股骨颈骨折 小讲课
- 1. 股骨颈骨折汇报人：潘杭翔
- 2. 定义：股骨头下至股骨颈基底部之间的骨折 特点：1，常见，约3.58% 2，老年，尤以女性较多（骨质疏松） 3，不愈合率10％－20％（剪力较大），坏死率20％－40％（血供不良）老年人：多为间接暴力引起——低能量损伤。 青壮年：则由直接暴力致伤——高能量损伤。
- 3. 解剖（一） 髋关节的关节囊： 颈干角：110－140度之间 前倾角：12－15度。 起自髋臼边缘，前面止于转子间线，后面止于股骨 颈中下1／3交界处。髋外翻：颈干角大于正常 髋内翻：颈干角小于正常。
- 4. 髋关节结构
- 5. 110°~140°，平均127° 。 >140 °髋外翻 <110 °髋内翻 Anatomy颈干角股骨颈长轴线与股骨干纵轴线之间的夹角
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- 7. 前倾角股骨颈的长轴与股骨的冠状形成的角度 正常为12°~15° Anatomy
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- 9. 解剖（二） 股骨头的血供特点： 1、支持带血管： 2、股骨干滋养动脉： 3、圆韧带的小动脉：旋股内、外侧动脉的分支在股骨颈基底部形成动脉环，旋股内血管发出的骺外侧动脉供应股骨头大部分血供，在股骨颈骨折移位时该动脉易发生损伤只 供应到股骨颈，与股骨头血管相互吻合较少来源于闭孔动脉，供给股骨头凹窝部分少部分血供，老年人多已闭塞
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- 12. 病因病理 1、多见于老年人，有时可因轻微外力致骨折。 典型伤姿：平地滑倒，髋关节旋转内收， 臀部先着地。 2、青壮年、儿童也见。 多由车祸、高处坠下等强大暴力所致。
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- 14. 分类 1、按骨折部位分： 头下型 颈中型 基底型囊内骨折囊外骨折 注：股骨颈的骨折线越高，越易破坏颈部的血供 因而骨折不愈合，股骨头缺血坏死和创伤性 关节炎发生率越高。
- 15. 股骨头缺血性坏死
- 16. 骨坏死： 在Lu-Yao等研究分析中，移位的股骨颈骨折股骨头坏死发生率在95%可信区间为11%~19%。他们认为：对移位迅速复位，可能重新开放一些因扭曲或牵拉而暂时关闭的支持带血管；坚强的内固定可使一些血管的连续性得以重建；如果复位和内固定被延迟，这些血管将失去保护。
- 17. 对移位迅速复位，可重新开放一些因扭曲或牵拉而暂时关闭的支持带血管。
- 18. 按骨折部位头下型经颈型基底型骨折类型及移位骨折线越接近于股骨头，骨折近端血供越差，发生股骨头却学坏死的可能性也越大
- 19. Pauwels分型头下型经颈型基底型骨折类型及移位骨折线与双侧髂嵴连线（水平线）所成的角度 角度越大，剪式应力越大，骨折断端间接触面积越小，骨折越不稳定。外展型中间型内收型
- 20. 股骨颈骨折AO分型（31-B型）31-B1型（头下型伴轻微移位）：B1.1嵌插，外翻大于15°； B1.2嵌插，外翻小于15°； B1.3无移位 31-B2型（经颈型）：B2.1基底部骨折； B2.2颈中部骨折； B2.3颈中部剪切型骨折 31-B3型：（头下型移位骨折）B3.1中度内翻外旋移位；B3.2中度垂直外旋移位；B3.3严重移位
- 21. 按移位程度（Garden分类）按移位程度： Ⅰ型：不完全骨折 Ⅱ型：完全骨折，无移位 Ⅲ型：完全骨折，部分移位 Ⅳ型：完全骨折，完全移位骨折类型及移位
- 22. Garden I
- 23. Garden II
- 24. Garden III
- 25. Garden IV
- 26. 诊断要点 1、髋部疼痛，关节各方向运动受限，有时 沿大腿内侧向膝部放射，不能站立。 囊内、外骨折肿胀、瘀斑程度不一样。 注意：部分嵌插骨折仍可站立行走或跛行！！ 2、体征：腹股沟中点处压痛，纵轴叩击痛。 3、典型畸形：外旋短缩畸形，髋、膝轻度屈曲。 4、全身症状：见于老年人。 5、髋关节正侧位X线片。（早期如可疑，2周后复查）早期：神情憔悴，面色苍白，胃纳呆减，便秘。 舌质淡白，脉细弱。 后期：褥疮，泌尿系感染，结石，坠积性肺炎。
- 27. 外旋畸形
- 28. 影像学检查X片：骨盆正位，髋关节正侧位 螺旋CT三维重建 MRI：隐匿性骨折
- 29. 老年女性，轻微外伤史，左髋疼痛，仍可负痛行走。 X片：股骨颈的下方有很细小的硬化区 MRI：股骨颈线性信号减弱 诊断：股骨颈骨折 特殊病例
- 30. 与转子间骨折的鉴别 股骨颈骨折股骨转子间骨折外旋角度45°～60° 90 °局部肿胀常无明显肿胀 肿胀明显瘀斑少见瘀斑 常见瘀斑压痛点腹股沟中点大粗隆处
- 31. 治疗治疗方案选择取决于 1.骨折部位 2.骨折移位程度 3.病人年龄
- 32. 辩证论治 1、新鲜无移位或嵌插骨折：“丁”字鞋固定。 2、移位骨折：应尽早复位固定。 3、陈旧骨折：可手术。（内固定或截骨术） 4、儿童股骨颈骨折：复位后应钢针或螺纹 钉内固定。
- 33. 整复 1、手牵足蹬法：适于有移位骨折和髋关节脱 位。 2、屈髋屈膝法：仰卧、助手固定骨盆 术者托腘窝，并屈髋膝各90度，向上牵引 纠正短缩 伸髋、内旋、外展 即可复位 纠正成角，并贴紧骨面为减少损伤，保护股骨头血运，临床多采用骨牵引逐渐 复位法，手法只适用于牵引后未完全复位者。
- 34. 固定 1、无移位或嵌插骨折：丁字鞋或轻重量牵 引，6－8周。 2、移位骨折：持续牵引固定或内固定。并 保持髋外展30度中立位。（或稍内旋） 注意：持续牵引固定需较长时间，并出现 并发症，内固定可早期离床活动，提 高骨折愈合率，减少卧床并发症。
- 35. 保守治疗：无明显移位的外展 “嵌插”型骨折或患者 不能耐受手术牵引或防旋鞋：卧床8~12周，3月后扶拐不负重下地，6月弃拐行走。
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- 37. 1 屈髋及至90°，沿股骨干纵轴向上牵引；2 内旋、外展患肢 3 保持内旋外展，将下肢伸直； 4 骨折复位后，下肢不外旋
- 38. 手术治疗：移位不稳定骨折 内固定：全身情况稳定，没有慢性疾病，有较高功能要求，骨质治疗较好的患者 人工关节置换术：>65岁，有慢性疾病，骨质条件不佳，股骨头下型骨折，依从性差的患者
- 39. 内固定： 电视X光机（C臂）下，采用闭合或开放复位内固定。在内固定术之前先行手法复位，证实骨折断端解剖复位后再行内固定术。1，滑动式内固定 2，加压式内固定
- 40. 内固定滑动式内固定：固定钉可在套筒内滑动，早期承重更利于骨折端的嵌插。 Smith-Petersen三刃钉 破坏血运 无菌坏死 无加压作用 骨不连
- 41. 滑动加压螺钉（DHS)
- 42. (本页无文本内容)
- 43. 内固定加压式内固定 固定牢靠，减少对周围软组织的损伤，减少对股骨头血供的破坏。
- 44. 加压螺纹钉固定
- 45. 多钉内固定
- 46. 植骨＋内固定固定骨折同时植骨： ①游离植骨 ②带蒂植骨：缝匠肌肌骨瓣、股方肌肌骨瓣、旋髂深动脉骨瓣的骨移植术。
- 47. 肌骨瓣移植
- 48. 人工关节置换术 老年人头下型骨折、陈旧性骨折、骨折不愈合或股骨头缺血性坏死。 人工全髋关节置换 人工股骨头置换
- 49. 人工股骨头置换
- 50. 全髋置换
- 51. 外伤后髋部疼痛不适，伴活动受限，轴向叩痛X线可见骨皮质不连续，骨折线等骨折征象X线未发现明显骨折线或隐匿性骨折MRI,CT检查股骨颈骨折Garden分型 I型 II型 III型 IV型保守治疗：身体素质差，不能耐受手术内固定治疗：除不能耐受手术外，大多主张内固定，避免再移位<65岁，闭合或切开复位内固定>65岁，髋关节置换 复位失败无移位有移位
- 52. 练功 1、卧床期间： （1）、加强全身锻炼，深呼吸，主动拍胸 排痰，臀部垫气圈或海绵垫。 （2）、积极行股四头肌收缩锻炼，踝、趾 屈伸锻炼，防止肌肉萎缩，关节僵直。 2、无移位骨折：三个月后扶拐步行锻炼，一般 不宜负重过早。 3、应根据X线片显示骨折愈合情况，考虑逐步 负重锻炼。 4、交待“三不”：不盘腿、不侧卧、不负重。
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