附件3：
第2届泸溪县青少年科技创新赛工程申报表
表１：第2届泸溪县青少年科技创新赛
工程查新报告
工程名称：
工程
查新完成日期：
申报者查新声明〔签字〕：
学校查新证明〔盖章〕：
填写说明
查新报告
查新报告查新者书面形式查新情况结做正式陈述
二查新报告格式说明
报告采A4纸栏容调整
三报告容应印签字钢笔者炭素笔
四查新点查新求
查新点：指需查证容点
查新求：〔1〕通查新证明查范围相类似研究〔2〕查新工程分综合进行分析〔3〕查新工程新颖性做出判断
五文献检索范围检索策略
应列出查新工程进行分析确定手工检索工具书年限题词分类号计算机检索系统数库文档年限检索词等
六检索结果
①相关文献检出情况
②检索结果查新工程点拟分析
③查新工程新颖性判断结
八申报者学校查新声明
查新报告应包括申报者学校市州创新赛办单位签字查新声明声明容参考面容进行撰写
〔１〕报告中陈述事实真实准确
〔２〕工程查新标准进行查新文献分析审核做出述查新结
九附件
附件包括密切相关文献题目出处原文复制件般相关文献题目出处文摘
查新工程名称
查新目 申报全省青少年科技创新赛
二．查新工程创新点
〔着重说明查新工程特点特征相关指标应范围申报判断新颖性等〕
三．查新点
查新点：〔需查证容点创新点〕
四．文献检索范围检索策略
文献检索范围：
范例：查新数库：
中国学术期刊网〔19942006〕
万方数资源系统(19992006)
中国专利信息网〔19852006〕
维普科技期刊文摘索引〔19892006〕
PQDDB 博硕士文文摘库
注：条件较差区百度google等搜索引擎进行相关检索
检索词检索策略：
检索词：
范例 空巢〞老关爱星〞网络效劳台构建工程例
1． 空巢老
2． 老年
3． 老龄化
4． 急救
5． 紧急救助
6． 安钟
7． 网络效劳台
8． 健康
检索式：
范例：
1．〔空巢老 or 老年 or 老龄化〕and ( 急救 or 紧急救助)
2．〔空巢老 or 老年 or 老龄化〕and 健康 and 网络效劳台
3．〔空巢老 or 老年 or 老龄化〕and 安钟
五．检索结果
述检索词数库文献时限查课题关文献提供附件〔 〕份现附件摘述：
范例：
1[题名]口老龄化问题分析策
[作者]顾劲扬励建安
[源]南京医科学学报〔社会科学版〕
[单位]南京医科学第床医学院南京医科学第床医学院 江苏南京210029
[摘]21世纪口老龄化世纪逐渐增老龄化口带类社会问题日益凸显2000年享健康〞赋予应权利老年例外作者旨通国口老龄化现状趋势根源分析研究老龄化问题类社会产生深刻影响探讨缓解口老龄化矛盾策
六．查新结
检索出相关文献进行分析结：
范例：
文献1：针广东省广州市老年健康状况生活状况调查研究
文献24：研究……
综述国口老龄化问题空巢老生活健康状况医疗急救方面已相关研究报道课题研究特点：1
2
3
检索中未见课题相报道
七．申报者学校市州组织机构签字盖章查新声明证明
（1） 报告中陈述事实真实准确
（2） 赛查新标准进行查新文献分析审核做出述查新结
申报者〔签字〕：
申报者学校〔盖章〕 市州组织机构〔盖章〕
八．附件清单
九．备注
表２：页信息请认真填写印获奖证书准请页复印粘贴工程申报材料档案袋正面
第2届泸溪县青少年科技创新赛
学生科技创新成果竞赛工程申报书
工程名称：
申 报 者：
学校〔全称〕：
辅导老师：
辅导机构〔全称〕：
〔 提醒：五项信息请申报者核实准确误印证书准〕
工程研究领域：〔请确认学科划√〞 〕
□ 物质科学〔MS〕
□ 生命科学〔LS〕
□ 球空间科学〔ES〕
□ 技术设计〔TD〕
□ 行社会科学〔SO〕
工程类：(请确认类划√〞 )
□ 工程
□ 集体工程
A申报者辅导教师情况
说明：工程填第申报者情况集体工程须填写位申报者情况
第申报者
姓 名
性
民族
出生年月
申报者
2寸免冠彩色
学学制
□五年制 □六年制
年级
学校全名
学校
学校址
邮 编
家庭住址
家庭
父亲姓名
工作单位
职务(职称)
母亲姓名
工作单位
职务(职称)
署名申报者
姓 名
性
民族
出生年月
申报者
2寸免冠彩色
学学制
□五年制 □六年制
年级
学校全名
学校
学校址
邮 编
家庭住址
家庭
父亲姓名
工作单位
职务(职称)
母亲姓名
工作单位
职务(职称)
署名申报者
姓 名
性
民族
出生年月
申报者
2寸免冠彩色
学学制
□五年制 □六年制
年级
学校全名
学校
学校址
邮 编
家庭住址
家庭
父亲姓名
工作单位
职务(职称)
母亲姓名
工作单位
职务(职称)
辅
导
教
师
姓 名
性
出生年月
工作单位
职务〔职称〕
专业领域
联系
B工程情况
工程研究时间
开始时间 年 月 日 完成时间 年 月 日
专利申请号
授权日期
申请号_________ 申请___ __ 申请日期 年 月 日
批准号__________ 批准日期 年 月 日
文登载报刊发表日期
文登载报刊名称_____________________ 发表日期 年 月 日
项
目
简
介
说明：工程简介须包含容：1工程摘2该工程选题样确定3设计〔研究〕该工程目根思路：4该工程研究程5该工程应科学方法科学原理6该工程奉献〔创新局部〕7类研究情况调查8进步完善该工程设想9集体工程中申报者工作分工〔限800字〕
C申报者确认事宜
申报者确认事宜
〔〕确认已认真阅读赛规意遵守规
〔〕确认申报资料属实
〔〕授权办单位赛结束偿合理相关申报材料〔包括公开出版等求退〕时享公开发表该工程资料权力
〔〕完全服赛评审委员会项决议
申报者签名： 监护签名：
年 月 日 年 月 日
说明：申报者须意遵守求申报者监护须签名确认参赛
D资格确认
资格确认
1．述申报者均校学生〔六年制五年制〕
2．工程申报者年度7月1日前推超两年时间独立〔含辅导教师指导〕完成科技创新成果
辅导教师〔班〕签名： 学校学籍理部门盖章
学校校长〔负责〕签名： 年 月 日
E工程申报材料
项
目
申
报
材
料
1工程申报书 份
2工程研究报告 页 工程查新报告 页
3附件材料〔说明：附件材料复印件没工程填〞 〕：
〔1〕工程研究原始资料〔图纸图表调查问卷样表等〕 页
〔2〕工程研究活动片 页
〔3〕工程研究活动日志 页
〔4〕数光盘软盘 张存储工程数量 MB
〔5〕〔请注明〕 页
F校级组织机构审查推荐意见
校级组织机构审查推荐意见
该工程申报者均校学生工程两年〔2021年7月1日〕完成科技创新成果
该工程 年 月 日 校〔学区〕第 届青少年科技创新赛评 等奖
已求该工程作者学校级部门该工程做资格审定申报容属实意报参加首届泸溪县青少年科技创新赛
校级组织机构负责签名〔手写〕： 校级组织机构盖章
年 月 日
表３：页信息请认真填写印获奖证书准
请页复印粘贴工程申报材料档案袋正面
第2届泸溪县青少年科技创新赛
中学生科技创新成果竞赛工程申报书
工程名称：
申 报 者：
学校〔全称〕：
辅导老师：
辅导机构〔全称〕：
〔 提醒：五项信息请申报者核实准确误印证书准〕
工程属学科：〔请确认学科划√〞 选择项〕
□ 数学〔MA〕 □ 微生物学〔MI〕
□ 计算机科学〔CS〕 □ 医药健康学〔ME〕
□ 物理学〔PH〕 □ 化学〔CH〕
□ 球空间科学〔ES〕 □ 生物化学〔BI〕
□ 工程学〔EN〕 □ 环境科学〔EV〕
□ 动物学〔ZO〕 □ 社会科学〔SO〕
□ 植物学〔BO〕
工程类：(请分两类中选择符合项划√〞 )
□ 初中工程 □ 工程
□ 高中工程 □ 集体工程
A申报者辅导教师情况
说明：工程填第申报者情况集体工程须填写位申报者情况
第申报者
姓 名
性
民族
出生年月
申报者
2寸免冠彩色
现学历类
□初中生 □高中生
年级
学校全名
学校
学校址
邮 编
家庭住址
家庭
父亲姓名
工作单位
职务(职称)
母亲姓名
工作单位
职务(职称)
署名申报者
姓 名
性
民族
出生年月
申报者
2寸免冠彩色
现学历类
□初中生 □高中生
年级
学校全名
学校
学校址
邮 编
家庭住址
家庭
父亲姓名
工作单位
职务(职称)
母亲姓名
工作单位
职务(职称)
署名申报者
姓 名
性
民族
出生年月
申报者
2寸免冠彩色
现学历类
□初中生 □高中生
年级
学校全名
学校
学校址
邮 编
家庭住址
家庭
父亲姓名
工作单位
职务(职称)
母亲姓名
工作单位
职务(职称)
辅
导
教
师
姓 名
性
出生年月
工作单位
职务〔职称〕
专业领域
联系
B工程情况
工程研究时间
开始时间 年 月 日 完成时间 年 月 日
专利申请号
授权日期
申请号_________ 申请___ __ 申请日期 年 月 日
批准号__________ 批准日期 年 月 日
文登载报刊发表日期
文登载报刊名称_____________________ 发表日期 年 月 日
项
目
简
介
说明：工程简介须包含容：1工程摘2该工程选题样确定3设计〔研究〕该工程目根思路：4该工程研究程5该工程应科学方法科学原理6该工程奉献〔创新局部〕7类研究情况调查8进步完善该工程设想9集体工程中申报者工作分工〔限800字〕
C申报者确认事宜
申报者确认事宜
〔〕确认已认真阅读赛规意遵守规
〔〕确认申报资料属实
〔〕授权办单位赛结束偿合理相关申报材料〔包括公开出版等求退〕时享公开发表该工程资料权力
〔〕完全服赛评审委员会项决议
申报者签名： 监护签名：
年 月 日 年 月 日
说明：申报者须意遵守求申报者监护须签名确认参赛
D资格确认
资格确认
1．述申报者均校中学生〔含中专技校学生〕
2．工程申报者年度7月1日前推超两年时间独立〔含辅导教师指导〕完成科技创新成果
辅导教师〔班〕签名： 学校学籍理部门盖章
学校校长〔负责〕签名： 年 月 日
E工程申报材料
项
目
申
报
材
料
1工程申报书 份
2工程研究报告 页 工程查新报告 页
3附件材料〔说明：附件材料复印件没工程填〞 〕：
〔1〕工程研究原始资料〔图纸图表调查问卷样表等〕 页
〔2〕工程研究活动片 页
〔3〕工程研究活动日志 页
〔4〕数光盘软盘 张存储工程数量 MB
〔5〕〔请注明〕 页
F校级组织机构审查推荐意见
校级组织机构审查推荐意见
该工程申报者均校中学生工程两年〔2021年7月1日〕完成科技创新成果
该工程 年 月 日 校〔学区〕第 届青少年科技创新赛评 等奖
已求该工程作者学校级部门该工程做资格审定申报容属实意报参加首届泸溪县青少年科技创新赛
校级组织机构负责签名〔手写〕： 校级组织机构盖章
年 月 日
表４：页信息请认真填写印获奖证书准
请页复印粘贴工程申报材料档案袋正面
第2届泸溪县青少年科技创新赛
青少年优秀科技实践活动申报书
活动名称：
活动申报者〔实施群体组〕：
学校〔全称〕：
辅导老师：
辅导机构〔全称〕：
〔 提醒：五项信息请申报者核实准确误印证书准〕
活动属学科：〔请确认学科划√〞 〕
□ 物质科学〔MS〕 □ 技术设计〔TD〕
□ 生命科学〔LS〕 □ 行社会科学〔SO〕
□ 球空间科学〔ES〕 □ 〔OT〕
活动申报类：(请确认类划√〞 )
□ 学生活动
□ 初中生活动
□ 高中生活动
A申报者辅导教师情况
活动申报者
〔实施群体组〕
参加学生年级范围
参加数
学校
联系
通讯址
邮政编码
辅导机构
〔重性排名〕
1
2
3
指导教师
姓名
性
出生年月
工作单位〔挂单位〕
职务职称
电子信箱
B活动情况
活动开展时间
开始时间：20 年 月 日 完成时间：20 年 月 日
活 动 简 介 〔限500字〕
C申报者确认事宜
申报者确认事宜
〔〕确认已认真阅读赛规意遵守规
〔〕确认申报资料属实
〔〕授权办单位赛结束偿合理相关申报材料〔包括公开出版等求退〕时享公开发表该工程资料权力
〔〕完全服赛评审委员会项决议
申报者代表签名： 指导教师代表签名：
年 月 日 年 月 日
说明：申报者须意遵守求申报者代表辅导老师代表须签名确认参赛
D活动申报材料
项
目
申
报
材
料
1活动申报书 份
2活动报告 页
3附件材料〔说明：附件材料复印件没工程填〞 〕：
〔1〕工程研究原始资料〔图纸图表调查问卷样表等〕 页
〔2〕工程研究活动片 页
〔3〕工程研究活动日志 页
〔4〕数光盘软盘 张存储工程数量 MB
〔5〕〔请注明〕 页
E校级组织机构审查推荐意见
校级组织机构审查推荐意见
该活动 校〔学区〕第 届青少年科技创新赛评优秀科技实践活动 等奖
已求该活动实施单位属级部门申报材料做资格审定容属实意报参加首届泸溪县青少年科技创新赛
校级组织机构负责签名〔手写〕： 校级组织机构盖章
年 月 日
表５：页信息请认真填写印获奖证书准请页复印粘贴作品反面左角
第2届泸溪县青少年科技创新赛科学梦想绘画作品申报书
注意：科学梦想绘画申报者年龄514周岁年7月1日前满14岁者申报
申报者情况
姓名
性
民族
出生年月
申报者2寸
免冠彩色
学历类
□ 幼园 □学生 □初中生
年 级
学校
联系
通讯址
邮政编码
辅导教师
姓名
性
出生年月
单位
职务职称
专业
联系
画题：
艺术
形式
作品创意说明
〔限300字〕：
申报者确认事宜
情况属实意偿提供申报作品简介授权办单位偿合理〔包括公开出版等〕时享公开发表作品简介权力
申报者签名： 监护签名： 年 月 日
校级组织机构审查推荐意见
该作品 校〔学区〕第 届青少年科技创新赛评优秀科学梦想画 等奖
已求申报者单位述申报材料做资格审定容属实意报参加首届泸溪县青少年科技创新赛
校级组织机构负责签名： 校级组织机构盖章 年 月 日
表6页信息请认真填写请页复印粘贴工程申报材料档案袋正面
第2届泸溪县青少年科技创新赛
科技辅导员创新成果竞赛工程申报书
工程名称：
申 报 者：
学校〔全称〕：
辅导机构〔全称〕：
〔 提醒：四项信息请申报者认真核实〕
工程属类：〔填项：请三类中选择项划√〞 〕
科教创造类 科教制作类： 科技教育方案类：
□ 创造工程 □ 数学教学类 □ 科技教育教学类
□ 实新型工程 □ 物理教学类 □ 科技教育活动类
□ 外观设计工程 □ 化学教学类
□ 生物教学类
□
工程适类：〔请确认类划√〞 〕
□ 学工程 □ 初中工程
□ 高中工程 □
A申报者情况
说明：仅限申报
姓 名
性
民族
出生年月
申报者2寸
免冠彩色
学 历
职务职称
专职工作
兼职工作
单位全称
联系
单位址
邮 编
移动
电子信箱
否全国协会会员
会员编号
B工程情况
工程研究时间
开始时间 年 月 日 完成时间 年 月 日
专利申请号
授权日期
申请号_________ 申请___ __ 申请日期 年 月 日
批准号__________ 批准日期 年 月 日
文登载报刊发表日期
文登载报刊名称_____________________ 发表日期 年 月 日
项
目
简
介
1 工程摘
2 该工程背景改良根思路
3 该工程应科学方法科学原理
4 该工程创新点改良点
5 工程情况进步完善设想
6集体工程中申报者工作分工
C申报者确认事宜
申报者确认事宜
确认已认真阅读赛规意遵守规
确认申报资料属实
授权办单位赛结束偿合理相关申报材料〔包括公开出版等求退〕时享公开发表该工程资料权力
完全服赛评审委员会项决议
申报者签名：
年 月 日
说明：申报者须意遵守求申报者须签名确认参赛
D工程申报材料
项
目
申
报
材
料
1工程申报书 份
2工程研究报告 页 工程查新报告 页
3附件材料〔说明：附件材料复印件没工程填〞 〕：
〔1〕工程研究原始资料〔图纸图表调查问卷样表等〕 页
〔2〕工程研究活动片 页
〔3〕工程研究活动日志 页
〔4〕数光盘软盘 张存储工程数量 MB
〔5〕〔请注明〕 页
E校级组织机构审查推荐意见
校级组织机构审查推荐意见
该工程 年 月 日 校〔学区〕第 届青少年科技创新赛评 等奖
已求该工程作者学校级部门该工程做资格审定申报容属实意报参加首届泸溪县青少年科技创新赛
校级组织机构负责签名〔手写〕： 校级组织机构盖章
年 月 日
F优秀科技辅导员〞申报
否申报优秀科技辅导员〞
□〔填写局部容〕 □否〔填写局部容〕
1申报者简历
目前辅导青少年年龄段
□ 幼园 □ 学 □ 初中 □ 高中
教简历
开展科技活动教研活动
获奖励
发表文著作刊载报刊出版社名称
2辅导学生获奖情况
开展学生科技工程程中样予学生指导帮助
青少年科技教育活动方面改良创新
指导学生参加全国省市青少年科技竞赛？什时间？获奖情况？
3单位意见
单位已述申报材料进行审定容属实意申报首届泸溪县青少年科技创新赛优秀科技辅导员〞
单位领导签字： 〔单位公章〕
年 月 日
表7页信息请认真填写印获奖证书准
请页复印粘贴工程申报材料档案袋正面
第2届泸溪县青少年科技创新赛
优秀组织奖推荐表
单位名称
联系
通讯址
邮政编码
单位负责
情 况
姓名
性
出生年月
职务职称
联系
成绩
简
说明
校级
组织
机构
审查
推荐意见
已求该申报单位级部门申报资格做审定容属实意报该单位参加首届泸溪县青少年科技创新赛
校级组织机构负责签名〔手写〕： 校级组织机构盖章
年 月 日
文档香网(httpswwwxiangdangnet)户传
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第2届泸溪县青少年科技创新赛工程申报表
表１：第2届泸溪县青少年科技创新赛
工程查新报告
工程名称：
工程
查新完成日期：
申报者查新声明〔签字〕：
学校查新证明〔盖章〕：
填写说明
查新报告
查新报告查新者书面形式查新情况结做正式陈述
二查新报告格式说明
报告采A4纸栏容调整
三报告容应印签字钢笔者炭素笔
四查新点查新求
查新点：指需查证容点
查新求：〔1〕通查新证明查范围相类似研究〔2〕查新工程分综合进行分析〔3〕查新工程新颖性做出判断
五文献检索范围检索策略
应列出查新工程进行分析确定手工检索工具书年限题词分类号计算机检索系统数库文档年限检索词等
六检索结果
①相关文献检出情况
②检索结果查新工程点拟分析
③查新工程新颖性判断结
八申报者学校查新声明
查新报告应包括申报者学校市州创新赛办单位签字查新声明声明容参考面容进行撰写
〔１〕报告中陈述事实真实准确
〔２〕工程查新标准进行查新文献分析审核做出述查新结
九附件
附件包括密切相关文献题目出处原文复制件般相关文献题目出处文摘
查新工程名称
查新目 申报全省青少年科技创新赛
二．查新工程创新点
〔着重说明查新工程特点特征相关指标应范围申报判断新颖性等〕
三．查新点
查新点：〔需查证容点创新点〕
四．文献检索范围检索策略
文献检索范围：
范例：查新数库：
中国学术期刊网〔19942006〕
万方数资源系统(19992006)
中国专利信息网〔19852006〕
维普科技期刊文摘索引〔19892006〕
PQDDB 博硕士文文摘库
注：条件较差区百度google等搜索引擎进行相关检索
检索词检索策略：
检索词：
范例 空巢〞老关爱星〞网络效劳台构建工程例
1． 空巢老
2． 老年
3． 老龄化
4． 急救
5． 紧急救助
6． 安钟
7． 网络效劳台
8． 健康
检索式：
范例：
1．〔空巢老 or 老年 or 老龄化〕and ( 急救 or 紧急救助)
2．〔空巢老 or 老年 or 老龄化〕and 健康 and 网络效劳台
3．〔空巢老 or 老年 or 老龄化〕and 安钟
五．检索结果
述检索词数库文献时限查课题关文献提供附件〔 〕份现附件摘述：
范例：
1[题名]口老龄化问题分析策
[作者]顾劲扬励建安
[源]南京医科学学报〔社会科学版〕
[单位]南京医科学第床医学院南京医科学第床医学院 江苏南京210029
[摘]21世纪口老龄化世纪逐渐增老龄化口带类社会问题日益凸显2000年享健康〞赋予应权利老年例外作者旨通国口老龄化现状趋势根源分析研究老龄化问题类社会产生深刻影响探讨缓解口老龄化矛盾策
六．查新结
检索出相关文献进行分析结：
范例：
文献1：针广东省广州市老年健康状况生活状况调查研究
文献24：研究……
综述国口老龄化问题空巢老生活健康状况医疗急救方面已相关研究报道课题研究特点：1
2
3
检索中未见课题相报道
七．申报者学校市州组织机构签字盖章查新声明证明
（1） 报告中陈述事实真实准确
（2） 赛查新标准进行查新文献分析审核做出述查新结
申报者〔签字〕：
申报者学校〔盖章〕 市州组织机构〔盖章〕
八．附件清单
九．备注
表２：页信息请认真填写印获奖证书准请页复印粘贴工程申报材料档案袋正面
第2届泸溪县青少年科技创新赛
学生科技创新成果竞赛工程申报书
工程名称：
申 报 者：
学校〔全称〕：
辅导老师：
辅导机构〔全称〕：
〔 提醒：五项信息请申报者核实准确误印证书准〕
工程研究领域：〔请确认学科划√〞 〕
□ 物质科学〔MS〕
□ 生命科学〔LS〕
□ 球空间科学〔ES〕
□ 技术设计〔TD〕
□ 行社会科学〔SO〕
工程类：(请确认类划√〞 )
□ 工程
□ 集体工程
A申报者辅导教师情况
说明：工程填第申报者情况集体工程须填写位申报者情况
第申报者
姓 名
性
民族
出生年月
申报者
2寸免冠彩色
学学制
□五年制 □六年制
年级
学校全名
学校
学校址
邮 编
家庭住址
家庭
父亲姓名
工作单位
职务(职称)
母亲姓名
工作单位
职务(职称)
署名申报者
姓 名
性
民族
出生年月
申报者
2寸免冠彩色
学学制
□五年制 □六年制
年级
学校全名
学校
学校址
邮 编
家庭住址
家庭
父亲姓名
工作单位
职务(职称)
母亲姓名
工作单位
职务(职称)
署名申报者
姓 名
性
民族
出生年月
申报者
2寸免冠彩色
学学制
□五年制 □六年制
年级
学校全名
学校
学校址
邮 编
家庭住址
家庭
父亲姓名
工作单位
职务(职称)
母亲姓名
工作单位
职务(职称)
辅
导
教
师
姓 名
性
出生年月
工作单位
职务〔职称〕
专业领域
联系
B工程情况
工程研究时间
开始时间 年 月 日 完成时间 年 月 日
专利申请号
授权日期
申请号_________ 申请___ __ 申请日期 年 月 日
批准号__________ 批准日期 年 月 日
文登载报刊发表日期
文登载报刊名称_____________________ 发表日期 年 月 日
项
目
简
介
说明：工程简介须包含容：1工程摘2该工程选题样确定3设计〔研究〕该工程目根思路：4该工程研究程5该工程应科学方法科学原理6该工程奉献〔创新局部〕7类研究情况调查8进步完善该工程设想9集体工程中申报者工作分工〔限800字〕
C申报者确认事宜
申报者确认事宜
〔〕确认已认真阅读赛规意遵守规
〔〕确认申报资料属实
〔〕授权办单位赛结束偿合理相关申报材料〔包括公开出版等求退〕时享公开发表该工程资料权力
〔〕完全服赛评审委员会项决议
申报者签名： 监护签名：
年 月 日 年 月 日
说明：申报者须意遵守求申报者监护须签名确认参赛
D资格确认
资格确认
1．述申报者均校学生〔六年制五年制〕
2．工程申报者年度7月1日前推超两年时间独立〔含辅导教师指导〕完成科技创新成果
辅导教师〔班〕签名： 学校学籍理部门盖章
学校校长〔负责〕签名： 年 月 日
E工程申报材料
项
目
申
报
材
料
1工程申报书 份
2工程研究报告 页 工程查新报告 页
3附件材料〔说明：附件材料复印件没工程填〞 〕：
〔1〕工程研究原始资料〔图纸图表调查问卷样表等〕 页
〔2〕工程研究活动片 页
〔3〕工程研究活动日志 页
〔4〕数光盘软盘 张存储工程数量 MB
〔5〕〔请注明〕 页
F校级组织机构审查推荐意见
校级组织机构审查推荐意见
该工程申报者均校学生工程两年〔2021年7月1日〕完成科技创新成果
该工程 年 月 日 校〔学区〕第 届青少年科技创新赛评 等奖
已求该工程作者学校级部门该工程做资格审定申报容属实意报参加首届泸溪县青少年科技创新赛
校级组织机构负责签名〔手写〕： 校级组织机构盖章
年 月 日
表３：页信息请认真填写印获奖证书准
请页复印粘贴工程申报材料档案袋正面
第2届泸溪县青少年科技创新赛
中学生科技创新成果竞赛工程申报书
工程名称：
申 报 者：
学校〔全称〕：
辅导老师：
辅导机构〔全称〕：
〔 提醒：五项信息请申报者核实准确误印证书准〕
工程属学科：〔请确认学科划√〞 选择项〕
□ 数学〔MA〕 □ 微生物学〔MI〕
□ 计算机科学〔CS〕 □ 医药健康学〔ME〕
□ 物理学〔PH〕 □ 化学〔CH〕
□ 球空间科学〔ES〕 □ 生物化学〔BI〕
□ 工程学〔EN〕 □ 环境科学〔EV〕
□ 动物学〔ZO〕 □ 社会科学〔SO〕
□ 植物学〔BO〕
工程类：(请分两类中选择符合项划√〞 )
□ 初中工程 □ 工程
□ 高中工程 □ 集体工程
A申报者辅导教师情况
说明：工程填第申报者情况集体工程须填写位申报者情况
第申报者
姓 名
性
民族
出生年月
申报者
2寸免冠彩色
现学历类
□初中生 □高中生
年级
学校全名
学校
学校址
邮 编
家庭住址
家庭
父亲姓名
工作单位
职务(职称)
母亲姓名
工作单位
职务(职称)
署名申报者
姓 名
性
民族
出生年月
申报者
2寸免冠彩色
现学历类
□初中生 □高中生
年级
学校全名
学校
学校址
邮 编
家庭住址
家庭
父亲姓名
工作单位
职务(职称)
母亲姓名
工作单位
职务(职称)
署名申报者
姓 名
性
民族
出生年月
申报者
2寸免冠彩色
现学历类
□初中生 □高中生
年级
学校全名
学校
学校址
邮 编
家庭住址
家庭
父亲姓名
工作单位
职务(职称)
母亲姓名
工作单位
职务(职称)
辅
导
教
师
姓 名
性
出生年月
工作单位
职务〔职称〕
专业领域
联系
B工程情况
工程研究时间
开始时间 年 月 日 完成时间 年 月 日
专利申请号
授权日期
申请号_________ 申请___ __ 申请日期 年 月 日
批准号__________ 批准日期 年 月 日
文登载报刊发表日期
文登载报刊名称_____________________ 发表日期 年 月 日
项
目
简
介
说明：工程简介须包含容：1工程摘2该工程选题样确定3设计〔研究〕该工程目根思路：4该工程研究程5该工程应科学方法科学原理6该工程奉献〔创新局部〕7类研究情况调查8进步完善该工程设想9集体工程中申报者工作分工〔限800字〕
C申报者确认事宜
申报者确认事宜
〔〕确认已认真阅读赛规意遵守规
〔〕确认申报资料属实
〔〕授权办单位赛结束偿合理相关申报材料〔包括公开出版等求退〕时享公开发表该工程资料权力
〔〕完全服赛评审委员会项决议
申报者签名： 监护签名：
年 月 日 年 月 日
说明：申报者须意遵守求申报者监护须签名确认参赛
D资格确认
资格确认
1．述申报者均校中学生〔含中专技校学生〕
2．工程申报者年度7月1日前推超两年时间独立〔含辅导教师指导〕完成科技创新成果
辅导教师〔班〕签名： 学校学籍理部门盖章
学校校长〔负责〕签名： 年 月 日
E工程申报材料
项
目
申
报
材
料
1工程申报书 份
2工程研究报告 页 工程查新报告 页
3附件材料〔说明：附件材料复印件没工程填〞 〕：
〔1〕工程研究原始资料〔图纸图表调查问卷样表等〕 页
〔2〕工程研究活动片 页
〔3〕工程研究活动日志 页
〔4〕数光盘软盘 张存储工程数量 MB
〔5〕〔请注明〕 页
F校级组织机构审查推荐意见
校级组织机构审查推荐意见
该工程申报者均校中学生工程两年〔2021年7月1日〕完成科技创新成果
该工程 年 月 日 校〔学区〕第 届青少年科技创新赛评 等奖
已求该工程作者学校级部门该工程做资格审定申报容属实意报参加首届泸溪县青少年科技创新赛
校级组织机构负责签名〔手写〕： 校级组织机构盖章
年 月 日
表４：页信息请认真填写印获奖证书准
请页复印粘贴工程申报材料档案袋正面
第2届泸溪县青少年科技创新赛
青少年优秀科技实践活动申报书
活动名称：
活动申报者〔实施群体组〕：
学校〔全称〕：
辅导老师：
辅导机构〔全称〕：
〔 提醒：五项信息请申报者核实准确误印证书准〕
活动属学科：〔请确认学科划√〞 〕
□ 物质科学〔MS〕 □ 技术设计〔TD〕
□ 生命科学〔LS〕 □ 行社会科学〔SO〕
□ 球空间科学〔ES〕 □ 〔OT〕
活动申报类：(请确认类划√〞 )
□ 学生活动
□ 初中生活动
□ 高中生活动
A申报者辅导教师情况
活动申报者
〔实施群体组〕
参加学生年级范围
参加数
学校
联系
通讯址
邮政编码
辅导机构
〔重性排名〕
1
2
3
指导教师
姓名
性
出生年月
工作单位〔挂单位〕
职务职称
电子信箱
B活动情况
活动开展时间
开始时间：20 年 月 日 完成时间：20 年 月 日
活 动 简 介 〔限500字〕
C申报者确认事宜
申报者确认事宜
〔〕确认已认真阅读赛规意遵守规
〔〕确认申报资料属实
〔〕授权办单位赛结束偿合理相关申报材料〔包括公开出版等求退〕时享公开发表该工程资料权力
〔〕完全服赛评审委员会项决议
申报者代表签名： 指导教师代表签名：
年 月 日 年 月 日
说明：申报者须意遵守求申报者代表辅导老师代表须签名确认参赛
D活动申报材料
项
目
申
报
材
料
1活动申报书 份
2活动报告 页
3附件材料〔说明：附件材料复印件没工程填〞 〕：
〔1〕工程研究原始资料〔图纸图表调查问卷样表等〕 页
〔2〕工程研究活动片 页
〔3〕工程研究活动日志 页
〔4〕数光盘软盘 张存储工程数量 MB
〔5〕〔请注明〕 页
E校级组织机构审查推荐意见
校级组织机构审查推荐意见
该活动 校〔学区〕第 届青少年科技创新赛评优秀科技实践活动 等奖
已求该活动实施单位属级部门申报材料做资格审定容属实意报参加首届泸溪县青少年科技创新赛
校级组织机构负责签名〔手写〕： 校级组织机构盖章
年 月 日
表５：页信息请认真填写印获奖证书准请页复印粘贴作品反面左角
第2届泸溪县青少年科技创新赛科学梦想绘画作品申报书
注意：科学梦想绘画申报者年龄514周岁年7月1日前满14岁者申报
申报者情况
姓名
性
民族
出生年月
申报者2寸
免冠彩色
学历类
□ 幼园 □学生 □初中生
年 级
学校
联系
通讯址
邮政编码
辅导教师
姓名
性
出生年月
单位
职务职称
专业
联系
画题：
艺术
形式
作品创意说明
〔限300字〕：
申报者确认事宜
情况属实意偿提供申报作品简介授权办单位偿合理〔包括公开出版等〕时享公开发表作品简介权力
申报者签名： 监护签名： 年 月 日
校级组织机构审查推荐意见
该作品 校〔学区〕第 届青少年科技创新赛评优秀科学梦想画 等奖
已求申报者单位述申报材料做资格审定容属实意报参加首届泸溪县青少年科技创新赛
校级组织机构负责签名： 校级组织机构盖章 年 月 日
表6页信息请认真填写请页复印粘贴工程申报材料档案袋正面
第2届泸溪县青少年科技创新赛
科技辅导员创新成果竞赛工程申报书
工程名称：
申 报 者：
学校〔全称〕：
辅导机构〔全称〕：
〔 提醒：四项信息请申报者认真核实〕
工程属类：〔填项：请三类中选择项划√〞 〕
科教创造类 科教制作类： 科技教育方案类：
□ 创造工程 □ 数学教学类 □ 科技教育教学类
□ 实新型工程 □ 物理教学类 □ 科技教育活动类
□ 外观设计工程 □ 化学教学类
□ 生物教学类
□
工程适类：〔请确认类划√〞 〕
□ 学工程 □ 初中工程
□ 高中工程 □
A申报者情况
说明：仅限申报
姓 名
性
民族
出生年月
申报者2寸
免冠彩色
学 历
职务职称
专职工作
兼职工作
单位全称
联系
单位址
邮 编
移动
电子信箱
否全国协会会员
会员编号
B工程情况
工程研究时间
开始时间 年 月 日 完成时间 年 月 日
专利申请号
授权日期
申请号_________ 申请___ __ 申请日期 年 月 日
批准号__________ 批准日期 年 月 日
文登载报刊发表日期
文登载报刊名称_____________________ 发表日期 年 月 日
项
目
简
介
1 工程摘
2 该工程背景改良根思路
3 该工程应科学方法科学原理
4 该工程创新点改良点
5 工程情况进步完善设想
6集体工程中申报者工作分工
C申报者确认事宜
申报者确认事宜
确认已认真阅读赛规意遵守规
确认申报资料属实
授权办单位赛结束偿合理相关申报材料〔包括公开出版等求退〕时享公开发表该工程资料权力
完全服赛评审委员会项决议
申报者签名：
年 月 日
说明：申报者须意遵守求申报者须签名确认参赛
D工程申报材料
项
目
申
报
材
料
1工程申报书 份
2工程研究报告 页 工程查新报告 页
3附件材料〔说明：附件材料复印件没工程填〞 〕：
〔1〕工程研究原始资料〔图纸图表调查问卷样表等〕 页
〔2〕工程研究活动片 页
〔3〕工程研究活动日志 页
〔4〕数光盘软盘 张存储工程数量 MB
〔5〕〔请注明〕 页
E校级组织机构审查推荐意见
校级组织机构审查推荐意见
该工程 年 月 日 校〔学区〕第 届青少年科技创新赛评 等奖
已求该工程作者学校级部门该工程做资格审定申报容属实意报参加首届泸溪县青少年科技创新赛
校级组织机构负责签名〔手写〕： 校级组织机构盖章
年 月 日
F优秀科技辅导员〞申报
否申报优秀科技辅导员〞
□〔填写局部容〕 □否〔填写局部容〕
1申报者简历
目前辅导青少年年龄段
□ 幼园 □ 学 □ 初中 □ 高中
教简历
开展科技活动教研活动
获奖励
发表文著作刊载报刊出版社名称
2辅导学生获奖情况
开展学生科技工程程中样予学生指导帮助
青少年科技教育活动方面改良创新
指导学生参加全国省市青少年科技竞赛？什时间？获奖情况？
3单位意见
单位已述申报材料进行审定容属实意申报首届泸溪县青少年科技创新赛优秀科技辅导员〞
单位领导签字： 〔单位公章〕
年 月 日
表7页信息请认真填写印获奖证书准
请页复印粘贴工程申报材料档案袋正面
第2届泸溪县青少年科技创新赛
优秀组织奖推荐表
单位名称
联系
通讯址
邮政编码
单位负责
情 况
姓名
性
出生年月
职务职称
联系
成绩
简
说明
校级
组织
机构
审查
推荐意见
已求该申报单位级部门申报资格做审定容属实意报该单位参加首届泸溪县青少年科技创新赛
校级组织机构负责签名〔手写〕： 校级组织机构盖章
年 月 日
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