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高血压脑出血的护理查房PPT
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1. 高血压脑出血病人护理查房科室:外二科 日期:
2. 目录 疾病相关知识 病史汇报 护理诊断、目标、措施及评价 健康教育
3. 疾病相关知识 概述:脑出血又称脑溢血,是指非外伤性脑实质内的自发性出血,病因多样,绝大多数是高血压小动脉硬化的血管破裂引起,故有人也称高血压性脑出血。临床上以内囊区小动脉出血最为常见。出血性血肿(或血块)可割裂、压迫附近脑组织,破坏或影响它们的正常功能(运动、感觉、记忆、语言、精神活动等)而出现偏瘫、偏身麻木,讲话不清等症状,出血量大时引起颅内压升高、脑组织移位元甚至脑疝。该病为常见病,55岁以上的老年人发病率高,男性比女性高,其表现起病急、发展快,早期出现偏瘫、意识障碍等。病残率、死亡率均较高,是引起人类死亡的主要疾病之一。
4. 临床表现典型症状:反复鼻出血(75%)、昏迷(72%)、感觉障碍(70%)、偏身麻木(60%)、血压高(58%)、言语功能的部分丧失(55%) 1.意识改变:半数患者有不同程度的意识障碍,表现为嗜睡、昏睡和昏迷,重症者可在发病后数分钟 内意识模糊或昏迷。意识障碍是颅内出血最突出的症状,也是判断预后的主要指标。 2.运动和语言障碍:运动障碍以偏瘫较为多见,言语障碍主要表现为失语和言语含糊不清。
5. 3.头痛、恶心、呕吐:有40%~50%的患者出现头痛、恶心和 呕吐,常为首发症状。 4.呼吸、血压和心率:由于呼吸中枢受损、脑水肿等原因,可出现呼吸功能的变化,表现为过度换气、潮湿呼吸和不规则呼吸等。大多数患者有血压升高和心率加快。当出现心动过缓时,应警惕颅内压增高较严重。 5.癫痫发作:有6%~7%的患者有癫痫发作,大多出现在出血后数小时内,小部分患者是首发症状。 6.脑膜刺激征:颅内血肿破入蛛网膜下腔或破入脑室而流入蛛网膜下腔时,除头痛、呕吐外,可出现颈强直和Kernig征等脑膜刺激征。
6. 病因及发病机制1.病因:◆血管(35%):常见有微动脉瘤或者微血管瘤、脑动静脉畸形等 ◆血流动力学(20%):有高血压和偏头痛,血液因素有抗凝、抗血 小板或溶栓治疗,血栓性血小板减少症等。 ◆其他(10%):有些因素与脑血管病的发生有一定的关系,可能是 导致脑血管病的诱因①血压波动 ②脾气急躁或情绪紧张 ③不良嗜好如吸 烟、酗酒,食盐过多,体重过重 ④过分疲劳等 2.发病机制:◆微动脉瘤破裂:因脑内小动脉壁长期受高血压引起的张力影响, 使血管壁薄弱部位形成动脉瘤,当血压突然升高时,这种囊性血管容易破裂 造成脑出血。 ◆脂肪玻璃样变或纤维坏死:长期高血压使动脉管壁增厚和血浆细胞 浸润,形成脂肪玻璃样变,最后导致管壁坏死,当血压或血流急剧变化时 容易破裂出血。 ◆脑动脉粥样硬化:脑动脉粥样硬化患者易发生脑梗死,在大块脑缺 血软化区内的动脉易破裂出血,形成出血性坏死病灶。 ◆脑动脉的外膜和中层在结构上薄弱:在用力、激动等因素使血压骤 然升高的情况下,该血管容易破裂出血。
7. 辅助检查: ◆CT检查 ◆ MRI检查 ◆脑脊液检查:有颅内压增高或脑疝可能时忌做腰穿 ◆血常规、尿常规和血糖
8. 脑出血治疗要点急性期治疗的主要原则是: 1.防止再出血:运用止血或抗凝药物,但对高血压脑出血无效 2.控制血压:血压随颅内压降低而降低,血压高于200/110mmHg时,进行降压处理,常用尼莫地平、速尿等,急性期血压速降提示病情加重 3.控制脑水肿:常用药物,20%甘露醇、甘油果糖、速尿、白蛋白、地塞米松。 4.降低颅内压:常用脱水利尿剂。 5.手术治疗:对大脑半球出血量在30ml以上和小脑出血量在10ml以上均可考虑手术治疗。 6.早期康复治疗。
9. 病史汇报姓名: 性别:女 年龄:65岁 主诉:(代)发现意识不清3小时 现病史:患者3小时前被家人发现平躺于家中床上,意识不清,呼之不应,无抽搐、口吐白沫,未予特殊处理,家人急拨“120”送至我院,测血压200/130mmHg,查头颅CT:1.脑室系统出血,不除外第三脑室病变。2.右侧基底节区多发脑梗塞,伴脑软化灶形成。心电图示:心房颤动,ST-T改变。拟“脑出血、冠心病、房颤、高血压3级极高危”由内科转入我科。
10. 体格检查:T;36.2℃ P:98次/分 BP:200/130mmHg 神志不清,呼之 不应,浅表淋巴结未触及,颈静脉无充盈,胸廓对称,肺部叩诊呈 清音,双肺呼吸音粗,未闻及啰音,心率93次/分,房颤率,未闻及 杂音。神经系统:双侧瞳孔缩小,对光反射减退,四肢查体不合作。 头颅、胸部CT:1.脑室系统出血,不除外第三脑室病变。2.右侧基底节区 多发脑梗塞,伴脑软化灶形成。3.双肺纹理紊乱、模糊,请结合临床 4.心影形态饱满 心电图:心房颤动,st-t改变。 初步诊断:脑出血 高血压3级极高危 冠状动脉粥样硬化性心脏病 、房颤 糖尿病
11. 12.20日患者拟急诊手术治疗,测血压180/110,心电监护见房颤,请心内科会诊后,遵医嘱使用降压、减慢心室率药物。 11.10分患者入手术室在全麻下行“颅内血肿清除术+脑室钻孔引流术”,于 14:30带液安返病房,患者留置尿管一根,头部引流管两根,患者呈深昏迷状态,双侧瞳孔等大等圆约2mm,对光反射消失。遵医嘱给予吸氧、心电监护、止血、预防感染、控制血糖等对症治疗。 15:30患者血压持续升高,遵医嘱使用硝酸甘油静脉滴注。 12.21日脑出血侧脑室引流术后第一天,患者呈浅昏迷状态,夜间心率在200-140次/分之间、呈房颤率,收缩压在150~208mmHg、舒张压在90~142mmHg之间,指测血糖在10.8~16.5mmol/L之间,稍有咳嗽。遵医嘱合理使用强心利尿药物,给予NS20ml+西地兰0.2mg静推, NS40ml+胺碘酮0.15g静推后心率在150-90次/分之间。给予0.9%氯化钠500ml+尼莫地平28mg静脉维持后收缩压在160-110mmHg、舒张压在100-70mmHg之间。 12.22术后第二天,患者呈浅昏迷状态,晨起体温38.5℃,查体见患者双肺呼吸音粗、可闻及少量痰鸣音,考虑肺部感染可能。给予吲哚美欣栓剂0.1g纳肛和物理降温,复测体温37.4 ℃. 12.23日术后第三天患者病情较前缓解,呈嗜睡状态,呼之能应,双侧瞳孔等大等圆约2.5mm,对光反射迟钝。
12. 护理诊断/目标/措施/评价1.护理诊断:意识障碍 与脑室出血压迫所致功能受损有关 护理目标:患者意识障碍症状较前减轻 护理措施 (1)密切观察患者神志、瞳孔、生命体征变化,异常时及时通知医生进行处理 (2)绝对卧床休息,使用床档,对患者实行24h专人护理并协助生活护理 (3)应用腕带,床头挂警示牌 护理评价:患者术后第一天呈深昏迷,第二天呈浅昏迷状态,对刺激有反应,术后第三天呈嗜睡状态,偶尔能言语双侧瞳孔等大等圆约2.5mm,对光反射较迟钝。
13. 护理诊断/目标/措施/评价2.护理诊断:清理呼吸道低效 与意识障碍不能自主咳嗽有关 护理目标:患者呼吸道通畅 护理措施: (1)密切观察呼吸及血氧情况 (2)按时翻身拍背,抬高床头30度,保持适宜的病室温湿度 (3)给予3L/min氧气吸入,做好气道的湿化护理,遵医嘱给予化痰药物应用,避免痰液粘稠,结痂 (4)及时清理呼吸道分泌物,吸痰,保持呼吸道通畅 (5)待患者意识清醒后鼓励患者自主咳痰 护理评价:患者呼吸道通畅,血氧饱和度正常
14. 3.护理诊断:体温过高 与头部伤口及肺 部感染有关 护理目标:患者体温降至正常 护理措施: (1)严密观察体温及伤口情况 (2)定时翻身扣背,注意保暖,遵医嘱应用抗感染药物,预防肺部感染 (3)体温过高时遵医嘱给予药物降温,并注意观察降温效果 (4)口腔护理BID,并保持皮肤及床单位清洁干燥 (5)定时开窗通风,保持室内空气清新 护理评价:患者体温降低趋于正常护理诊断/目标/措施/评价
15. 护理诊断/目标/措施/评价4.护理诊断:有颅内压增高的危险 与原发病高血压脑出血有关 护理目标:住院期间无颅内压增高 护理措施: (1)密切观察意识、瞳孔、生命体征变 化,24h进行监护 (2)发现意识加深等颅内压升高情况及时通知医生进行处理 (3)控制液体入量和输液速度,准确记录出入量 (4)绝对卧床休息,搬动病人时动作要轻柔,床头抬高30度,保持病室安静,减少陪客 (5)必要时给予脱水利尿及降颅压药物 护理评价:患者转入我科后未出现颅内压增高
16. 护理诊断/目标/措施/评价5.护理诊断:有感染的危险 与手术切口,留置尿管及长期卧床有关 护理目标:无感染发生 护理措施: (1)严格执行无菌操作,做好导管的护理 (2)定时监测体温的变化,体温升高给予物理降温 (3)遵医嘱给予应用抗生素预防感染 (4)定时翻身,拍背,必要时给予吸痰,促进痰液排出 (5)加强基础护理,如口腔护理会阴擦洗等 (6)室内定时通风,注意保暖,预防感冒 护理评价:患者于22日体温偏高,经处理后已降至正常,肺部轻度感染
17. 护理诊断/目标/措施/评价6.护理诊断:躯体活动障碍 与意识障碍有关 护理目标:早期能在家属协助下完成肢体的被动功能锻炼,使肌张 力有所改善 护理措施: (1)按时翻身拍背,保持皮肤清洁干燥,床边置护栏,防止坠床 (2)定时按摩肢体,及早进行肢体功能锻炼,早期可协助肢体的被动活动以促进血液循环 (3)保暖,避免受凉,随时观察患肢的皮肤温度 (4)做好生活护理 护理评价:家属能在护士指导下完成被动的肢体功能锻炼,并协助做好生活护理护理诊断/目标/措施/评价
18. 7.护理诊断:有窒息的危险 与意识障碍痰液不能咳出有关 护理目标:患者住院期间无窒息情况发生 护理措施: (1)定时为患者进行翻身拍背 (2)及时帮助患者排出痰液,保持呼吸道通畅。 护理评价:患者呼吸道通畅 护理诊断/目标/措施/评价
19. 8.护理诊断:有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床有关 护理目标:患者住院期间无压疮发生 护理措施(1)保持皮肤清洁干燥,避免受机械性损伤 (2)使用气垫床,每日按时帮助患者翻身拍背温水擦浴 (3)加强静脉营养治疗,提高机体抵抗力 (4)避免局部组织长期受压,保持床单位的清洁平整干燥 护理评价:患者皮肤完整性良好,无压疮发生。护理诊断/目标/措施/评价
20. 9 .护理诊断:营养低于机体需要量 与意识障碍不能进食高代谢有关 护理目标:患者无营养不良情况发生 护理措施: (1)向患者家属介绍营养支持对疾病的支持和恢复的重要性 (2)遵医嘱给予静脉营养,以补充机体需要量 (3)监测患者白蛋白,血红蛋白等值 护理评价:患者营养状况良好护理诊断/目标/措施/评价
21. 10.护理诊断:有引流管脱出的危险 与患者意识障碍有关 护理目标:患者引流管在位良好,无脱出 护理措施: (1)妥善固定引流管,保持引流管通畅,随时注意观察,不要受压和扭曲,妥善固定防止脱出。 (2)术后经常挤压排液管,以免管口阻塞,密切观察引流液的量、颜色、性质,严格执行无菌操作,定时更换引流袋,告知患者家属注意事项。 (2)引流管高于脑室10-15CM,告知家属切勿自行调节高度。 护理评价:无管道脱出。护理诊断/目标/措施/评价
22. 11.护理诊断:潜在并发症:脑疝,再出血,深静脉血栓 护理目标:患者无上述并发症的发生 护理措施: (1)密切观察生命体征,神志及瞳孔变化,发生异常立即通知医生进行处理 (2)密切观察引流管内有无新鲜血液引出,应考虑再出血可能,必要时做好开颅止血准备,同时应及时行CT检查,保持室内安静,无噪音,减少陪客探视,减少不良刺激 (3)协助患者家属积极进行肢体的功能锻炼,每天按摩肢体,以促进血液循环,定期观察患者患肢的肢体皮肤颜色温度,弹性等情况 护理评价:患者无上述并发症的发生及形成护理诊断/目标/措施/评价
23. 功能锻炼和运动指导脑出血后的半身不遂、语言不利等后遗症, 要通过功能锻炼及适当的运动, 改善机体的循环和代谢, 以促进病体的康复。要做到有计划、定时、定量加强瘫痪肢体的被动活动与主动锻炼。 1.病人病情稳定即可开始协助病人被动运动, 肌力开始恢复时, 帮助鼓励病人自主运动。功能锻炼按卧位- 坐位- 站位- 步行, 循序渐进, 同时配合针灸、按摩等。 2.一般上肢麻木灸肩骨禺、曲池、合谷, 下肢麻木灸环跳、风市、悬中等穴位。指导家属帮助按摩, 一般病人在起病数月甚至更长的时间内, 只要能坚持锻炼, 瘫痪肢体的功能都可以有所恢复。
24. 3.对失语或语言不利的病人, 每日上、下午要有一定的时间进行语言训练, 逐步恢复语言功能。语言功能的训练: (1) 运动性失语: 字- 词- 短句; (2) 感觉性失语: 用手势、表情来表达用意; (3) 命名性失语: 用物品反复教病人说出其名称。另外可让病人跟着预先录制好的标准语进行逐字逐句的语言再训练, 但要注意防止病人过度疲劳。
25. (本页无文本内容)
26. 健康教育1.休息与活动:绝对卧床休息2-4周尽量减少搬动,抬高头部5~30度。 2.饮食:选择清淡食物,少食多餐,进食不要过急,以免引起呛咳,因食物残渣易存留在瘫痪侧齿颊之间。 3.用药:遵医嘱合理使用降压和降低血糖药物,不得随意增减药量。 4.告知诱发因素:多在情绪激动、兴奋、排便用力时发作,少数在静态时发病,气候变化剧烈时发病较多,起病前多无预感,因此,应积极控制高血压,坚持服药、劳逸结合。 5.病情平稳后即可抓紧早期锻炼,越早疗效越好。先做被动运动,待肢体肌力恢复后进行主动运动。进入恢复期后进行生活自理能力、语言、思维训练,不能急于求成,要有步骤、循序渐进地进行各功能锻炼,以达到最佳康复效果。 6.病情监测:向病人家属脑出血的先兆症状,如出现严重头痛、眩晕、肢体麻木、活动不灵、口齿不清时,应及时就诊。
27. 总结 本次护理查房已完满结束,感谢在这次护理查房中各科护士长提出的宝贵意见。以下为此次护理查房中存在的问题: 1.孙护士长提出此次护理查房字体大小不统一,因此次护理查房准备时间仓促,临时修改内容较多,因此出现这个问题。 2.程护士长提出记录的患者瞳孔大小与现场观察到的不一致,因此患者病情变化,所以出现这种情况。 3.王护士长提出护理措施中未记录引流管液的量、性质、颜色,这是此次护理查房的疏漏之处。 现已对以上存在的问题进行修改,感谢这次护理查房,让我获益匪浅,认识到了自身的不足之处,我一定会吸取经验,来弥补自身的不足。
28. 谢谢聆听!
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