慢性病患者理工作实施方案
村卫生室：
根宁夏慢性非传染性疾病综合防控示范区工作 市疾病预防控制中心2012年慢性病防控工作安排通知院制定慢性病患者理工作实施方案现印发遵执行
1 工作目标
通社区倡导村（居）委会单位实施专业医疗机构指导工作原点带面分阶段实施全面建立村患者理组进步建立完善工作机制患者理组载体慢性病患者纳入理积极探索医患合作患者互助理群防群控慢性疾病防治工作模式断拓展涵通健康教育健康促进慢性病患者获健康知识逐步实现理促进市民建立效健康生活方式预防慢性病发生控制延缓发症
二基求
1参加组活动数10—15
2参加者中确定组长
3落实基固定活动场面积约20—50方米
4组确定专业指导医生名
5月组织培训基础知识基技指导服务
6针性拟定活动容形式
7活动计划记录结
三实施步骤
村社区慢性病群防群控切入点动员村（居）委建立健康理组年度建立2患者理组逐年增加年少开展6次活动实际情况断发展组员进步扩覆盖受益群时积极开展高血压糖尿病患者理基础逐步肿瘤等慢性病预防控制纳入健康理组工作范畴中
四活动频率
第阶段：新建立健康理组授课慢性病理宣传手册健康素质66条健康生活方式核心信息等健康知识容6周完成期间基情况调查制定实施计划根组员求增加健康讲座容
第二阶段：监测组组员目标实施情况定期实行实施效果评估结行改变开展性活动促进目标实施效果体现新建立组活动月组织次
五职责分工
1乡镇卫生院
1）负责辖区村（居）委单位沟通协调工作提供活动必场
2)建立相关督导制度例会制度激励制度指派专负责项工作
3)全面负责辖区高血压三级理工作35周岁群测量血压工作35岁群测量血压工作作乡镇社区卫生服务站常规工作进行登记新发现高血压群计划纳入健康理组
4) 指导组员制定计划定期组计划实施情况进行效果评估负责社区健康理组6课时业务培训村卫生室医生进行业务培训培养师资骨干
2组长
1）负责日常活动开展组员理
2）解汇总组员类健康需求
3）定期指导医生沟通
4）做日常活动记录资料整理档
5）次活动做活动登记活动程中指导资料问卷调查资料组员健康计划影资料等注重收集整理档
6）次活动情况时报卫生院
高血压理组组员健康状况评价表
姓名： 日期： 年 月 日
住址： 路 弄 号 室
出生日期： 年 月 日 性：□女 □男
患慢性病情况
□高血压病 □糖尿病 □心肌梗塞 □心绞痛
□充血性心衰 □缺血性卒中（脑梗塞） □脑溢血
行惯
1．体力活动
周（典型周）您总花长时间（整周言）项？
没 周 周30 周1 周3
30分钟 60分钟 3时 时
11散步慢跑 0 1 2 3 4
12游泳水运动 0 1 2 3 4
13骑行车 0 1 2 3 4
14跳舞太极舞十八法
爬楼梯等运动 0 1 2 3 4
15耐力锻炼
0 1 2 3 4
2．您长时间测量次血压？
A．周 B月 C三月 D六月月 E十二月 F年
3您通常天吃少水果？
□根吃水果 □天吃水果 □天1 □天2
□天3 □天4 □天5更
4．您通常天吃少蔬菜？
□根吃蔬菜 □天吃蔬菜 □天1两 □天24两
□天57两 □天89两 □天1斤更
5．您现否吸烟？□ □否
果吸烟您均天吸烟 支？
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村卫生室：
根宁夏慢性非传染性疾病综合防控示范区工作 市疾病预防控制中心2012年慢性病防控工作安排通知院制定慢性病患者理工作实施方案现印发遵执行
1 工作目标
通社区倡导村（居）委会单位实施专业医疗机构指导工作原点带面分阶段实施全面建立村患者理组进步建立完善工作机制患者理组载体慢性病患者纳入理积极探索医患合作患者互助理群防群控慢性疾病防治工作模式断拓展涵通健康教育健康促进慢性病患者获健康知识逐步实现理促进市民建立效健康生活方式预防慢性病发生控制延缓发症
二基求
1参加组活动数10—15
2参加者中确定组长
3落实基固定活动场面积约20—50方米
4组确定专业指导医生名
5月组织培训基础知识基技指导服务
6针性拟定活动容形式
7活动计划记录结
三实施步骤
村社区慢性病群防群控切入点动员村（居）委建立健康理组年度建立2患者理组逐年增加年少开展6次活动实际情况断发展组员进步扩覆盖受益群时积极开展高血压糖尿病患者理基础逐步肿瘤等慢性病预防控制纳入健康理组工作范畴中
四活动频率
第阶段：新建立健康理组授课慢性病理宣传手册健康素质66条健康生活方式核心信息等健康知识容6周完成期间基情况调查制定实施计划根组员求增加健康讲座容
第二阶段：监测组组员目标实施情况定期实行实施效果评估结行改变开展性活动促进目标实施效果体现新建立组活动月组织次
五职责分工
1乡镇卫生院
1）负责辖区村（居）委单位沟通协调工作提供活动必场
2)建立相关督导制度例会制度激励制度指派专负责项工作
3)全面负责辖区高血压三级理工作35周岁群测量血压工作35岁群测量血压工作作乡镇社区卫生服务站常规工作进行登记新发现高血压群计划纳入健康理组
4) 指导组员制定计划定期组计划实施情况进行效果评估负责社区健康理组6课时业务培训村卫生室医生进行业务培训培养师资骨干
2组长
1）负责日常活动开展组员理
2）解汇总组员类健康需求
3）定期指导医生沟通
4）做日常活动记录资料整理档
5）次活动做活动登记活动程中指导资料问卷调查资料组员健康计划影资料等注重收集整理档
6）次活动情况时报卫生院
高血压理组组员健康状况评价表
姓名： 日期： 年 月 日
住址： 路 弄 号 室
出生日期： 年 月 日 性：□女 □男
患慢性病情况
□高血压病 □糖尿病 □心肌梗塞 □心绞痛
□充血性心衰 □缺血性卒中（脑梗塞） □脑溢血
行惯
1．体力活动
周（典型周）您总花长时间（整周言）项？
没 周 周30 周1 周3
30分钟 60分钟 3时 时
11散步慢跑 0 1 2 3 4
12游泳水运动 0 1 2 3 4
13骑行车 0 1 2 3 4
14跳舞太极舞十八法
爬楼梯等运动 0 1 2 3 4
15耐力锻炼
0 1 2 3 4
2．您长时间测量次血压？
A．周 B月 C三月 D六月月 E十二月 F年
3您通常天吃少水果？
□根吃水果 □天吃水果 □天1 □天2
□天3 □天4 □天5更
4．您通常天吃少蔬菜？
□根吃蔬菜 □天吃蔬菜 □天1两 □天24两
□天57两 □天89两 □天1斤更
5．您现否吸烟？□ □否
果吸烟您均天吸烟 支？
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