(20 年度)
申请科室
(行填写)
项目名称
(行填写)
项目负责(限5)
(行填写)
项目类型
□引进型 □创新型 □改进型
项目水
□国际领先 □国领先 □市领先 □院空白
新项目基情况:
(开展该项目原开设点国外床应情况发展前景)
(行填写)
床应范围应意义:
(适应症禁忌症发症合症开展意义)
(行填写)
新项目效果效益:
(疗效判定标准评价方法社会效益济效益科学预测均价格)
(行填写)
员情况:
(卫生技术员需附相应资格证书职称证书)
(行填写)
房屋设备情况:
设备情况:□需购买设备:□已报计划 □未报计划
需购设备名称台数价格:
□需购买设备
耗材情况:□需购买耗材:名称价格
□需购买耗材
房屋建筑情况:
(行填写)
规章制度员岗位责制:
(行填写)
医疗护理技术操作规程:
(行填写)
预见风险处理预案:
(行填写)
需说明容:
否已收费标准:□(收费: 元例)
□否
: (行填写)
科室意见
(行填写)
科签字:
年 月 日
部门意见
医院意见
制表:医务处
注:1表适限制床应医疗技术目录外技术项目院首次应
2电子版发邮箱xx纸质版科签字交医务处
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