肌张力PPT

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1. 肌张力
2. （一）定义：是指肌肉在静息状态下的紧张度，表现为肌肉组织微小而持续不断的收缩，临床表现为肌肉被动拉长或牵伸时的阻力
3. 肌张力（muscle tone）的实质是一种牵张反射牵张反射：有神经支配的骨骼肌，当其受到外力牵拉而伸长时，能反射性地引起该肌肉收缩，这称为牵张反射。它分为肌紧张和腱反射两种类型。
4. 肌紧张是指缓慢而持久地牵拉肌肉时发生的牵张反射，其表现为被牵拉的肌肉发生微弱而持久的收缩，以阻止被拉长。这可能是同一肌肉内的不同肌纤维交替收缩的结果，因而不易疲劳。肌紧张是多突触反射，能对抗重力牵引，是维持人体正常姿势和进行其他复杂运动的基础。
5. 腱反射是指快速牵拉肌腱时发生的牵张反射，是单突触反射
6. 反射过程：当肌肉受外力牵拉时，梭内肌感受装置被动拉长，使螺旋形末梢发生变形而导致Ⅰa类纤维的神经冲动增加，肌梭的传入冲动引起支配同一肌肉的α运动神经元活动和梭外肌收缩，从而形成一次牵张反射反应。
7. 刺激γ传出纤维并不能直接引起肌肉收缩，因为梭内肌收缩的强度不足以使整块肌肉缩短，但γ传出纤维的活动可使梭内肌收缩，从而使Ⅰa类传入纤维放电，再导致肌肉收缩。在整体情况下，γ传出系统的运动神经元在很大程度上还受到来自许多高位中枢下行传导通路的调节，通过调节和改变肌梭的敏感性和身体不同部位的牵张反射的阈值，以适应姿势控制的需要。
8. 痉挛的病理生理学牵张反射高兴奋性（1）反射获得增加（2）反射阈值降低 α运动神经元的失神经过敏传入神经末端发生芽生，使突触终端的数目增多突触抑制降低
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10. 网状结构
11. 网状结构的主要功能调节肌肉张力:脑干网状结构可调节肌张力,在中脑、桥脑和延髓网状结构的外侧部为易化区此区发出易化性网状脊髓束达脊髓前角细胞,增强脊髓牵强反射,肌张力增髙,此区接受来自脊髓的各种感觉传导束纤维和来自小脑前庭的神经纤维。另外在延髓网状结构的腹侧部发出抑制性网状脊髓束,冲动达脊髓前角后使牵张反射消失,肌张力降低。脑干网状结构通过易化区和抑制区调节肌肉张力。
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14. (二)分类1、静止性肌张力 2、姿势性肌张力 3、运动性肌张力静止状态下表现出来的肌张力特征变换姿势时表现出来的肌张力特征完成某一动作过程中表现出来的肌张力特征
15. （三）正常肌张力的特征1、具有完全抵抗肢体重力和外来阻力的运动能力 2、将肢体被动地置于某一位置时，具有保持该姿势不变的能力 3、能维持原动肌和拮抗肌之间的平衡 4、具有随意使肢体由固定到运动和在运动中变为固定姿势的能力 5、被动运动时，具有一定的弹性和轻度的抵抗感
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17. 肌痉挛肌强直异常肌张力分类：肌张力增强混合型肌张力减退
18. （四）异常肌张力的类型肌张力增强 1、肌痉挛定义：是由牵张反射高兴奋性所致，以速度依赖的紧张性牵张反射增强并伴有腱反射亢进为特征的运动障碍表现：巴彬斯基（+）、折刀反射（+）、去脑强直和去皮质强直（+）、原因：上运动神经元的病变（锥体束受损）
19. 肌张力增高2、强直定义：是一种原动肌和拮抗肌的阻力一致性增加，使身体相应部位活动不变和固定不动的现象表现：铅管样僵硬或齿轮样僵硬（帕金森）原因：椎体外系受损
20. 肌张力低下定义：是指肌张力低于正常水平，被动运动相关肢体时抵抗明显减弱甚至消失。表现：肌肉松弛软弱，牵张反射减弱，触诊可见肌腹柔软，弹性减小，关节活动范围增大（多发性神经炎、）原因：周围神经损伤、肌病、脊髓小脑病变，基底核（纹状体）病变
21. 肌张力紊乱定义：是一种以肌张力损害、持续和扭曲的不自主运动为特征的运动功能亢进性障碍表现：肌肉收缩或快或慢，且表现为重复模式化，肌张力以不可预料的形式由低到高原因：椎体外系受损（舞蹈病）、其他神经退行性疾患（肝豆状核变性）等
22. 痉挛的临床意义（1）益处：借助伸肌痉挛可以帮助患者站立行走可相对保持肌肉容积在无承重和废用的情况下预防骨质疏松降低麻痹肢体的水肿充当静脉肌肉泵，降低静脉血栓的发生
23. 痉挛的临床意义（2）弊处：伸肌痉挛和阵挛损害步态的摆动期导致缓慢的自主运动有发生挛缩的危险自发性痉挛导致睡眠障碍持续性屈肌痉挛可导致疼痛增加骨折和异位骨化的危险
24. （五）肌张力评定的注意事项1、选择恰当的评定环境 2、取得医患合作，避免紧张 3、实施正确的检查方法，避免引起损伤 4、进行全面的结果分析 5、注意体位的摆放 6、被动活动肢体要有一定的速度室温22~24度
25. （一）肌张力的手法检查1、视诊 2、触诊 3、反射观察肢体或躯体的异常姿态肌张力高：触之硬肌张力低：触之软0-4级评分：0：无反射， 1：反射减退，2：正常， 3：活跃，4：阵挛腱反射、屈肌回撤反射
26. 5、被动运动（1）上肢被动运动肩关节外展
27. 前臂旋前旋后、腕关节屈伸
28. （2）下肢被动运动髋关节屈伸、展收
29. 踝关节屈伸
30. 5、摆动运动（1）上肢摆动手的摆动、前臂、上臂摆动
31. （2）下肢摆动小腿的摆动
32. 6、肌肉僵硬的检查头下落试验正常：下落速度快，检查者手有冲击感僵硬：下落速度慢，检查者手的冲击感轻，重度时，不能下落
33. 7、伸展性检查上肢：腕关节屈伸、肘关节屈伸
34. 手腕靠近肩、双肘靠近脊柱
35. 上肢绕颈下肢：踝关节屈伸
36. 膝关节屈曲、髋膝关节同时屈曲
37. （二）肌张力异常的常用量表1、痉挛的评定量表（1）被动关节活动范围检查法痉挛程度评定标准轻度在关节被动活动范围的后1/4时出现阻力中度在关节被动活动范围的1/2时出现阻力重度在关节被动活动范围的前1/4时出现阻力，使被动关节活动难以完成
38. （二）肌张力异常的常用量表（2）改良Ashworth分级评定法痉挛级别肌张力程度评定标准0级无痉挛无肌张力增高 1级轻度增加在关节被动活动范围之末呈现最小的阻力或突然卡住或释放 1+级轻度增加关节动活动范围前50%内突然卡住，后1/2呈现最小的阻力 2级明显增加通过关节活动的范围内大部分时肌张力明显增加，但仍可以较容易的进行关节的被动活动 3级严重增加被动活动困难 4级僵直不能活动
39. （二）肌张力异常的常用量表2、肌张力低下的评定量表级别评定标准轻度肌张力降低，肌力低下，肢体放在下垂的位置上只有短暂的抗重力能力，能完成一定的功能性动作中度到肌张力明显下降或消失，MMT检查为0级或1级，将肢体放在重度抗重力的位置上，肢体迅速下落，不能完成功能性运动
40. （三）电生理评定方法1、F波反应在较重慢性的痉挛患者F波持续的时间和幅度加大用超强刺激作用于神经，产生冲动将沿着神经干做双向传导，其中向远端引起肌肉产生动作电位M波，而向近端传导的冲动沿着神经轴索逆向传至神经细胞，使该神经细胞兴奋后再次发出冲动沿着神经轴索向远端传导，从而引起引起该肌肉又产生一个激发电位，即F波， F波是同一个运动神经元的回返兴奋，出现的时间比M波晚。
41. （三）电生理评定方法2、H反射：痉挛时反射的幅度加大 H反射消失是格林-巴利综合症的早期特征是运动阈下的强度刺激混合神经干，产生的冲动经传入神经至后根，进入脊髓前角，引起前角细胞的兴奋，又将冲动经运动神经元向下传至靶肌肉而引起的动作电位
42. 异常肌张力处理原则(1)减少加重痉挛的不当处理和刺激1.抗痉挛模式，脑外伤、中风、脊髓损伤等患者从急性期开始即应采取良姿体位对于严重脑外伤,去皮质强直者采取俯卧位去脑强直者宜取半坐卧位,使异常增高的肌力得到抑制;早期进行斜板站立和负重练习,避免不当刺激,如刺激抓握反射和阳性支持反射。 2.消除加重痉挛的危险因素褥疮、便秘或泌尿道感染等各种原因引起的疼痛(如合并骨折、足嵌甲、关节疼痛),都可使痉挛加重。 3.慎用某些抗抑郁药用于抗抑郁的某些药物可对痉挛产生不良影响可加重痉挛应慎用或不用。
43. 异常肌张力的治疗药物治疗：巴氯芬是一种肌肉松弛剂,是脊髓内突触传递强有力的阻滞剂,同时作用于单突触和多突触反射而达到缓解痉挛的目的。该药对脊髓性痉挛有效对脑损伤痉挛几乎无效。应用时从小剂量开始,每次5~10mg,一日两次,每3日增加5mg,直到痉挛缓解为止通常每日最大量可达80mg。(2)丹曲林肌肉松弛剂,是目前使用作用于骨骼肌而非脊髓的唯一抗痉挛药。因作用于外周,合并使用中枢性用药可适用于各种痉挛。初始治疗的常用剂量为每日25mg,每两星期增加25mg,最大剂量为每次100mg,一天4次,6星期无效应停药(3)替扎尼定咪唑衍生物是相对选择性肾上腺素受体激动剂,有脊髓和脊髓上的降低张力和抑。2注射肉毒毒素A,应用精制肉毒毒素/作局部注射,对局灶性或节段性肌张力碍,或对全身性肌张力障碍中症状特别重的局部部位有一定效果毒素注射进受累及的肌肉后,能减弱不自主收缩的力度对产生肌张力障碍的基本神经机制不起影响.肉毒毒素注射对眼睑痉挛与强」性发音障碍有效剂量须高度个体化,但注射肉毒毒素A一般情況下,最多有效6月,只能间隔3-6个月注射一次,重复注射会使注射肉毒毒素A效果大大减弱,但不管怎样,注射肉毒毒素及是目前治疗肌力障碍的主流方法,起主导地位。
44. 物理治疗包括： (1)冷疗法如冰敷,冰水浸泡将屈曲痉挛的手放在冰水中漫泡5~10秒后取出,反复多次后手指即可比较容易的被动松开。 (2)电刺激疗法痉挛肌及其对抗肌的交替电刺激疗法(Huschmdt电疗法)利用交互抑制收缩和高尔基腱器兴奋引起抑制以对抗痉挛。另外还有脊髓通电疗法,痉挛肌电刺激疗法,直肠电极植入电刺激法; (3)温热疗法:各种传导热(砂、泥、盐)辐射热(红外线)内生热(微波、超短波); (4)温水浴:患者在具有一定水温的游泳池或槽中治疗,利用温度的作用和进行被动关节活动,也能缓解痉挛。
45. 其他治疗(1)鞘内注射常用巴氯芬。对常规口服药物反应不良或不能耐受的患者,或其他物理方法如电刺激等不起作用的难治性痉挛,以及严重痉挛伴剧烈疼痛的患者可考虑鞘内注射所需剂量仅为口服用药的1%。主要副作用是药物过量可导致呼吸抑制。最近人们使用巴氯芬泵有控制地向鞘内注药。脊髓损伤后的严重痉挛应用此法效果良好,且没有不良反应和耐药现象。这种方法比其他方法都理想,因为它可逆、无破坏、可随时调整,常适合那些既要控制痉挛,又要保留残留的运动或感觉功能的不完全性瘫痪的患者。 (2)神经或运动点阻滞:应用酒精酚或局麻药进行神经阻滞,所产生的影响持续时间长,(四)手术治疗当痉挛不能用药物和其他方法缓解时,口瓶治坏神经通 (3)神经或运动点阻滞:应用酒精,酚或局麻药进行神经阻滞所产生的影响持续时间长。（4）手术治疗：当痉挛不能用药物和其他方法缓解时,可考虑用手术治疗。通过破坏神经通路某些部分,而达到缓解痉挛的目的。包括神经切断、高选择性脊神经根切断脊髓部分切断、肌腱切断或肌腱延长。
46. 康复治疗：可保持软组织的伸展性和适当的训练,控制不必要的肌肉活动和避免不适当用力痉挛的发展将会得到有效的控制。常用方法包括： 1.持续被动牵伸每日进行关节活动范围的训练是处理痉挛的最基本的因素。关节活动应缓慢、稳定而达全范围。每日持续数小时的静力牵张,可使亢进的反射降低。站立对髋关节屈肌、膝关节屈肌和踝关节屈肌是另一形势的静态牵张,它可使早期的挛缩逆转和降低牵张反射的兴奋性。除良姿体位外(尽量不使用加重痉挛的仰卧位),应用充气夹板,使痉挛肢体得到持续缓慢的牵伸而暂时缓解。还可利用上、下肢夹板,矫形器做持续的静态肌肉牵张,例如膝分离器,全下肢外展枕,坐位下用分腿器(这种辅助具可用硬塑泡沫制作,简单实用)保持软组织长度伸展痉挛的肌肉及维持功能位。踝-足矫形器可用于控制踝关节的痉挛性马蹄足畸形。 2.放松疗法对于全身性痉挛放松是一种有效治疗手段。例如中风或脑瘫患者,让其仰卧下屈髋屈膝,治疗师固定膝,踝」并左右摇摆,在不同体位下使用巴氏球,多体位下被动旋转躯干等。 3.抑制异常反射性模式使用控制关键点等神经发育技术抑制异常反射性模式通过日常活动训练如坐一站,行走)使患者获得再适应和再学习的机会,如要求偏瘫患者使用双上肢促进身体从坐位站起首先在坐位下身体保持平衡、对称和稳定,在一个高的座位上双手十字交叉相握并双上肢抬起,骨盆前倾。
47. 谢谢聆听!

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