2018年礼泉县慢性病健康理服务项目
实施方案
建立健全符合县济社会发展水慢性病理系统城乡居民慢性病实施干预措施效预防控制高血压糖尿病等慢性病根国家基公卫生服务规范（第三版）陕西省卫生厅陕西省财政厅陕西省口计划生育委员会关促进基公卫生服务逐步均等化意见中关高血压患者2型糖尿病患者健康理服务规范求结合县实际特制定方案
乡村医疗机构工作职责
（）卫生院职责
1求制定辖区慢病理实施方案工作计划项资料分盒标示明确档
2国家基公卫生服务规范（第三版）中国高血压防治指南（2010年基层版）中国糖尿病防治指南求开展高血压糖尿病诊疗理服务求高血压糖尿病患者开展访健康体检
3建立高血压糖尿病患者健康理档案
4月开展1次慢性病健康教育健康促进活动
5高血压糖尿病访理水逐步达防治指南制定分级理标准
6负责辖区项目工作进行质量控制收集整理分析辖区慢性病防治工作实施情况发现问题时反馈
7开展高血压糖尿病高危群发现登记理访干预健康指导工作
（二）村卫生室
1负责辖区慢性病理工作宣传动员发现健康指导工作
2高血压患者理服务规范2型糖尿病患者理服务规范开展高血压患者糖尿病患者理工作
3负责辖区高血压糖尿病高危群发现登记理访干预健康指导工作
4月开展1次慢性病健康教育健康促进活动
二工作容方法
（）服务象
辖区35 岁原发性高血压患者 2 型糖尿病患者
（二）服务容
1开展高血压糖尿病筛查早期发现高血压糖尿病患者
（1）建立门诊首诊测血压制度辖区 35 岁常住居民年第次乡镇卫生院村卫生室诊时测量血压血压值登记县疾控中心统印制门诊登记居民健康档案中第次发现收缩压≥140mmHg（）舒张压≥90mmHg居民引起血压升高素预约复查非日3次血压高正常初步诊断高血压必建议转诊级医院确诊2周访转诊结果已确诊原发性高血压患者纳入高血压患者健康理疑继发性高血压患者时转诊
（2）通电话预约入户流动测血压等方式辖区35岁未诊居民测量血压血压值记录居民健康档案中
（3）高血压高危群半年少测量 1 次血压2 型糖尿病高危群年少测量 1 次空腹血糖 1 次餐 2 时血糖开展针性健康教育生活方式指导
（4）通居民健康体检转诊等方式早发现高血压糖尿病患者
（5）通开展健康教育健康促进提高居民保健意识动开展健康检查
2建立高血压糖尿病理档案
国家基公卫生服务规范（第三版）求建立高血压糖尿病病例档案（包括居民健康档案封面基信息表健康体检表高血压糖尿病患者访服务记录表等）
3访理
（1）原发性高血压患者 2 型糖尿病患者年提供少4 次面面访季度少访次
（2）镇（社区）卫生院村卫生室应中国高血压防治指南（2010基层版）中国糖尿病防治指南求确定访时间访次数
（3）访容参国家基公卫生服务规范（第三版）执行
（4）访方式：预约患者门诊诊电话追踪家庭访视
4健康体检
原发性高血压患者确诊2型糖尿病患者安排九月份进行1次较全面健康检查容包括体温脉搏呼吸血压身高体重腰围皮肤浅表淋巴结心脏肺部腹部等常规体格检查口腔视力听力运动功等进行粗测判断具体容参城乡居民健康健康档案理服务规范健康体检表
三绩效考核
1认真执行基公卫生服务项目绩效考核制度县卫计局根国家省市级相关考核标准方法卫生院慢性病理年度务指标完成情况进行考核考核结果慢性病理服务补助费挂钩工作完成质量情况拨付项目资金
2数收集资料报告
数资料采逐级报方式逐级收集辖区相关单位高血压糖尿病治疗理服务工作进度相关数县疾病预防控制中心月25日前收集卫生院月报送慢性病月报表汇总月底前报送县卫计局
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实施方案
建立健全符合县济社会发展水慢性病理系统城乡居民慢性病实施干预措施效预防控制高血压糖尿病等慢性病根国家基公卫生服务规范（第三版）陕西省卫生厅陕西省财政厅陕西省口计划生育委员会关促进基公卫生服务逐步均等化意见中关高血压患者2型糖尿病患者健康理服务规范求结合县实际特制定方案
乡村医疗机构工作职责
（）卫生院职责
1求制定辖区慢病理实施方案工作计划项资料分盒标示明确档
2国家基公卫生服务规范（第三版）中国高血压防治指南（2010年基层版）中国糖尿病防治指南求开展高血压糖尿病诊疗理服务求高血压糖尿病患者开展访健康体检
3建立高血压糖尿病患者健康理档案
4月开展1次慢性病健康教育健康促进活动
5高血压糖尿病访理水逐步达防治指南制定分级理标准
6负责辖区项目工作进行质量控制收集整理分析辖区慢性病防治工作实施情况发现问题时反馈
7开展高血压糖尿病高危群发现登记理访干预健康指导工作
（二）村卫生室
1负责辖区慢性病理工作宣传动员发现健康指导工作
2高血压患者理服务规范2型糖尿病患者理服务规范开展高血压患者糖尿病患者理工作
3负责辖区高血压糖尿病高危群发现登记理访干预健康指导工作
4月开展1次慢性病健康教育健康促进活动
二工作容方法
（）服务象
辖区35 岁原发性高血压患者 2 型糖尿病患者
（二）服务容
1开展高血压糖尿病筛查早期发现高血压糖尿病患者
（1）建立门诊首诊测血压制度辖区 35 岁常住居民年第次乡镇卫生院村卫生室诊时测量血压血压值登记县疾控中心统印制门诊登记居民健康档案中第次发现收缩压≥140mmHg（）舒张压≥90mmHg居民引起血压升高素预约复查非日3次血压高正常初步诊断高血压必建议转诊级医院确诊2周访转诊结果已确诊原发性高血压患者纳入高血压患者健康理疑继发性高血压患者时转诊
（2）通电话预约入户流动测血压等方式辖区35岁未诊居民测量血压血压值记录居民健康档案中
（3）高血压高危群半年少测量 1 次血压2 型糖尿病高危群年少测量 1 次空腹血糖 1 次餐 2 时血糖开展针性健康教育生活方式指导
（4）通居民健康体检转诊等方式早发现高血压糖尿病患者
（5）通开展健康教育健康促进提高居民保健意识动开展健康检查
2建立高血压糖尿病理档案
国家基公卫生服务规范（第三版）求建立高血压糖尿病病例档案（包括居民健康档案封面基信息表健康体检表高血压糖尿病患者访服务记录表等）
3访理
（1）原发性高血压患者 2 型糖尿病患者年提供少4 次面面访季度少访次
（2）镇（社区）卫生院村卫生室应中国高血压防治指南（2010基层版）中国糖尿病防治指南求确定访时间访次数
（3）访容参国家基公卫生服务规范（第三版）执行
（4）访方式：预约患者门诊诊电话追踪家庭访视
4健康体检
原发性高血压患者确诊2型糖尿病患者安排九月份进行1次较全面健康检查容包括体温脉搏呼吸血压身高体重腰围皮肤浅表淋巴结心脏肺部腹部等常规体格检查口腔视力听力运动功等进行粗测判断具体容参城乡居民健康健康档案理服务规范健康体检表
三绩效考核
1认真执行基公卫生服务项目绩效考核制度县卫计局根国家省市级相关考核标准方法卫生院慢性病理年度务指标完成情况进行考核考核结果慢性病理服务补助费挂钩工作完成质量情况拨付项目资金
2数收集资料报告
数资料采逐级报方式逐级收集辖区相关单位高血压糖尿病治疗理服务工作进度相关数县疾病预防控制中心月25日前收集卫生院月报送慢性病月报表汇总月底前报送县卫计局
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