重庆市**区第二民医院
科（副）医师床查房质量考核标准
科室： 住院号： 住院医师： 治医师： （副）医师： 评分：
项 目
考核容
分值
考核标准
评价结果
查房准备
1参加员整齐队列序规范
5分
（副）医师（科）治医师（诊疗组长）住院（治）医师护士长责护士缺少扣1分站位规范扣02分
2病历资料查房品器械齐备
4分
需资料：包括病历检查报告影资料查房器械：血压计听诊器叩诊锤手电筒手消剂专科检查工具等缺项扣05分
3做患者沟通保持环境整洁安静
1分
未沟通沟通位扣05分病房吵闹床单元整洁手机铃响接电话扣02分项
查房程序
1治医师简介绍：患者情况查房目
1分
首先治医师介绍情况病交流讲：XX日请××医师查房然讲：先XX住院医师汇报病史介绍扣1分
2 住院（治）医师汇报：病史体检辅检点病史特点诊断思路初步诊断诊疗计划医嘱执行情况病感受体征观察情况
体检：请示（副）医师全身体检重点体检专科体检然进行体格检查
20分
背诵式陈述容全面层次清楚①陈述符合病历书写规范求②病情观察周密阳性（异常）检查结果分析体征判断较准确③床思路清晰拟诊意见诊疗计划符合医疗规范④动报告检控存问题诊治难点疑点病情熟汇报清容全诊疗规范扣2分项
体检：患者右侧患者招呼问候告知需做什检查请予配合根指示完成体检体检前做手消毒注意保护患者隐私重点体检范围通常涉意识巩膜面色心肺腹触叩听四肢肌力感觉巴氏征等基体检专科体检体检完毕住院医师回原位汇报体检结果重点日体检结果前日变化突出重点站位规范沟通畅未落实手卫生未落实患者隐私保护体检规范扣1分完成体检体检结果汇报清较扣2分
**市**区第二民医院科（副）床医师查房质量考核标准
项目
考核容
分值
考核标准
3治医师病史补充完善纳总结病例分析（诊断﹑鉴诊断﹑治疗﹑检查预）回顾前阶段诊治情况提出前需解决问题查房体现承启作力
20分
纳总结病史特点诊断点疾病诊断名称鉴诊断治疗方案突出重点条理清晰鉴诊断充分层次清楚治医师起级医师查房交流桥梁作住院医师汇报进行补充完善分析提出思路级医师提出次查房需解决问题请教级医师针该患者前方面诊治容进行指导治医师纳总结容缺项扣2分项思路混乱条理清扣1分
体检：否进行体检体检求（副）医师指示进行
4 （副）医师：（1）补充纳评价级医师病例汇报容（2）根查房病例情况分析病情结合需解决问题提出指导明确诊断途径﹑措施﹑治疗检查方法预判断（3）结合病例讲解疾病相关进展情况分析较治疗方法提出该患者诊疗适宜方案指导意见（4）级医师进行提问考核（5）检查护理质量（6）检查病历书写质量（7）查房结束：致谢安抚患者
20分
（1）问候患者稍补充询问病史补充重点体检专科体检做手消毒注意保护患者隐私影资料做分析结合级医师汇报容进行纳评价未补充询问补充体检纳评价扣5分 余（2）病史分析求条理清晰解决问题措施办法明确体现（副）医师技术水力条理清措施方法明确扣5分（3）结合该病例相关国外诊疗方法进展介绍讲解种已知诊疗方法优缺点院开展诊疗方法提出该患者适宜诊疗方法措施求级医师开具医嘱执行级医师明确指令进展介绍方法分析扣2分明确诊疗方案扣10分（4）结合该病例住院治医师分提12床专业三基方面问题简讲评考核未提问考核未讲评扣2分
（5）患者基础护理情况专科护理检查提出相应求未检查明确指示扣2分（6）肯定病历书写质量时提出改进部分未检查病历质量扣5分（7）（副）医师患者病情宽慰祝早日康复致谢患者配合缺项扣05分
评价考核注意场合言辞部分容选择医生办公室免患者误会
措施落实
完善查房记录（副）医师签字开具医嘱规范准确
10分
24时查房记录记录签字扣2分指导意见未时执行执行医嘱准确扣5分
医嘱执行位时
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科（副）医师床查房质量考核标准
科室： 住院号： 住院医师： 治医师： （副）医师： 评分：
项 目
考核容
分值
考核标准
评价结果
查房准备
1参加员整齐队列序规范
5分
（副）医师（科）治医师（诊疗组长）住院（治）医师护士长责护士缺少扣1分站位规范扣02分
2病历资料查房品器械齐备
4分
需资料：包括病历检查报告影资料查房器械：血压计听诊器叩诊锤手电筒手消剂专科检查工具等缺项扣05分
3做患者沟通保持环境整洁安静
1分
未沟通沟通位扣05分病房吵闹床单元整洁手机铃响接电话扣02分项
查房程序
1治医师简介绍：患者情况查房目
1分
首先治医师介绍情况病交流讲：XX日请××医师查房然讲：先XX住院医师汇报病史介绍扣1分
2 住院（治）医师汇报：病史体检辅检点病史特点诊断思路初步诊断诊疗计划医嘱执行情况病感受体征观察情况
体检：请示（副）医师全身体检重点体检专科体检然进行体格检查
20分
背诵式陈述容全面层次清楚①陈述符合病历书写规范求②病情观察周密阳性（异常）检查结果分析体征判断较准确③床思路清晰拟诊意见诊疗计划符合医疗规范④动报告检控存问题诊治难点疑点病情熟汇报清容全诊疗规范扣2分项
体检：患者右侧患者招呼问候告知需做什检查请予配合根指示完成体检体检前做手消毒注意保护患者隐私重点体检范围通常涉意识巩膜面色心肺腹触叩听四肢肌力感觉巴氏征等基体检专科体检体检完毕住院医师回原位汇报体检结果重点日体检结果前日变化突出重点站位规范沟通畅未落实手卫生未落实患者隐私保护体检规范扣1分完成体检体检结果汇报清较扣2分
**市**区第二民医院科（副）床医师查房质量考核标准
项目
考核容
分值
考核标准
3治医师病史补充完善纳总结病例分析（诊断﹑鉴诊断﹑治疗﹑检查预）回顾前阶段诊治情况提出前需解决问题查房体现承启作力
20分
纳总结病史特点诊断点疾病诊断名称鉴诊断治疗方案突出重点条理清晰鉴诊断充分层次清楚治医师起级医师查房交流桥梁作住院医师汇报进行补充完善分析提出思路级医师提出次查房需解决问题请教级医师针该患者前方面诊治容进行指导治医师纳总结容缺项扣2分项思路混乱条理清扣1分
体检：否进行体检体检求（副）医师指示进行
4 （副）医师：（1）补充纳评价级医师病例汇报容（2）根查房病例情况分析病情结合需解决问题提出指导明确诊断途径﹑措施﹑治疗检查方法预判断（3）结合病例讲解疾病相关进展情况分析较治疗方法提出该患者诊疗适宜方案指导意见（4）级医师进行提问考核（5）检查护理质量（6）检查病历书写质量（7）查房结束：致谢安抚患者
20分
（1）问候患者稍补充询问病史补充重点体检专科体检做手消毒注意保护患者隐私影资料做分析结合级医师汇报容进行纳评价未补充询问补充体检纳评价扣5分 余（2）病史分析求条理清晰解决问题措施办法明确体现（副）医师技术水力条理清措施方法明确扣5分（3）结合该病例相关国外诊疗方法进展介绍讲解种已知诊疗方法优缺点院开展诊疗方法提出该患者适宜诊疗方法措施求级医师开具医嘱执行级医师明确指令进展介绍方法分析扣2分明确诊疗方案扣10分（4）结合该病例住院治医师分提12床专业三基方面问题简讲评考核未提问考核未讲评扣2分
（5）患者基础护理情况专科护理检查提出相应求未检查明确指示扣2分（6）肯定病历书写质量时提出改进部分未检查病历质量扣5分（7）（副）医师患者病情宽慰祝早日康复致谢患者配合缺项扣05分
评价考核注意场合言辞部分容选择医生办公室免患者误会
措施落实
完善查房记录（副）医师签字开具医嘱规范准确
10分
24时查房记录记录签字扣2分指导意见未时执行执行医嘱准确扣5分
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