擅离开应严格掌握压力时间保证灭菌效果灭菌完毕必须气压表指针降０处方开锅门免发生危险定期鉴定高压锅灭菌效注意高压灭菌器保养工作次（日）前刷洗次
（３）取菌物品时必须洗净双手灭菌时戴口罩帽子穿工作服
（４）已灭菌物品未灭菌物品应严格分开放置免混淆
（５）高压灭菌物品煮沸法玻璃搪瓷类应先放入水中水煮沸煮１０分钟橡胶类须水温放入煮１０分钟
（６）适方法者化学药品消毒刀剪膀胱镜肠线等浸泡前必须洗刷清洁消毒溶液应定期更换（溶器消毒）
五十五差错事登记报告制度
１科室均应建立差错事登记簿发生差错事应时讨找出原吸取教训
２发生严重差错医疗事立组织抢救外时医务科院领导报告
３发生事应时鉴定分析原明确责国家规定医疗差错事处理原严肃处理应做善工作
五十六财务科工作制度
１正确贯彻执行项财政策加强财务监督严格财纪律财会员身作奉公守法切贪污盗窃违法乱纪行作斗争
２严格执行物价政策合理组织收入严格控制支出该收应抓紧收回预算外计划开支应坚决杜绝时必须开支应审批手续办理
３根事业计划正确时编制年度季度财务计划（预算）
保证床科研费需办理会计业务规定格式期限报送会计季报年报（决算）
４加强医院济理定期进行济活动分析会关部门做济核算理工作
５院外采购开支等切会计事项均应取合法原始证（发票帐单收等）原始证手验收负责签字方报销切空白纸条做正式出差公支须部门领导批准务完成时办理结帐报销手续
６会计员时清理债权债务防止拖欠减少呆帐
７财务部门应关科配合定期房屋设备家具药品器械等国家资财进行常监督时清查库存防止浪费积压
８日收入现金日送存银行库存现金超银行规定限额出纳收费员长补短差错手详细登记月集中讨找出原报领导批示处理
９原始证帐工资清册财务决算等资料会计员交接均财政部门规定办理
五十七医疗收费制度
１收费员工作必须细心负责态度热情蔼简化手续减少排队
２交付现金唱收唱付面点清开出收留存根复核备查公费医疗记帐合严格执行国家关规定记帐单涂改伪造名顶等符合规定者均予记帐院方责需退费者应认真办理退费手续
３病员出院住院处根病房出院通知单结算收费记帐
４病员住院期间住院处应定期病房结算费者时家属联系清交免造成呆帐欠帐者应抓紧催收
５收费处建立交接班制度交班时现金必须面点清汇总清点钱帐相符交会计出纳处理符需立查找原时解决
五十八财产物资理制度
１医院需种财产物资（药品器材图书外）均总务科负责统采购调入供应理维修修旧利废做物节约
２总务科负责理财产物资应建立健全帐目指定专采购领发保加强理定期定期清点实物核帐目求帐物相符理善造成物资积压损坏变质丢失应追究责严肃处理理员常深入科室解需指导协助关员物资
３科室需物资月季年编制计划送总务科院领导审批列入财务计划进行购买计划供应实行送货门属交旧领新物资交回物品登记帐
４种物品服报废办理报废手续总务科报废物资妥善处理医院财产物资私取回重财产物资报损报废财产物资变价转价调拨须根具体情况科室评议总务科审核转院领导报部门批准处理擅处理
５科室应指定专负责物品请领保注销工作
五十九锅炉房工作制度
１锅炉房医院规定保证全院医疗生活方面取暖高压蒸气温开水正常供应
２工作员坚守岗位严格执行安全生产操作规程注意掌握水位炉温压力阀门等情况保证锅炉正常运转安全
３锅炉房设昼夜值班保证医疗工作时需
４认真做锅炉检修保养严防事发生损坏应时维修拖延
５断总结烧煤技术完成正常供应前提时清理煤渣防止堆积
６完成务影响工作者应追查责酌情处理
六十车辆理制度
１救护车专供抢救运送病员调做车辆公外私律禁止特殊需须领导批准
２车辆总务科负责统理医疗车医务科安排供应运输等车辆总务科安排院领导员车院长办公室安排派车通知司机私开车夜间遇特殊情况须紧急出车院总值班员直接派车保证会诊车
３车辆时停放车库做检修清拭保养必消毒工作保证
４建立车辆出勤登记制度次出车均应出车点开车时间达时间回车时间院时间公里数耗油数登记清楚
５车辆行驶中应严格遵守交通规超载超速做安全行车节约油
６救护车外出救护应标准里程司机统收费回院时现款交财务部门
７司机坚守工作岗位接通知立开车出车影响工作者应追查责酌情处理事离开时应值班员说明
六十职工食堂理制度
１医院必须办职工食堂贯彻执行食品卫生法做民理改善服务态度提高烹调质量降低成
２遵守开饭时间轮派值班员夜班公迟班职工做保质保热供应严禁手取食物
３伙食理食堂工作员种票证实物严格手续妥善保定期清理月公布帐目接受群众监督关部门检查
４伙食收支单原始证准购买种食物均保员验收盖章（签字）
５食堂工作员注意卫生工作服应定期更换保持清洁半年进行健康检查１次发现传染病立隔离身体康复复查确传染性３月恢复食堂工作未健康检查调入食堂工作
６食堂常保持室外环境整洁消苍蝇老鼠蟑螂害虫孳生条件面墙壁应便洗材料制成
应防蝇防尘防鼠洗涤洗手餐具消毒污水排放存放
废弃物资（垃圾）设备
７食堂采购霉烂质变食物生食熟食食品原料分开存放防止污染
８提高警惕搞安全保卫关员进入厨房严防贪污盗窃破坏
９定期召开伙食委员会广泛听取意见改进工作
六十二服供应洗衣房工作制度
１负责全院种医服科值班室服工作员工作服规定进行清洗消毒缝补干燥烫求折叠做供应工作
２服供应部门科室掌握定基数服布类物品必须逐件清点办理交换手续发现差错时处理年清点１次
３服供应部门负责收送
４服消毒洗涤供应应做色色服分开病员服工作员工作服分开严格遵守操作规程隔离消毒制度防止交叉感染
５服工作服等破损时修补方发出应报废服统服供应站集中填报废单月季会关部门现场鉴定总务科长签署意见院长批准办理报废手续服供应站报废单仓库数领取
６服供应部门种工具机器服专保防止霉烂遗失差错等做机器维修保养工作
７回收棉花纱布等求关科室互相协助做回收工作
８季节更换褥衣物均服供应部门负责清洗修补保存发放
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**市中医医院工作制度汇编
医院领导干部深入科室制度
１院领导必须坚持中医特色办院方常深入科室调查研究检查中医政策贯彻落实执行情况认真总结验抓典型时推广
２院领导月少深入科室１次带领关干部全面检查项规章制度执行情况征求病工作员意见发现问题时解决
３业务院长少应１／４时间参加业务实践定期出门诊查房参加重危病员抢救疑难病例会诊种学术活动断提高医疗质量科学理水
二会议制度
1院定期召开会议中医发展发挥中医药特色优势题确定医院政方针发展思路
2院办公会般正院长持院领导职科室负责参加般周召开１次传达级指示研究安排工作 院周会：院长持科护士长参加周１次传达级指示院办公会决定安排周工作
3科周会：科持周１次传达级指示研究安排周工作中医科室体现中医特点 促进中医发展部署
４护士长例会：护理部总护士长持科室病区护士长参加周１次总结周护理工作布置周护理工作
５门诊例会：医务科门诊部持门诊科负责参加月１次研究解决医疗质量服务态度急诊抢救病诊门急诊理疫情报告等关问题协调科工作
６晨会：病房负责医师护士长持全病房工作员参加进行交接班听取值班员汇报解决医疗护理理工作中存问题布置日工作时间超３０分钟
７工休座谈会：院季１次行政副院长持科月１次护士长持听取征求住院病员家属意见增强团结改进工作
三请示报告制度
列情况必须时领导关部门请示报告：
１参加省级中医工作会议中医研修班
２重危病重手术首次开展新疗法新技术首次制药品剂型改革应床时
３需紧急手术病员家属单位领导时
４收治涉法律政治问题杀迹象病员时
５发生医疗事严重医疗差错损坏丢失贵重器材贵重药品成批药品变质时
６增补修改医院规章制度技术操作常规时
７工作员公出差院外会诊接受院外务时
８外宾高干著名劳动模范名老中医住院时
９病员死亡需进行尸体解剖时
１０重济开支报批时
11严重公伤重交通事批中毒甲类传染病必须动员全院力量抢救时
四院总值班制度
１院总值班院级领导关员参加负责处理非办公时间医务行政时事宜时传达处理级指示紧急通知签收机密文件承接未办事项
２负责检查夜间工作员工作情况
３负责安全检查工作
4做值班记录认真交接班擅离开工作岗位
5负责接咨询提供中医专家门诊出诊信息
五卫生工作制度
１爱国卫生运动列入医院工作议事日程成立爱国卫生运动委员会组
组中医业员超半数组季少开会次
２宣传害防病知识突出宣传中医防病防害手段教育群众养成卫生惯吐痰树立卫生光荣卫生耻辱社会风尚促进文明医院建设医院应成卫生模范单位
３认真搞室环境卫生切实贯彻食品卫生法严格执行隔离消毒制度搞污水污物垃圾处理防止交叉感染
４坚持突击常相结合建立日清扫周清扫卫生制度节假日前搞突击卫生运动
５认真抓卫生检查竞赛评定期公布检查结果
６计划栽花种草植树美化环境
７认真做环境保护工作国家规定三废（废水废气废渣）进行害化处理
8积极探索利中医技术促进爱国卫生运动发展
六病案理制度
１医院建立病案室负责全院病案（门诊住院）收集整理保工作
２门诊住院病员应完整病案病案室应时回收注意检查否完整时填写索引中医疾病分类卡片序整理装订成册编号存档
３院医师阅病案办理阅手续阅期阅病案应妥善保爱护涂改转拆散丢失外单位予阅公安司法部门需时必须持介绍信医务科意陪情况摘录病史复印
４住院病案原应永久保存
5加强中医病案分析总结
6根中医理部门指示修改中医病案格式
七医疗登记统计制度
１医院必须建立统计室设专职统计员
２种医疗登记填写完整准确字迹清楚妥善保
床科填写病案首页出院卡片出入院登记时填报病
员流动日报门诊登记 医技科室应做项工作数量质量登记
３医疗统计全国中医医院医疗质量效率统计容标准执行
４医院应根统计指标月分析中医治疗率医疗效率质量中总结验发现问题改进工作
５统计员督促检查科室医疗统计工作期完成项统计报表领导审阅报卫生行政部门
八图书理制度
１图书馆（室）藏书购买新书时首先应满足中医床科研教学需资料
２图书馆（室）开放时间日办公时间外星期日晚间适开放
３院职工进修实员阅必须遵守图书馆（室）切规定持书证办理阅手续离院时必须办理书手续
４次书超规定时间数量规定图书室阅览图书资料图书室查阅律予外规定时间书办理延期手续者应予适处罚
５图书必须妥善保书刊批划撕剪涂写损坏丢失否应加倍赔偿
６图书馆（室）工作员应计划定期购买书刊时做登记整理收集装订分类编号等工作
７建立图书目录索引卡片方便查阅
8密切配合医疗预防教学科研等项务动提供关情报资料定期介绍新书刊容
9做防火防虫蛀防潮工作
九进修工作制度
（）接收进修员：
１医院医务处负责进修工作认真执行进修工作关规定严格掌握进修员条件科选派验中医药理医务员指导进修带教者应根进修科目拟定计划定期检查努力完成省级中医院原接收中医师中药师护士长员进修
２进修员遵守医院项规章制度参加医院项活动行调换进修科目中途退学意延长学时间进修期间般安排探亲假寒暑假请事假３天科批准３天须医务科领导审批特殊情况事假累计超１月取消进修资格退进修费
３进修员处方权指导医师提出科签字报医务科批准报关科室备案
４进修员开写诊断书病情介绍单需指导医师审查签字
５医院领导常解进修员思想情况关心学生活定期召开座谈会征求意见改进工作
６进修员工作中贡献者应予表扬医疗作风恶劣犯严重错误者医院提出意见连材料起送回原单位处理
７进修期满应做考核书面鉴定办妥离院手续
（二）送出进修员
１医务处制定送出进修计划责专负责实施
２外出进修员科室提名报医务科院长批准
３外出进修员必须进修计划完成学务进修期１年者需写进修专业学文１篇开展工作计划１份时短期进修需写心１份交送医院装入技术档案做考核
４外出进修员必须严格遵守进修单位项规章制度事请假进修单位批准时间较长请示单位意
５进修期间需器械单位解决保丢失规定赔偿
６进修员差旅费补助费财务规定执行
（三）职员培训
１医务处根医院类技术员实际情况制订职员培训计划培训计划必须包括中医容采取短期班业余班学等形式科室根类员情况制定具体实施计划医务处负责监督检查
２新毕业学生实行科轮转期１年然确定职称定培养
3医护员实行考核制住院医师年考试考核１次治医师定期考核成绩载入技术档案作晋升参考
4计划选送中青年医师药师技术员外出进修学进修务明确选合适学容院工作密切结合学结束学致
5选拔优秀青年中医（含西学中）副医师员配备助手徒弟计划措施搞继承整理学术验工作
十赔偿制度
１工作失职负责违反操作规程致国家财产遭受损失者根情节轻重酌情赔偿
２属太久抢救病员时损坏器材关员证明科签字酌情赔偿免予赔偿填写报损单
３遇批财物遗失损坏药品霉烂失效虫蛀时检查原外应追究责
十传达门卫工作制度
１住院处病房应时入出院转科病员名单送交传达室传达室建立住院病览表备探视者查询
２传达室工作员必须坚守工作岗位工作中坚持制度热情接态度蔼注意文明礼貌
３出入医院住院部员规定佩带证件：陪护陪护证出入院出入院通知单探视重危病员重危通知单门卫权查验关证件证者律准探视
４住院病员陪护员携带物品进院出院时（放行证）必须检查方放行否传达室权查问扣留
５破坏探视制度理取闹听劝阻者应立报告保卫部门处理
十二出入院工作制度
１病员住院门（急）诊医生开写入院通知单门（急）诊病历公费医疗证记帐单（费者规定预交住院费）等住院处办理手续住院处通知病区急诊病员先住院补办手续
２病员住院应登记联系姓名址电话号码进行必卫生处理医务员动热情接住院病员介绍住院规病房关制度
３病员出院治医师负责医师决定提前天通知住院处办理出院手续病房护理员应结帐单清点收回病员住院期间医院物品发出院证
４病员出院前治医生应告知出院注意事项动征求医疗护理等方面意见
５病情宜出院病员家属求出院者医生应加劝阻说明效应报科批准病员家属出具手续应出院出院者通知单位关部门接回送回
十三住院处工作制度
１出入院病员统住院处办理手续入院通知单予办理病房擅收住病员急诊室开具慢性病入院通知单
２住院处应日病区联系解病床周转情况负责住院出院病重病危通知
３热情接入院病员核入院证件入院病员应详细登记住院卡片病历首页时入院病员耐心解释请等床住院
４住院处应常复查住院病员预交金情况时通知病员病区医生护士做催款工作
５病员办理出院手续般出院前日病区住院医嘱页全部送住院处进行核算开具帐单病员家属住院处结清帐单回病区办理出院手续
十四探视陪伴制度
１探视病员规定时间探视证（牌）次超两学龄前童带入病区
２探视危重病员持病危通知单时予探视
３陪护需严格控制确需陪护者医生决定发陪护证陪护停止证收回
４探陪员必须遵守医院探陪规定听医务员指导擅翻阅病历医疗记录私病员带出院外谈碍病员休养治疗事宜吃病员食品病员具病员床睡觉准吸烟乱串病室保持病房整洁安静
５探陪员爱护公物节约水电损坏丢失医院物品应负责赔偿
十五急诊科（室）工作制度
１床科室应选派定床验医师护士担急诊室工作中少１名中医治医师科分急诊室工作员应相稳定（般少半年）实医师护士单独值急诊班进修医师科批准方参加值班超院医１／３
２努力继承挖掘中医治疗急重症验开展辩证治根先中西中西原积极采行效中药新剂型断提高中医治疗急重病症水
３急诊室工作员应高度责感情心急诊病员处理时准确严密观察病情变化写病历做项记录疑难危重病员应立请级医师诊视危重宜搬动病员应组织抢救
４急诊室应备齐类中西抢救药品器材责承专理放置固定位置常检查时补充更新修理消毒保证时
５急诊室工作员必须坚守岗位做交接班严格执行急诊项规章制度技术操作规程建立种危重病员抢救程序
６急诊室应设立定数量观察病床病员关科室急诊室医师急诊室护士负责旦发现病情变化应时采取效防治措施观察病员观察时间般应超三天
７遇重抢救需立报告科院领导亲参加指挥
８急诊病受划区分级限制需转院急诊病员须事先转医院联系取意方转院
９急诊室制订急诊范围检诊登记簿做急诊患者登记
十六抢救室工作制度
１抢救室专抢救病员设非抢救病员律占
２抢救室应备齐切中西抢救药品物品器械敷料等须放固定位置设专理明显标记准意挪动挪外
３药品器械均需立清理消毒然放回原处消耗部分时补充备药品应常检查发现霉变虫蛀变质等情况时报告更换
４抢救室切物品药品器械日核１次做班班交接帐物相符
５菌物品须注明灭菌日期超１周时应重新灭菌
６抢救室卫生应设专负责周彻底清扫消毒１次室严禁吸烟
７抢救时抢救员岗定位种疾病常规抢救程序进行工作做记录次抢救病员结束做现场评初步总结
十七急诊观察室工作制度
１危重症宜搬动病员符合住院条件时入院病员符合住院条件根病情尚须观察病员留观察室进行观察
２科急诊值班医师护士留观病严密观察时治疗时记录病情处理
３急诊室值班医师早晚查床１次重病时查床治医师日查床１次时修订诊疗计划指出工作重点
４急诊室值班护士时动巡视病员时进行辩证施护时记录反映情况
５急诊室值班医护员留观察病员时详细认真进行交接班工作重情况应做书面记录
十八门诊工作制度
１．医院１名副院长分门诊工作门诊应根中医特点建立健全中医科室坚持应中医药治疗方法诊治疾病科分门诊工作院长领导门诊部（医务科）负责统安排加强科门诊业务技术行政理领导确定１名治医师协助科领导门诊工作
２根院技术特长开设专科（病）门诊组织验中医参加门诊工作实行门诊连续接诊制挂牌门诊
３门诊科应派定理验医师担院医师应低２／３宜轮换勤般６月１年宜
４疑难病员三次复诊确诊者应请级医师诊视
５科正副医师病房者周出门诊少５次病房者周出门诊少两次门诊工作治医师少８次科研教学务者酌情调整
６病员进行认真检查中医门诊病历统格式写门诊病历科应定期检查总结门诊医疗质量
７．门诊检验放射等辅助科检查报告必须做准确时门诊手术应根条件规定定范围医师加强治疗室换药室检查指导必时亲操作
８认真贯彻预防方针加强检诊做分诊工作严格执行隔离消毒制度防止交叉感染科科应建立传染病诊室做疫情职业病报告
９门诊工作员坚守工作岗位擅离职守采取措施解决
三长短病员关心体贴态度蔼礼貌耐心解答问题
１０门诊应常保持清洁整齐改善候诊环境加强候诊教育宣传中医药防病治病知识计划生育优生学知识
１１基层外转诊病员认真诊治转回基层原时提出诊治意见
十九挂号室工作制度
１门诊病员应先挂号诊病（危重抢救病例外）
２挂号室分科挂号（条件医院科先予检挂号）少开诊前半时应挂号
３挂号室工作员态度蔼热心接初诊病历填全首页端栏留复写卡片入档复诊病挂号证找出病历分送诊科室
４复诊病员必须持挂号证挂号遗失挂号证者应代查阅卡片病员建立１份病历
５时诊两科室转科病员须重新挂号会诊例外
６挂号诊病日１次效继续诊应重新挂号
７初诊复诊病历均应直接送诊科室病员携带
８班前取回日诊病历次架
９病历号种检验报告单贴病历附页
二十处方制度
１医师（士）处方权科提出院长批准医务科备案签字印模留样关科室
２药剂科擅修改处方处方错误应通知医生更改盖章签字配发处方合规定签字清楚者药剂科权拒绝配发
３关毒麻限剧药处方遵毒麻限剧药理制度规定国家关理麻醉药品规定处理处方中相反相畏超剂量药调剂室拒绝调配属特殊配伍医师需处方签双名
４饮片中成药（包括剂型改革种新制剂）西药三类药品方书写饮片处方应注明煎法（先煎包煎服烊化等）剂数服法禁忌药名正品名惯药名饮片剂量单位国家规定克制西药克毫克毫升等通国际单位中西药标明剂型数量律阿拉伯数字书写
５般处方３－５日量限某慢性病特殊情况酌情增加处方日效超期限需医师更改日期重新签字方调配医师开处方
６处方规格应包括项：医院全称病历号年月日科姓名性年龄药品名称剂型规格数量药方法医师药价调配核发药等类员手处方时应签字盖章
７处方容包括药品名称规格数量药方法般钢笔圆珠笔书写字迹清楚涂改涂改医师必须涂改处签字盖章
８药品制剂名称剂量应中国药典卫生部（省治区直辖市卫生厅〈局〉）颁发药品标准准
９般处方须保存２年期登记院长副院长批准销毁
１０违反规定乱开处方滥药品情况药剂科权拒绝调配情节严重者应报告院长（业务副院长）部门检查处理
１１国家规定费药应立处方做出标志便区
二十注射室工作制度
１工作员着装整齐热情接病员消紧张恐惧情绪注射时注意保暖
２种注射应注射单医嘱执行严格执行查制度容易引起敏药物注射前必须规定做敏试验
３反应意外应立采取措施报告医生
４严格执行菌操作规程器械定期消毒更换保证消毒液效浓度注射必须１针１
５备齐抢救药品器械置固定位置定期检查时补充更换
６室天消毒月采样做细菌培养
７严格执行隔离消毒制度防止交叉感染
二十二换药室工作制度
１换药室工作员必须着装整齐清洁非换药员入
２换药应根疮疡性质进行辩证换药遵医嘱
３严格遵守菌操作规程接触疮口物品均须保持菌种消毒液应注明日期定期更换
４敷布腐蚀性药物时应注意防止伤周围健康组织头指趾等肉薄骨处慎烈性腐蚀性药物
５存放药品容器醒目标签字迹工整易识
６换药时动作应轻柔先处理清洁疮口处理感染伤口特殊感染换药室处理
７换药器械病员套器械浸泡液周必须更换两次
８室应保持清洁天消毒１次
二十三治疗室工作制度
１非工作员非治疗员严禁进入治疗室
２工作员必须穿工作服戴工作帽必时戴口罩
３器械消毒液应天更换１次酒精作浸泡液时需保持７５％浓度
４菌物品须注明灭菌日期超１周者应重新灭菌菌菌物品必须分开存放
５种药品应分类放置标签字迹应工整醒目毒麻限剧贵重药品应加锁保交换班时认真核
６器械等品应定位放置完时补充更换
７周药品器械等全面检查１次发现期失效变质失灵损坏等时处理
８常保持室清洁做完１项处置应时清理室日消毒１次
二十四病房理制度
１病房理实行护士长负责制科护士长领导病房治医师（医师）协助病房进行理
２护士长全面负责理病房财产设备分指派专理建立帐目定期清点遗失时查明原规定处理理员调动时办交接手续
３病员需服具基数配发病员理出院时清点收回
４统病房陈设室物品床位摆放整齐固定位置未护士长意意搬动
５保持病房整洁舒适肃静安全避免噪音做走路轻关门轻操作轻说话轻
６病房清洁卫生天少扫两次周清扫１次注意通风病房室准吸烟采取监督措施
７常病员宣传讲解摄生中医药防病治病知识
８医务员必须穿戴工作服帽着装整洁必时戴口罩建立医疗质量护理质量事缺点差错记录
９病房接非住院病会客医生查房护士处置时般接私电话病离开病房
１０合理安排工作时间避免紊乱噪杂早晨六时前晚９时午睡时尤应保持病房安静影响医疗效果情况处置病员醒施行
１１接受手术病员手术前应做解释安慰工作消病员恐惧顾虑配合治疗安心休养宣传围手术期中医调理知识
１２．病员患病轻重类型分规定生活制度建立动静相结合规律休养生活
１３．重视病员思想工作治疗生活饮食护理等方面问题应设法解决根情况选出病员组长协助做病员思想生活保健等理工作 月召开病员座谈会次征求意见断改进工作
附１：病房工作员守
１树立良医德观念新入院病员详细介绍医院制度情况解病恶苦鼓励病员树立战胜疾病信心
２病员态度蔼亲切语言温避免恶性剂激病员提出合理求应耐心劝解体贴关怀掌握原
３关病情恶化予良等情况应告诉病员必时级医师负责医师进行解释
４病员谈某医院某治疗工作中缺点错误免造成良影响
５检查治疗处置中耐心细致增加病痛苦
６应广泛采中医药疗法西药时须治医师意（危重病例外）进行关检查治疗时换药洗胃灌肠导尿等应屏风遮挡治疗室处置
７工作员应严守工作岗位擅离职守工作时间严禁切娱乐活动（扑克象棋等）准病室睡觉吃病食物禁止病员名义开药私禁止带家属进入病区
附２：住院规
１．应听医护员指导医护员密切合作服治疗安心休养
２应遵守病房作息时间常保持病室外环境整洁安静吐痰室吸烟喧哗
３病员饮食须遵医生决定意更改院外送进食物须医生护士意方食
４未医生意行邀请院外医生诊治意院外购药服带药品医生求必治疗指名药
５未许进入诊疗场翻阅病历关医疗记录
６意外出院外住宿特殊情况须医生批准方离开
７．应爱护公财物损坏须价赔偿科病员损坏物品酌情处理
８携带必生活品外物品带入贵重物品应行妥善保防遗失
９避免交叉感染病员乱串病房行调换床位非探视时间许会客
１０．住院病员时医院工作提出意见帮助医院改进工作
１１病房严禁携带碍卫生易引起火灾物品具（煤油炉酒精炉电褥子等）
１２病员遵守院规违反纪律者院方应予劝阻教育情节严重者令出院必时应通知原工作单位请关部门处理
二十五病历书写制度
病历应卫生部中医司印发中医病历书写格式求（试行）钢笔书写量运中医术语求语言通文字精炼字迹清楚整洁删改剪贴医师应签全名
１．门诊病历书写求
（１）次诊病填写日期急诊者应详细注明诊时间
（２）请会诊时应会诊目写病历
（３）邀请会诊医师应请求会诊病历填写检查见诊断处理意见签名
２．住院病历书写求
（１）住院病历住院医师书写实医师书写病历需住院医师审查修改签字治医师般应两天进行审查红笔修改签字
（２）住院病历入院２４时完成急诊者立书写急诊记录情况允许时时完成病历
（３）出院结死亡记录应日完成
（４）第次病理记录四诊摘容体现出理法方药系统性完整性
（５）般病员２－３天记录１次危重骤然恶化病员应时记录慢性病员少周记录次月写１次阶段结
（６）病程记录容包括治疗效果病情变化检查见鉴诊断选更换某种治法处方理级医师病情分析诊疗意见会诊意见交接班记录等
（７）转科转院治医师书写治医师签字科批准
（８）出院记录包括住院天数起止日期入院情况诊疗治疗结果出院情况出院诊断医嘱
（９）接受手术病员术前讨手术记录麻醉记录术总结等均应详细填写
（１０）药物敏史者应病历夹显著位置红笔注明敏药物名称
３病历续页页均应病员姓名住院（门诊）号续页号日期律阿拉伯数字年月日序填写
二十六查房制度
１副医师查房应治医师住院医师护士长关员参加医师周查房１－２次治医师周查房２次病少查１次查房辩证分析容 级医师中医指导住院医师日少查房２次
２危重病员住院医师时观察病员神色形态生命体征变化发现异常情况应时处理必时请示级医师
３医护员做查房前准备工作查房时逐级严格求住院医师报告简病历前病情药物提出需解决问题治医师根情况作必检查病情分析作出肯定性指示
４护士长组织护理员周进行１次护理查房检查辩证施护质量研究解决疑难护理问题结合实际进行中医护理教学
５查房容
（１）医师查房：求解决疑难病例审查新入院危重病员诊断治疗计划审查医嘱病历辩证施治情况听取医师护士诊疗护理意见查房辩证分析容 级医师中医指导
（２）治医师查房：求新入院危重诊断未明分型清治疗效果病员进行重点检查听取医师护士反映倾听病员陈述检查病历纠正中错误记录解病员病情变化检查医嘱执行情况治疗效果决定出转院问题查房辩证分析容 级医师中医指导
（３）住院医师查房求重点巡视危重疑难诊断新入院手术病员时巡视般病员药综合疗法（针灸摩气功等）病情变化辅助检查材料提出进步检查治疗意见检查天医嘱执行情况予必时医嘱开写次晨特殊检查医嘱解病员饮食爱疾病关系动征求病员医疗护理生活起居等方面意见级医师指示认真执行疑难问题病情突然恶化者时医师报告
二十七医嘱制度
１医嘱般班２时开出求层次分明容清楚转抄整理必须准确涂改需更改撤消时应红笔填取消字样签名时医嘱应护士交清楚医嘱时执行开写执行取消医嘱必须签名注明时间
２医师写出医嘱复查遍护士疑医嘱必须查清方执行手术中抢救外达口头医嘱达口头医嘱护士须复诵遍医师查误时方执行医师时补记医嘱项医嘱般包含容严禁病员开医嘱草率作风
３护士班查医嘱夜班查日医嘱周护士长组织总查１次转抄整理医嘱需查方执行
４手术分娩停止术前产前医嘱重开医嘱分转抄医嘱记录单项执行单
５需班执行时医嘱交清楚护士值班记录注明
６医嘱时护士般病员做处理特殊情况时症处理应做记录时治医师（值班医师）报告
二十八查制度
（）床科室
１开医嘱处方进行治疗时应查病员姓名性床号住院号（门诊号）
２执行医嘱时进行三查七：摆药查服药注射处置前查服药注射查床号姓名服药药名剂量浓度时间法
３清点药品时药品前检查质量标签失效期批号符合求
４药前注意询问敏史毒麻限剧药时反复核静脉药注意变质瓶口松动种药物时注意配伍禁忌中药方剂核中医配伍禁忌
５输血前需两查误方输入输血时注意观察保证安全
（二）手术室
１接病员时查科床号姓名性诊断手术名称术前药
２手术前必须查姓名诊断手术部位麻醉方法麻醉药
３进行体腔深部组织手术术前缝合前清点敷料器械数
（三）药房
１配方时查处方容药物剂量配伍禁忌调配中药饮片时查药味查炮制查捣研查质量（霉烂变质虫蛀）查先煎入包煎服等查签字
２发药时查药名规格剂量法处方容否相符查标签（药袋）处方容否相符查药品变质否超效期查姓名年龄交法注意事项
（四）血库
１血型鉴定交叉配血试验两工作时双查双签１工作时重做１次
２发血时取血查科病房床号姓名血型交叉配血试验结果血瓶号采血日期血液质量
（五）检验科
１采取标时查科床号姓名检验目
２收集标时查科姓名性联号标数量质量
３检验时查试剂项目化验单标否相符
４检验查目结果
５发报告时查单位
（六）病理科
１收集标时查单位姓名性联号标固定液
２制片时查编号标种类切片数量质量
３诊断时查编号标种类床诊断病理诊断
４发报告时查单位
（七）放射科
１检查时查科病房姓名年龄片号部位目
２治疗时查科病房姓名部位条件时间角度剂量
３报告时查科病房
（八）理疗科针灸室
１种治疗时查科病房姓名部位种类剂量时间皮肤
２高频治疗前应检查体表体金属异物
３低频治疗前应查极性电流量次数
４针刺治疗前应检查针数量质量出针时应检查针数断针
（九）供应室
１准备器械包时查品名数量质量清洁度
２发器械包时查名称消毒日期
３收器械包时查数量质量清洁处理情况
（十）功检查室（心电图脑电图超声波基础代谢等）
１检查时查科床号姓名性检查目
２诊断时查姓名编号床诊断检查结果
３发报告时查科病房
科室应根述求精神制定科室工作查制度
二十九会诊制度
１遇证情复杂等疑难重危病证应时申请会诊
２重危急诊会诊必须请
３会诊发生异议时持决定会诊意见治疗方案
４科会诊治医生治医师提出医师持召集关医务员参加治医师做详细会诊记录
５科室间会诊治医师提出治医师意填写会诊单邀科室应指派治医师员前会诊两天完成
６院会诊医师提出持重会诊需医务科意邀请关员参加会诊时医务科参加
７需院外会诊疑难病症医师提出医务科意关医院联系应邀医院指派治医师员前会诊会诊申请科医师持
８院院外科室间科会诊会诊前治医生治医师应准备四诊摘关材料会诊中充分讨做记录持进行总结
三十转院转科制度
１医院限技术设备条件诊治病科讨医师提出医务科批准方转院
２省治区直辖市级医院病员（包括门诊病员）需转外医院治疗时应医院医师提出院长意报请省治区直辖市卫生厅（局）批准办理手续急性传染病麻风病精神病截瘫病转外省市治疗
３转院病员估计途中加重病情死亡者应留院处置病情稳定危险期行转院较重病员转院时应派医护员护送病员转院时应病历摘病员转
４病员转科须转入科会诊意转科前治医师开写转科医嘱写转科记录通知住院处登记联系时间转科转出科需派陪送转入科值班员交关情况转入科写转入记录通知住院处营养室
5需转院接受中医治疗患者转省级中医医院（研究院）
三十病案讨制度
１．床病案讨
①医院应选择病病机诊断明确院已出院（死亡）病案月全院少举行次定期床病案讨会
②床病案讨会科举行科联合举行
③次床病案讨会前负责治科应四诊摘治疗等关材料加整理做出书面摘事先发参加讨员作发言准备
④开会时治科治医师持负责介绍解答关病情病病机诊断治方药等方面问题提出分析意见（病历住院医师报告）会者充分发表意见持作总结科联合举行时医务科应派参加
⑤床病案讨会应记录全部摘入病历
２疑难病案讨会：遇疑难病案医师治医师持关员参加认真进行讨早明确诊断提出治疗方案
３术前病案讨会：重疑难新开展手术医务科院长报告必须进行术前讨医师治医师持手术医师麻醉医师护士长护士关员参加订出手术方案术观察事项护理求等讨情况记入病历般手术进行相应讨
４死亡病例讨会：死亡病例般应死１周召开特殊病例应时讨尸检病例病理报告进行迟两周医师持医护关员参加必时请医务科派参加讨逆转病死诊断治法中吸取教训
三十二值班交接班制度
１．医师值班交接班
①假日夜间实行医生值班制值班数根医院具体情况定值班医生擅离岗位
②值班医生日班前接受级医师交办医疗工作交班时巡视病房危重病员做床前交班
③交班医生应重危病员证候变化记录交班簿接班医生根重危病病情做诊视处理记录
④值班医生负责项时性医疗工作新入院病员写四诊摘必检查证候简析治疗措施急重危病员入院详写病历时处理抢救死亡病员详细记录
⑤值班医生遇疑难重症应立请示级医生
⑥值班医生交班时应重点病员情况尚处理工作接班员交清填写值班记录
２．护士值班交接班
①病房护士实行周班制２班３班转流值班值班员必须坚守岗位严格班职责医嘱护士长安排进行护理工作
②值班护士必须完成班工作留交班加强巡视做值班记录（量运中医术语）病员总数出入院死亡转科手术重危病员数病情变化处理情况新入院病员诊断病情治法方药护理级医嘱执行情况留送种检验标数目等记入交班簿接班员做必须品准备
③晨间交班护士长应检查医嘱执行情况值班记录安排护理工作
④晨间交接班时夜班护士四诊八纲求简述重点病员病情变化辩证施护等关事项
⑤交班时交接班护士均应详细阅读交班簿解病员情况应完成工作清点规定交接物品毒麻限剧药品
３．药房检验放射线等医技科室应设值班员努力完成班时间工作药房应保证急诊病药物供应利床医疗工作利进行
三十三护理工作制度
１新病员入院天测体温脉搏呼吸３次连续３天体温３７．５℃危重病员日测体温４次酌情加减体温正常需加测３天般病员天测体温脉搏呼吸１次观察神志舌苔脉象（３岁察指纹）天问便情况１次新入院病员测血压（７岁酌情免测血压）体重１次中医护理常规医嘱执行
２病员入院医师根病情决定护理等级实行分级护理切实执行中医护理辩证护理护士根医嘱作出标记
３时填写种护理单制定辩证施护计划 特级护理病情危重需时进行抢救病员派专昼夜守护严密观察病情变化神色气息舌脉二便体温血压等时准确填写特护记录备齐急救器材注射药品时准备急救时修订护理计划预防发症发生
级护理：重病员需严格卧床休息病员
卧床休息生活予周密顾
必时制定护理计划准确记录舌脉生命指征等变化密切观察病情３０分钟巡视１次认真做晨晚间护理根病情时变换体位注意口腔皮肤护理预防发症
二级护理：病情较重饮食起居困难病员
适做室活动生活予必协助注意观察病情变化１２时巡视１次
三级护理：般病员
医院医护员指导生活理注意观察病情日巡视３－４次根病情参加适室外活动
附：死亡病员料理事项
１医师检查证实死亡病员方进行尸体料理
２医师填写死亡通知单立送住院处住院处通知死者家属单位
３需两场检查死者遗物：钱票证衣物等种物品交死者家属单位交护士长保
４尸体料理常规处理系死亡卡片通知太间接尸体
５整理病室拆走床单褥等物通风换气床铺床头柜等常规消毒处理
６整理病案完成护理记录
７处理完尸体应换备工作服条件应洗澡
三十四隔离消毒制度
（）般隔离消毒求
１传染病房般病房（建筑物）应保持定距离严密隔离措施防止交叉感染科应设置单独出入口科门诊应设专进行预检遇传染病疑者须立隔离
２医院手术室分娩室（产房）婴室传染病房隔离观察室血库注射室药剂制剂室检验室供应室成传染源处等均应严格消毒制度医院门诊般病房定期消毒制度
３病员排泄物分泌物必须消毒净化排入水道
４工作员进病房门诊前必须穿工作服传染病房应穿隔离衣戴工作帽口罩（条件许时应穿特备胶鞋）接触病员应时洗手
５工作服周少更换１次夏天应更换两次
（二）门诊防止交叉感染
１门诊发现传染病员时必须规定报疫情
２门诊急诊室发现传染病疑似传染病时应立隔离进行消毒根情况患者送入传染病医院
３病员离开死亡室床单等应律更换进行终末消毒（方法视病种定）
４传染病流行期间设立时检疫岗诊病员必须初步检查挂号疑者进行隔离处理
５放射线科理疗科应门诊病房病员治疗检查时间严格分开
６病员应指定区候诊检查治疗门诊处走动防止交叉感染
（三）住院防止交叉感染
１接诊室（住院处）
①病员进入病房前条件医院应根情况沐浴擦澡（危重病员须先行抢救病房进行）理发剪指甲
②病进入病房前应测体温遇发热病员应诊明发热原决定否进入病房入隔离室查
③病员服装应进行清洁处理条件许病员更换鞋袜衣裤医院准备干净服装接触
④接诊室住院处者进病房日进行卫生清洁工作
２．病房
①病员住院期间发现传染病应消毒原关规定处理
②病房常保持整洁住院病员应期沐浴擦澡理发洗头剪指甲等
③患者便盆便壶应做次消毒固定者应周消毒１次脸盆应固定周消毒１次澡盆次应擦洗消毒
④患者餐具消毒茶具固定期消毒
⑤脓血排泄物污染敷料布类等应采方法进行浸泡消毒洗涤必时行煮沸消毒件敷料焚烧处理
⑥患者衣服单枕套等应周更换必时时更换
⑦扫厕清洁工具扫场工具应严格分开
（四）病员衣物品污物清洗消毒
１污物应放置指定点污物箱痰盂等带盖常清洗消毒处理员应避免感染
２种污物应指定路线送出脓血污染敷料应方法进行消毒必时焚毁般病房垃圾倒入带盖垃圾箱
３化验室病理解剖室等检验物标尸体接种动物处理均应严格遵守隔离消毒制度
４病房污衣服等必须包送洗衣房先浸泡消毒洗进行煮沸消毒
５芽胞细菌（破伤风炭疽气性坏疽等）感染患者衣物应间歇灭菌法消毒
６供应室必须清洁菌污染物品绝分开疑者传染病员医疗器械应包鲜明标志时进行单独消毒处理高压消毒器应次进行指示剂消毒效果检查定期进行细菌培养测定完整记录
７洗净消毒衣物服定期采样作细菌培养登记备查
８工作员衣物应病员衣物分洗分放
９医院洗衣房应建立安全制度
三十五病房药柜理制度
１病房药柜应备常急救中西药品药品供应住院病员医嘱员私取
２病房药柜应指定专理负责领药保工作
３定期清点检查药品防止积压变质发现沉淀变色期标签模糊等药品时停止报药剂科处理
４毒麻限剧贵重药品易变质中药应设专抽屉存放应加锁登记需保持定基数动医师开专处方药房领回日交接班时必须交点清楚
５药剂科病房药柜定期检查核药品种类数量否相等期变质现象毒麻限剧药品理否符合规定
三十六预防保健科工作制度
１接受院区防疫站领导协助关部门建立健全医疗卫生网培训提高基层卫生技术员中医防病水
２积极开展督促检查指导院段爱国卫生运动常宣传中医中药预防保健卫生知识健全清洁卫生制度做害灭病工作
３指导担院段发病传染病预防工作做传染病职业病报告统计传染病消毒隔离
４指导担院段妇幼保健工作做计划生育宣传技术指导妇女病童病普查普治工作
５负责院职工体检保健工作院职工诊治病休住院会诊转院等预防保健科医生根病情关规定处理夜间假日急诊关科医生处理
６建立理职工病案
三十七分娩室工作制度
１分娩室日２４时应值班值班员擅离开分娩室
２分娩室应设产程必需品药品急救设备做专保定期检查补充更换
３工作员进入分娩室必须穿戴分娩室专帽子口罩鞋工作服接产手术时应严格执行菌操作规程
４值班员应热情接产妇严密观察产程产妇产分娩程中异常情况处理时应时报告级医师
５严格交接班制度接班者测血压听胎心做记录
６分娩室应保持清洁定期搞卫生消毒定期做细菌培养传染病产妇分娩时应采取隔离措施分娩时消毒
７．接产接产员应时准确填写产程产新生出生证等记录
８产妇产留分娩室观察１时特殊情况送回病房新生处理完毕抱产妇辨认性全身检查测验脚印手圈点眼等送婴室
三十八婴室工作制度
１婴室应保持清洁整齐适宜温度湿度室日通风换气紫外线进行空气消毒
２室工作员必须传染病者工作员须定期做喉部细菌培养便检出带菌者新工作员体格检查合格者进入非婴室工作员入婴室谢绝参观严禁家属室探视新生
３工作员进婴室前应戴帽子口罩穿隔离衣更换专鞋次护理新生前应洗净双手
４婴室面巾产妇清洗乳头棉棒奶瓶奶头奶罩新生衣服尿布必须消毒应新生出院床位进行消毒新生患传染病感染疑时应予隔离
５新生手圈床包外面均需标明母亲姓名新生性便识
６发现新生脐带出血颜面苍白发绀异常情形时应范围予处置立报告医师新生应逐日称量体重生２－４天口服接种卡介苗
７婴室器械物品均应固定专
８次交接班书面报告外巡视新生逐口头交班病危新生交班书写清楚特殊病情记入护理记录单切品应整理齐备交班
９新生热水袋温度宜超摄氏４９度热水袋应加布套切勿直接贴新生身体免烫伤
１０婴室沐浴盆日消毒１次面盆足时１次应肥皂手巾擦洗清洁条件医院天沐浴
１１．婴室应备必抢救药品器械
三十九手术室工作制度
１手术室工作员必须严格遵守菌原保持室肃静整洁进手术室时必须穿戴手术室鞋帽隔离衣口罩
２进手术室见参观２需科室负责手术室护士长意：３需报医务科业务副院长批准参观见手术者应接受院方医护员指导意游走出入
３手术室药品器材敷料均应专负责保放固定位置项急症手术全套器材电气蒸气设备应常检查保证手术正常进行手术室器械般外外时须手术室护士长意麻醉药剧毒药应明显标志加锁保根医嘱仔细查方
４菌手术菌手术应分室进行条件时先做菌手术做菌手术手术前手术室护士应详细清点手术器械敷料等数目应时收拾干净血液污染器械敷料
５手术室施行手术病员应作详细登记月统计报协关科室研究感染原时纠正
６手术室应周彻底清扫消毒１次月做细菌培养１次（包括空气洗手消毒物品）
７负责保存送检手术采集标
８手术通知单须术前１日交手术室便准备急症手术通知须治医师值班医师签字
９接手术病时带病历核病姓名年龄床位手术名称部位防止差错病穿医院衣服进入手术室
附：施行手术项规
１．需施行手术病员术前完成必检查明确诊断做出术前结
２．较手术复杂手术均需进行术前讨进步明确诊断手术适应症手术方法步骤麻醉术中术发生问题策确定术者助手
３般手术阑尾摘术疝修补简单乳房切神压榨急性脓胸膀胱结石摘尿道扩张鞘膜积液般四肢手术（包括截肢）刮宫术般体表肿瘤摘窥镜检查穿刺石膏固定等治医师科批准定验医师（士）担手术者（实医师担术者必须治医师高年住院医师带领指导进行）
４重手术讨科医师治医师持脏手术食道手术甲状腺血瘤耳种复杂矫形术移植术脊髓神手术手术导致病员残废者应科院长业务副院长批准治医师医师担术者负责指导手术
５危险性较手术新开展手术诊断未确定探查手术病情危重必须手术时术前仔细讨外应验治医师医师担术者时应报院长业务副院长批准必时报请级批准
６实行手术前必须病员家属单位签字意（体表手术签字）紧急手术征求家属机关意时治医师签字科院长业务副院长批准执行
７手术前项准备工作必须时完成脱水休克贫血等利手术现象应先行治疗时做病员思想工作减少消必顾虑
８手术医师第助手应术前１日开医嘱检查手术前护理工作实施情况必时协助手术室护士准备特殊器械
９病员手术室前应摘假牙贵重物品交护士长代手术室工作员应热情接病员核病员姓名床号诊断手术部位麻醉等然施行手术
１０般情况术者手术程中病员负完全责助手应术者求协助手术发现利病情况时助手责提醒术者注意必须互相配合紧密合作手术中发生疑难问题互相商讨必时应请示级医师手术级医师指导低年医师实医师术者时级医师病员负完全责术者必须服指导
四十麻醉科工作制度
１负责麻醉者术前１天科室熟悉手术病员病历项检查结果详细检查病员解思想情况确定麻醉方式开术前医嘱重手术术者起参加术前讨制订麻醉方案
２麻醉前应认真检查麻醉药品器械否完备严格执行技术操作常规查制度保证安全
３麻醉者麻醉期间坚守岗位密切观察认真记录异常情况时术者联系研究妥善处理实进修员严格求具体指导
４手术完毕麻醉终止麻醉者麻醉记录单项填写清楚危重全麻病员麻醉者应亲护送值班员交手术麻醉注意事项
５麻醉应进行术访全麻重危病员新开展针刺中药等麻醉应二十四时访关情况写入麻醉记录单遇发症应协处理严重发症级汇报
６术应时清理麻醉器械妥善保定期检修麻醉药品应
时补充
７时参加抢救呼吸心跳突然停止等危重病应员值班操作技术急救器械等方面做准备
四十药剂科工作制度
药剂科应贯彻执行药政法关理办法
（）中药调剂室工作制度
１调剂员应中（西）药士系统训练具定药物知识员担中药调剂员工作时严肃认真精神集中根处方权医师（士）签署正式处方配方调剂员家属处方需调剂员调配
２调配前认真审查处方中病姓名年龄性药名量剂量服法配伍禁忌否计价交费（记帐）误方调配疑问必须找处方医生问明时更正签名予配方处方短缺药品应处方医师更改调配调配员擅改动代超剂量违反配伍禁忌处方调剂室权拒配
３调剂员必须处方应付统标准调配配方时方称量方剂者分包等量估量抓药更手代秤定量制成品条单位者外律戥子称取剂药品误差超５％周岁药毒剧药品必须逐味逐剂称量
４．调配程中矿石贝壳果实种子类药品均需（杵）碎配发先煎烊化服包煎等药品均应医嘱单包包注明煎服方法
５．张汤药处方般超３日量急诊限２剂慢性病根病情需适增加
６医生注明急重病处方律予优先配发
７．药房应根工作量配备复核员复核员应认真复核查配方漏配错配确错漏签名包装发药时应该核病姓名处方号等病者说明煎服方法剂量等注意事项药房领导常深入药房抽查复核配剂质量
８．毒性中药关麻毒剧药理条例理贵重药品专负责专柜保设簿登记逐方销存定期检查销存情况
９．药品应分类存放药斗药瓶应贴品名标签药品更位标签更改新增药品短缺品称应时通知关科室
１０．补充药品时原药品应放置新补充药品面避免药品积压保证药品质量
１１．药房衡量器具应常保持清洁固定位置存放定期检查灵敏度
１２．药房保持秩序员非公便进入保持药房整齐清洁做安全保卫工作
（二）制剂室工作制度
１制剂室具备药物制剂必设备适应保证中药剂型改革
２制剂工艺程应中国药典中药注射剂床前质量控制求卫生部（省治区直辖市）颁发药品标准中成药制作规范操作
３条件较设备齐全制剂室应紧密结合床积极研究开展中药剂型改革工作
４药品理关规定试制新剂型新品种严格履行审批手续注射剂制备必须符合中药注射剂床前质量控制求否律许床
５制剂毒麻限剧药时应毒麻限剧药理制度处理
６配制中西药原料溶媒附加剂等应仔细核质量投料估计投料标准盲目投料投放贵重中药需药剂制剂员工时参加调配制剂单签名盖章
７配制中西药均需配处方做入帐检查
８种制剂承做者应填写制剂登记卡签字盖章
９输液应进行药检（必须做热原试验）保证质量安全制剂标明制剂名称量法注意事项日期
１０．制剂室必须常保持清洁卫生制剂员穿工作服戴工作帽口罩等
１１．灭菌制剂室应注意列事项：
①灭菌制剂室应室分开便消毒灭菌利菌操作条件限设菌操作箱
②灭菌制剂室做洁净化屋顶板墙壁结构应具防潮防湿防霉材料构成室设备简适洗度
③灭菌制剂室应常保持清洁事灭菌制剂工作员搞卫生穿戴衣帽口罩清洁操作前洗手消毒
１２．非制剂室工作员进入制剂室灭菌制剂室
三中药煎熬操作规程
煎药室１名中药师士负责指导工作药剂员训练具定煎药知识员担药剂领入煎熬发出核做环节清楚准确保证质量防止差错
〈〉药剂领入：住院病煎熬药剂附煎药证领取药剂时应核煎药证列写病姓名性年龄科床号日期特殊药物煎熬法单包数量调配签名等项否已填写清楚核中药领发签收表签收
〈二〉药剂煎熬：严格医嘱煎熬煎熬容器砂锅瓦罐搪瓷器皿宜锈钢锅禁铁器熬煎程中做环节准确误防止差错
１般药物煎熬法：
①入煎前应冷水浸泡２０～３０分钟利效成份煎出
煎药水般常清洁水水量般浸药面２～３厘米遇花草类药物煎熬时间较长者应酌量加减水量
②煎熬时间应根药剂性确定解表药清热药芳香类药物宜久煎沸１５～２０分钟般约３０分钟滋补药物先武火煮沸改文火慢煎约４０分钟１时 煎药程中搅拌药料２～３次药料受热均匀药剂第二煎煎时间略缩短剂药般煎两次两煎药汁混合分装
③煎药量：童服般煎５０～１５０毫升成服般煎２００～３００毫升
２．特殊药物煎熬法：
注明先煎煎兑服等特殊求中药应医嘱进行确保煎药质量
①先煎药应煮沸１０～１５分钟入药煎
②药宜般药煎预定量时投煎５分钟
③炖煎药：炖药应切成薄片放入盖容器加入冷开水（般药量１０倍左右）炖２～３时煎药应切成薄片煎熬（时间水应适宜）
④溶化药（烊化）：应药煎预定服量时溶化药置渣药汁中微火煎煮时断搅拌溶解
⑤泡服药：开水半杯煎药汁趁热浸泡（须加盖）１０～１５分钟降适温度时滤出药汁
⑥服药：服药调入煎药汁（适量）开水中服
⑦布包煎：绒毛细籽粒需包煎药物应装入布袋扎紧投入药中合煎
〈三〉药剂发出：药剂煎根院条件科分送病房护士办公室护士时领取复核取（送）药签收登记表签收新入院急重病药剂应领煎送（取）条件者新入院急重病汤药病区煎煮
〈四〉贮药器皿理：
盛药器时洗刷干净严格消毒盛药传染病房普通病房盛药器应分开混做分科煎煮
四中药库理制度
（）计划预算采购：
１．药库员应根治疗需计划采购种药品采购计划需药剂科审批（必时呈院长审批）然交采购员采购未批准采购员擅购进
２．库存药品量般超３月周转量宜季节性较强紧缺品种适增加库存量
３采购时应认真核药品种类质量等级数量单价注意品种真伪严格计划采购做药脱销积压特殊情况应药剂科报告
４时急救需药品先行采购补办关手续
（二）验收入库：
１购回药品应时验收入库购入调进退库药品采购员手根原始证入库药库员负责验收验收时发现药品原始证载数量规格质量符应根情况查明更正退换变质失效伪劣药品应拒绝验收入库
２贵重中药药品毒剧麻药入库时必须固定保场验收入库封存专登记入帐
３院制中药药品入库必须附药检合格通知书方验收入库
（三）药品保：
１库存药品建帐立卡进货发票领药单时进行记帐做出入帐物相符般误差３％～５％
２库存中药药品应根四季气候变化特雨季勤查勤晒设专负责定期定时检查季度注意药库温度湿度通风光线等防止药品虫蛀鼠咬发霉泛油变色风化升华做旧储新远期先防存放时间长降低疗效甚变质造成浪费
３库存药品应性质划分仓位存放排放整齐常保持清洁卫生标明名称防止差错
４库员常调剂制剂采购员联系介绍库存药品情况计划供应短缺药品应
先危急重住院般门诊原药库季度清点次年终清点次做销存统计工作发现问题应时报科处理
５剧毒中药保麻毒剧药品理办法理贵重中药固定专柜专保
６药库门窗应注意关锁严禁吸烟防止火灾员非公进入药库
（四）药品领发：
１领发药品时必须正式领药单方发出领发时数量点交库员领药者核误签字盖章符立核更正
２剧毒中药应麻毒剧药理办法领发贵重中药应专领发严格执行面点交制度定期检查质量情况
３药库处方直接发放药品（急救特殊情况外应时补办手续）
４药库未医院领导意外代收代购转药品
（五）药品质量：
１．中药库购进饮片必须中国药典省治区直辖市中药材饮片加工炮制规范加工炮制发放药房配方制剂特殊炮制医生求进行处理
２中药加工炮制工作应中药师（士）指导训练具定中医药知识员担
３加工炮制原药材应严格检查质量非药部分泥沙杂质方进行加工已霉坏变质混杂质品名清符合药质量求药材律发放
４炮制工作加强计划性根需做供应时加工炮制药品领交手续炮制程中合理增减应填写增减手续药剂科批准办理增减
５．浸泡药材应新鲜清洁水放水泥池缸金属容器浸泡种药水浸泡药药材浸泡加水量浸泡时间应掌握适度注意季节性常检查防发霉变质
６．炮制程中应严格掌握炮制质量（火候成色）切片时应注意规格饮片晾晒放土采烘干法注意清洁然干燥设置晾晒台含挥发油易变质药材宜阴干法低温干燥保持通风做防蝇防虫防鼠防尘砂等喷油液体严禁口含喷洒
７．炮制炭类药应隔置２４时行检查确复燃方入库存放燃烧容器
８炮制毒剧药品强烈刺激性药品应药师专负责单独存放操作员必须穿戴防护具加工毒剧药品切具应专彻底清洗干净毒剧药中挑出杂质浸泡毒剧药水妥善处理
四十二医疗器材科工作制度
１属医疗教学科研需仪器设备均器材科（组）负责统采购调配供应理维修具中医特点诊疗仪器设备应优先购置
２根科请购计划储备情况编制采购计划报院长批准执行
３购入器械卫生材料等必须履行严格出入库手续
４购入调入国外贵重仪器应院领导关员时参加验收然入库帐立卡建立仪器技术档案关科室制定领取理办法发现问题需时关部门联系规定进行处理（包括办理索赔）
５器材库器材性质分类保做帐物相符库注意通风防潮保持干燥清洁防止损坏丢失
６种医疗器材请领保须指定专负责贵重仪器应专全院服务充分发挥仪器效率定期维护保养
７失效种器材规定办理报废手续贵重仪器报废报损变价转须级部门批准
８科需维修仪器应填写修理申请书送交医疗器材科维修员应１－２天组织维修困难应说明期限维修员应常深入科室进行检修
四十三检验科工作制度
１检验单医师逐项填写求字迹清楚目明确急诊检验单注明急字
２收标时严格执行查制度标符合求应重新采集立检验标妥善保普通检验般应天班前发出报告急诊检验标准时做完时发出报告
３认真核检查结果填写检验报告单作登记签名发出报告检验结果床符合疑时动床科研究院外检验报告应审签
４特殊标发出报告保留２４时般标具应立消毒污染器皿高压灭菌方洗涤疑病原微生物标应指定点焚烧防止交叉感染
５保证检验质量定期检查试剂校仪器灵敏度定期抽查检验质量
６建立实验室质量控制制度积极参加室间质量评价活动保证检验质量
７积极配合医疗科研开展新检验项目技术革新中医项目占超60
８菌种毒种剧毒试剂易燃易爆强酸强碱贵重仪器应指定专严加保定期检查
四十四血库工作制度
１采血应公民义务献血条件区血源应实行三统（理采血供血）献血者年龄男２０５０岁女２０４５岁
２献血者应进行健康检查包括病史复询体格检查必血液检查鉴定合求者始采血
３采血量次２００毫升宜超４００毫升两次献血间隔短４月
４采血室应定期消毒保持清洁采血应遵守菌操作制度采血常规
５采血献血者应原采血台卧休息５－１０分钟事医院应供茶水条件时应供适点心饮食规定发献血者营养补助费采血量记入献血者卡片采血登记簿
６采血室应备急救药品献血者发生异常反应时应时进行处置抢救
７血液采取时送入冰箱储存定时观察冰箱温度做记录发现障时应时修理血移存备冰箱冰箱门常锁钥匙血库值班保
８冰箱应备品牌簿求反映出冰箱瓶血血型血量采血日期存放位置冰箱血瓶排列应采血日先前排列
９储血期间禁止开瓶已开瓶血液血浆应立输已输剩余血液血浆禁止输
１０输血治医师医师（值班医师）决定医师填写输血单连病员血液标送血库作血型交叉配合试验标试应贴标签写明病员姓名病案号防止错误
１１发放血液时取血者应发血者起进行查求做血瓶破损瓶口包封严密血型误瓶签瓶卡污损清血液溶血凝块污染情况受血者血液作配合禁忌
１２病员输血前负责输血医师必须查遍进行输血保留部分瓶血液备必时（输血反应）检查
１３血液出库原退出库时间甚短（半时）
血液未开动未做处理（加温摇动）血库医师鉴定意方考虑重新储存
１４治医师应时检查病员输血反应出现反应应立采取抢救措施血库取联系
四十五放射科（室）工作制度
１项Ｘ线检查须床医师详细填写申请单急诊病检种特殊造影检查应事先预约
２重摄片医师技术员确定投技术特检摄片重摄片门诊摄片观察湿片合格方嘱病离开
３重危做特殊造影病必时应医师携带急救品陪检查宜搬动病单位条件具备时应床旁检查
４Ｘ线诊断密切结合床进修实医师写诊断报告应级医师签名
５Ｘ线片医院工作原始记录医疗教学科研重作全部Ｘ线片应放射科登记档统保阅片填写片单治医师签名负责院外片医务科批准外应定手续保证
６天集体阅片常研究诊断投技术解决疑难问题断提高工作质量
７严格遵守操作规程做防护工作工作员定期进行健康检查妥善安排休假
８注意电安全严防差错事Ｘ线机应指定专保养定期进行检修
四十六放射治疗室工作制度
１需放射治疗病员医师填写治疗申请单携带病历床种检查资料（Ｘ光片等）放射医师诊查书写放射治疗病历制定放射治疗计划精确定位填写放射治疗计划卡片进行放射治疗
２治疗室工作员严格执行查制度技术操作常规解病情介绍放射注意事项观察疗效放射反应
３治疗中常检查病员掌握病情发展变化积极采取综合治疗措施科医师治医师定期检查会诊疑难病例断提高医疗质量
４治疗结束时作总结告知病员注意事项治疗病历妥善长期保
５放射治疗病员半年诊访次解病情巩固疗效
６放射治疗设备进行清洁保养定期检修
７严格执行放射防护规定做防护保健工作
四十七位素科工作制度
１位素科应积极配合中医中药基础理研究需放射性位素检查治疗病员床科医师填写申请单严格掌握适应症禁忌症详细介绍病情位素科意方办理预约手续
２位素仪器药品分装投药均应严格执行操作规程防止扩污染差错事
３病员服位素前应严格核品种剂量法准确误实验室服应位素病员应分开病室
４检查报告检报做登记建卡工作统保资料定期追踪观察
５常机器进行清洁保养月进行１次检修
６严格执行放射性位素制剂关理规定放射性位素应专保建立执行药登记核实制度存放专储藏室设立专登记定期清点严格交接班手续疑问应马报告科院长进行清查
７位素科必须急救药品设备医师掌握抢救技
８防护具放射性废物污染切物品必须关规定进行妥善理处置
９放射线保护规定做防护保健工作
四十八功检查科工作制度
１需作检查病员床医师填写申请单必时关检诊意检诊前应详细阅读申请单解病员否求做准备危重病员检查时应医护员护送床边检查需预约时间检查应详细交注意事项发现传染病患者应排检查检查完毕严密消毒仪器具
２时准确报告检查结果遇疑难问题应床医师联系研究解决
３科室工作员需熟悉机器性操作规程安全方法方机操作否严禁
４爱护机器注意安全做防尘防潮防火防高温等工作次完毕切断电源
５严格遵守操作规程认真执行医疗器械理制度建立仪器档案记录定期保养检修校测
６种检查记录应保建立档案批准登记手续外
四十九理疗科工作制度
１努力继承挖掘开展中医传统理疗方法需理疗者理疗医师检诊确定治疗种类疗程
２严格执行查制度技术操作规程治疗前交注意事项治疗中细心观察发现异常时处理治疗认真记录
３常深入病房解病情观察疗效介绍理疗方法更发挥物理治疗作搬动病员床边会诊治疗
４疗程结束应时做出结记入病案供床科参考需继续治疗时应床科研究确定中断理疗时通知床科
５进行高频治疗时应病员身切金属物注意面病员隔离进行治疗时病员操作者切勿墙壁水潮湿面接触超高频治疗器材前必须检查导线接触否良极板裂纹破损否型超短波禁单极法班时切断电源
６爱护理疗仪器做前检查擦拭定期维修保养搬动时避免震动免造成机器损坏次应数分钟休息
７．体疗病员体疗医师技术员根病情决定体疗种类病员介绍体疗作注意事项
五十针灸科（室）工作制度
１．医师（士）应态度蔼语言亲切病员详细解病情认真填写病案明确诊断掌握适应症禁忌症
２严格执行菌操作１１穴１针针具必须严格消毒针刺穴位应进行常规消毒
３常检查针具否完针具弯曲变形脱柄针尖带钩生锈者应时修理更换
４留针病员应注意观察病情变化术者离开岗位
５严格遵守针灸操作规程应取穴准确操作敏捷轻柔取针仔细查点针数严防漏针
６发生带针滞针折针出血血肿等意外情况应立处理
７．施灸拔火罐时防止烫伤
８．电针时应首先检查器械否完输出否正常接装置治疗完毕应开关关闪输出扭旋零位
９．进修员学员施行针灸术时必须针灸医师（士）指导进行独立操作
１０．针灸室应**光充足温度适宜空气新鲜必时男女患者针床屏风隔开
五十摩科（室）工作制度
１医师（士）应详细解病情认真填写病案明确诊断严格掌握适应症禁忌症
２病员施行手法时应辩证施法严格遵守操作规程防止发生意外
３严格执行卫生消毒隔离制度治疗１病医生应洗手方１病施行治疗防止交叉感染
五十二病理科工作制度
１活体组织标应时固定液固定注明科姓名连申请单时送病理科
２送检脏器较标切开翻转较病灶加标记做冰冻切片时般应前１日病理科联系
３科室需检癌细胞分泌物穿刺标必须新鲜取材立送交病理科盛检癌细胞标具必须干净免污染混淆诊断
４病理切片编号长期保存价值病理标妥善保活检体标般保存半年尸检体标般保存数年组织切片蜡片科研教学价值标均应分类整理长期保存
５活体组织检查应３日报告冰冻切片时报告均应留副页存档
６院片需办理登记手续院外片需医疗单位证明医务科批准
７尸检解剖尸体规执行
五十三营养室（部）工作制度
１医院必须配备营养师（士）认真贯彻执行食品卫生法数病济情况出发计划制备合中度治疗原卫生求膳食做中度食疗营养宣传工作
２特殊代谢需限制某营养外应根供应情况调配符合营养膳食定期计算营养价值营养成份热量足必须时解决促进病员体力恢复
３判定医院膳食种类积极配合床开展中医传统饮食疗法注意饮食宜忌辛辣生冷油腻等制定食种膳食原容医护员解
４制定种膳食菜谱应考虑中医食疗营养价值治疗原伙食标准样调剂季节性食物病饮食惯等
５积极配合床开展中医食疗科研工作时观察疗效断总结验
６采购储存制做食品时搞济核算节约物资做收支衡帐目清楚
７种膳食应严格规定时间发出意提前错开餐前营养员进行检查确认符合治疗原卫生求时发出条件医院进行食品留验
８病员食堂卫生理包括环境卫生饮食卫生工作员卫生等求职工食堂理制度第五六七条执行
９关食品制备分发配膳保等应根医院条件制定具体求严格监督执行食品餐具清洁消毒制度
五十四供应室工作制度
１时供应科室医疗器材敷料保证绝菌供应器材范围院行规定
２供应器材类物品供应室月造预算医疗器械科关科室请领需新添改装医疗器材时必须院长业务副院长批准
３供应手续：
①供应器材范围品便携带者外律门诊床科室做需计划（基数）供应室日定时送科室采取收旧补新方法动供应
②供应器材范围时急诊物科室
③科室需特殊器材应预先通知便准备
④供应物品错误损坏应立通知供应室纠正补换
⑤沾脓血器材须科室立洗涤清洁免凝固损坏传染病物品科室先行消毒方退
⑥菌日期超１周封口已拆开者律
４准备器材敷料求：
（１）包布治疗巾孔巾必须清洁损做次律换洗
（２）金属器械次清洗擦油免生锈损坏
（３）种针头应做清洁通畅锐利斜面针梗长度符合求
（４）玻璃器皿应规定洗清洁严密灭菌
（５）刀剪等锐利器械应般器械分开单独保
（６）橡皮品应保存较凉方冬天避免受冻防止变形折叠
手套应定期检查粉质量变软粘连时律
（７）物品必须挂牌标明品名数量成注明灭菌日期包扎编号便检查
（８）敷料须轻松柔软滑易吸水毛边应折里面
异物适宜前必须严格灭菌
５消毒灭菌工作
（１）根物品性质采适灭菌方法严格掌握菌程序时间
（２）采高压蒸气灭菌方法时灭菌前须检查包布否双层破损物品否清洁包扎否严密放置玻璃器材时挤压消毒员擅离开应严格掌握压力时间保证灭菌效果灭菌完毕必须气压表指针降０处方开锅门免发生危险定期鉴定高压锅灭菌效注意高压灭菌器保养工作次（日）前刷洗次
（３）取菌物品时必须洗净双手灭菌时戴口罩帽子穿工作服
（４）已灭菌物品未灭菌物品应严格分开放置免混淆
（５）高压灭菌物品煮沸法玻璃搪瓷类应先放入水中水煮沸煮１０分钟橡胶类须水温放入煮１０分钟
（６）适方法者化学药品消毒刀剪膀胱镜肠线等浸泡前必须洗刷清洁消毒溶液应定期更换（溶器消毒）
五十五差错事登记报告制度
１科室均应建立差错事登记簿发生差错事应时讨找出原吸取教训
２发生严重差错医疗事立组织抢救外时医务科院领导报告
３发生事应时鉴定分析原明确责国家规定医疗差错事处理原严肃处理应做善工作
五十六财务科工作制度
１正确贯彻执行项财政策加强财务监督严格财纪律财会员身作奉公守法切贪污盗窃违法乱纪行作斗争
２严格执行物价政策合理组织收入严格控制支出该收应抓紧收回预算外计划开支应坚决杜绝时必须开支应审批手续办理
３根事业计划正确时编制年度季度财务计划（预算）
保证床科研费需办理会计业务规定格式期限报送会计季报年报（决算）
４加强医院济理定期进行济活动分析会关部门做济核算理工作
５院外采购开支等切会计事项均应取合法原始证（发票帐单收等）原始证手验收负责签字方报销切空白纸条做正式出差公支须部门领导批准务完成时办理结帐报销手续
６会计员时清理债权债务防止拖欠减少呆帐
７财务部门应关科配合定期房屋设备家具药品器械等国家资财进行常监督时清查库存防止浪费积压
８日收入现金日送存银行库存现金超银行规定限额出纳收费员长补短差错手详细登记月集中讨找出原报领导批示处理
９原始证帐工资清册财务决算等资料会计员交接均财政部门规定办理
五十七医疗收费制度
１收费员工作必须细心负责态度热情蔼简化手续减少排队
２交付现金唱收唱付面点清开出收留存根复核备查公费医疗记帐合严格执行国家关规定记帐单涂改伪造名顶等符合规定者均予记帐院方责需退费者应认真办理退费手续
３病员出院住院处根病房出院通知单结算收费记帐
４病员住院期间住院处应定期病房结算费者时家属联系清交免造成呆帐欠帐者应抓紧催收
５收费处建立交接班制度交班时现金必须面点清汇总清点钱帐相符交会计出纳处理符需立查找原时解决
五十八财产物资理制度
１医院需种财产物资（药品器材图书外）均总务科负责统采购调入供应理维修修旧利废做物节约
２总务科负责理财产物资应建立健全帐目指定专采购领发保加强理定期定期清点实物核帐目求帐物相符理善造成物资积压损坏变质丢失应追究责严肃处理理员常深入科室解需指导协助关员物资
３科室需物资月季年编制计划送总务科院领导审批列入财务计划进行购买计划供应实行送货门属交旧领新物资交回物品登记帐
４种物品服报废办理报废手续总务科报废物资妥善处理医院财产物资私取回重财产物资报损报废财产物资变价转价调拨须根具体情况科室评议总务科审核转院领导报部门批准处理擅处理
５科室应指定专负责物品请领保注销工作
五十九锅炉房工作制度
１锅炉房医院规定保证全院医疗生活方面取暖高压蒸气温开水正常供应
２工作员坚守岗位严格执行安全生产操作规程注意掌握水位炉温压力阀门等情况保证锅炉正常运转安全
３锅炉房设昼夜值班保证医疗工作时需
４认真做锅炉检修保养严防事发生损坏应时维修拖延
５断总结烧煤技术完成正常供应前提时清理煤渣防止堆积
６完成务影响工作者应追查责酌情处理
六十车辆理制度
１救护车专供抢救运送病员调做车辆公外私律禁止特殊需须领导批准
２车辆总务科负责统理医疗车医务科安排供应运输等车辆总务科安排院领导员车院长办公室安排派车通知司机私开车夜间遇特殊情况须紧急出车院总值班员直接派车保证会诊车
３车辆时停放车库做检修清拭保养必消毒工作保证
４建立车辆出勤登记制度次出车均应出车点开车时间达时间回车时间院时间公里数耗油数登记清楚
５车辆行驶中应严格遵守交通规超载超速做安全行车节约油
６救护车外出救护应标准里程司机统收费回院时现款交财务部门
７司机坚守工作岗位接通知立开车出车影响工作者应追查责酌情处理事离开时应值班员说明
六十职工食堂理制度
１医院必须办职工食堂贯彻执行食品卫生法做民理改善服务态度提高烹调质量降低成
２遵守开饭时间轮派值班员夜班公迟班职工做保质保热供应严禁手取食物
３伙食理食堂工作员种票证实物严格手续妥善保定期清理月公布帐目接受群众监督关部门检查
４伙食收支单原始证准购买种食物均保员验收盖章（签字）
５食堂工作员注意卫生工作服应定期更换保持清洁半年进行健康检查１次发现传染病立隔离身体康复复查确传染性３月恢复食堂工作未健康检查调入食堂工作
６食堂常保持室外环境整洁消苍蝇老鼠蟑螂害虫孳生条件面墙壁应便洗材料制成
应防蝇防尘防鼠洗涤洗手餐具消毒污水排放存放
废弃物资（垃圾）设备
７食堂采购霉烂质变食物生食熟食食品原料分开存放防止污染
８提高警惕搞安全保卫关员进入厨房严防贪污盗窃破坏
９定期召开伙食委员会广泛听取意见改进工作
六十二服供应洗衣房工作制度
１负责全院种医服科值班室服工作员工作服规定进行清洗消毒缝补干燥烫求折叠做供应工作
２服供应部门科室掌握定基数服布类物品必须逐件清点办理交换手续发现差错时处理年清点１次
３服供应部门负责收送
４服消毒洗涤供应应做色色服分开病员服工作员工作服分开严格遵守操作规程隔离消毒制度防止交叉感染
５服工作服等破损时修补方发出应报废服统服供应站集中填报废单月季会关部门现场鉴定总务科长签署意见院长批准办理报废手续服供应站报废单仓库数领取
６服供应部门种工具机器服专保防止霉烂遗失差错等做机器维修保养工作
７回收棉花纱布等求关科室互相协助做回收工作
８季节更换褥衣物均服供应部门负责清洗修补保存发放
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