姓 名
性
出生日期
期
二寸免冠
正面半身
彩色
身份证号
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
工作单位
出 生
民族
婚否
病史
家 族 史
眼
裸眼视力
左
右
医师意见：
签名：
矫正视力
眼 疾
色 觉
耳
鼻
喉
听 力
左
右
医师意见：
签名：
耳 疾
鼻鼻窦
嗅 觉
咽
喉
口
粘 膜
医师意见：
腔
签名：
牙牙龈
舌
科
呼吸
次分
脉搏
次分
血压
mmHg
医师意见：
签名：
发育营养
神精神
肺呼吸道
心脏血
肝脾双肾
腹 部 包 块
健康体检表
外
身 高
厘米
体 重
千克
医师意见：
科
签名：
皮 肤
淋巴结
头颈
甲状腺
脊 柱
四 肢
肛 门
生殖器
辅
助
检
查
结
果
胸 片
医师签名：
心电图
（附报告单）
医师签名：
肝胆脾肾双侧输尿前列腺（男性）子宫附件（女性）
（附报告单）
医师签名：
血尿常规
肝肾功
血糖血脂
乙肝三系
血吸虫试验
糖化血红蛋白
（附化验单）
检验师签名：
体
检
结
果
结果：（请项目序号前√表示选定该项体检结果）
①健康正常 ②般较弱 ③慢性病
④传染病传染期 ⑤精神病发病期 ⑥身体残疾
说明：选择述结果③请继续列符合项目√表示：
1 心血病 2脑血病 3慢性呼吸系统病
4慢性消化系统病 5慢性肾炎 6结核病
7神精神疾病 8糖尿病 9
：
二选择述果①⑤⑥者请具体说明：
体检医院盖章
医师签名： 体检日期： 年 月 日
填报日期： 年 月 日
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二寸免冠
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彩色
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工作单位
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民族
婚否
病史
家 族 史
眼
裸眼视力
左
右
医师意见：
签名：
矫正视力
眼 疾
色 觉
耳
鼻
喉
听 力
左
右
医师意见：
签名：
耳 疾
鼻鼻窦
嗅 觉
咽
喉
口
粘 膜
医师意见：
腔
签名：
牙牙龈
舌
科
呼吸
次分
脉搏
次分
血压
mmHg
医师意见：
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发育营养
神精神
肺呼吸道
心脏血
肝脾双肾
腹 部 包 块
健康体检表
外
身 高
厘米
体 重
千克
医师意见：
科
签名：
皮 肤
淋巴结
头颈
甲状腺
脊 柱
四 肢
肛 门
生殖器
辅
助
检
查
结
果
胸 片
医师签名：
心电图
（附报告单）
医师签名：
肝胆脾肾双侧输尿前列腺（男性）子宫附件（女性）
（附报告单）
医师签名：
血尿常规
肝肾功
血糖血脂
乙肝三系
血吸虫试验
糖化血红蛋白
（附化验单）
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体
检
结
果
结果：（请项目序号前√表示选定该项体检结果）
①健康正常 ②般较弱 ③慢性病
④传染病传染期 ⑤精神病发病期 ⑥身体残疾
说明：选择述结果③请继续列符合项目√表示：
1 心血病 2脑血病 3慢性呼吸系统病
4慢性消化系统病 5慢性肾炎 6结核病
7神精神疾病 8糖尿病 9
：
二选择述果①⑤⑥者请具体说明：
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医师签名： 体检日期： 年 月 日
填报日期： 年 月 日
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