神系统疾病诊断入门
liupeng
1推测协调运动障碍病变部位
A谓失调
没运动麻痹（肌力低）正确利进行意运动时考虑失调包括失调协调运动障碍部位障碍致
（1）脑障碍（脑性失调）
（2）脑基底节障碍
（3）深感觉障碍（感觉性失调）
（4）前庭神障碍（前庭性失调）
B脑障碍
脑障碍致协调运动障碍称脑失调（cerebellarataxia）脑失调时见运动失调
1辨距障碍（dysmetria）意运动时动作中止目数情况动作超目标
2协失调（dyssynergia）意运动时加种必动作动作利进行
3节律障碍（dysrhythmia）定节律进行反复运动特殊情况外（腔隙堵塞综合征）脑致运动失调半身性全身性
脑失调时会见全部局部病症
四肢运动失调足手指细微动作笨拙通指鼻试验手变换运动膝胫试验侧胫叩试验等检查明确
眼球运动失调眼追视目标眼球运动圆滑呈断断续续运动（saccadic）头动眼睛交凝视左右目标眼球运动幅度越目标确切盯注目标
构音障碍患者说拟难说句子脑性构音障碍酩酊样说话速度快（slurredspeech）音调变化急（scamingspeech）患者伸出舌头迅速左右运动（tonguewiggle）样节律反复运动
起立障碍挽臂卧位做起立动作困难双足齐站起困难身体倾时会倒躯干失调（truncalataxia）
步行失调步行时衡两足分开（widebasedgait）呈酩酊样步态直线行走足足尖串联步行（tandemgait）脑障碍时述运动失调外伴述神病症定确认
肌张力低（hypotonus）背屈腿手指关节时肌张力低呈度背屈眼震侧方凝视时会出现注视侧眼震脑性眼震方注视侧伴眩晕前庭性眼震
姿势性动作性意性震颤肢水举时运动时手指接目标时（意性）引起震颤震颤方振幅节律定时诊断震颤定时诊断肌阵挛
病变部位相脑齿状核起点脑远心路损害脑样脑存机局限定位
脑解剖学分左右脑半球（cerebellarhemisphere）正中蚓部（vermis）脑部位功中脑侧支配性重右侧脑半球损害时出现右肢脑失调仅脑损害脑（额叶丘脑）脑干脑心路远心路损害引起脑失调脑干损害定脑失调出现病侧侧
C脑基底节障碍脑基底节障碍致协调运动障碍原肌张力异常意运动失调然存构音障碍协调运动障碍时应注意意运动持续肌张力亢进致姿势异常
进行性帕金森氏病见持续性前屈姿势迈碎步越走越快慌张稳言语样声音变越说越快难听懂写字越写越（字症）开始步行时时会出现会前迈步（冻僵现象）姿势反射障碍特征衡时会跌倒舌嘴出现舞蹈病运动障碍时说话时嘴出现奇妙动作伸舌言语清时舌咬伤四肢意运动易末端出现仅动作时观察肢水举仰卧位时关肢意运动
D深感觉障碍关节位置觉障碍时步行等四肢意运动笨拙称感觉性失调（sensoryataxia）诊察时深部感觉关节位置觉振动觉高度障碍容易诊断感觉性失调睁眼时手足运动失调减轻暗室闭眼时失调加重例睁眼时双足齐够站稳闭眼立失衡（昂伯氏征）日常生活中洗脸时会发生现象称洗面现象感觉性失调特征眼震构音障碍病变部位脊髓索周围神深感觉障碍时考虑病变脊髓索全感觉障碍时首先考虑病变周围神
E前庭神障碍前庭神迷路受损害时引起衡障碍特征起立步行时衡障碍横方偏位前庭障碍时出现构音障碍四肢协调运动障碍特征眩晕感快相病侧方旋转性眼震容易诊断
F通例题根病史试推测协调运动障碍病变部位
例题156岁男性起立时立感身体象飘起样前直走走路蹒跚伴呕吐卧床悬浮感立消失1时次起立时出现完全相病症诊断
例题28岁男性半年前开始出现步行时摇晃月前开始常跌倒时白天常睡觉述头痛常呕吐诊察时两足齐时站稳步行时双脚叉开行走稳眼震言语障碍四肢协调运动障碍肌力低感觉障碍诊断
例题347岁男性突然出现旋转性眩晕伴呕吐饮水时水鼻呛出饮水困难声音嘶哑说话困难灵活支配左侧肢步行时失衡左倾倒觉左侧颜面部痛觉减退运动麻痹诊断
例题465岁慢性酒精中毒男性进行性步行障碍痴呆诉诊诊察时发现定力丧失计算事记忆力低言语缓慢清楚步行稳定会两脚穿联步行指鼻试验轻度笨拙膝胫试验明显良四肢肌力低腱反射均消失振动觉中度低昂伯氏征阴性诊断
解答1眩晕步行时摇晃时出现考虑前庭神性失调床诊断良性发作性头位眩晕病变部位三半规病作眩晕原疾病发生率高某特定头位会诱发眩晕改变头位眩晕会立中止特征发作时耳聋耳鸣方面美尼尔氏病持续时间长特征发病时伴耳聋耳鸣次发作耳聋会加重听力局部残留成恶性眩晕前庭性眩晕旋转性病例象例样诉说悬浮感伴眩晕步行时衡障碍重考虑前庭神障碍致
解答2例躯干失调步行失调眩晕应认前庭神障碍没考虑脑失调病变部位前庭神发出心纤维投射脑蚓部没四肢协调运动障碍脑半球未受损害头痛意识障碍呕吐颅压亢进三征例诊断脑蚓部原发性肿瘤
解答3单纯根病史诊断Wallenberg综合征脑动脉支配区延髓外侧部堵塞诊断根出现眩晕（前庭神）脑失调吞咽困难（迷走神）颜面痛觉减退（三叉神脊髓束）神集中部位延髓外侧脑损害时会言语障碍没吞咽困难例声音嘶哑吞咽困难时出现考虑迷走神损害例协调运动障碍前庭神脑性失调两方面均关步行摇晃眩晕考虑前庭神损害左半身协调运动障碍然脑失调病变部位脑脚综合征伴左侧耳聋（听神）左Hornor征（交感神路）右半身痛温觉障碍（脊髓丘脑束）
解答4肢失调明显脑蚓部受损害肢协调运动障碍程度较轻脑半球障碍轻深感觉障碍Romberg征阴性步行失调原例脑失调痴呆周围神损害（感觉低腱反射消失）均慢性酒精中毒解释
2诉病史推测病变部位 A神学诊断根态度诊断神疾患先进方法诊察时时刻想通患者诉病史推测病变部位诊察时病症彩应力求病变部位定位处
通诉病史脑脑干脑脊髓末梢神神肌肉接头部肌肉中找出作病变处否认部位想法运神学检查中根诊察结果量病变部位确定范围例根诉病史推测病变部位脑时应根诊察决定病变部位额叶顶叶颞叶枕叶脑基底节〞皮质白质〞反复应诊断法会诊断力提高
文中根病史推测病变部位试练通神学见确定病变部位疾病
B例题
例题165岁男性病史3月前觉左半身肌力低步行时左脚拖左手持物数周前诉头痛出现呕吐白天意识水低嗜睡病变部位里
神学见嗜睡状态眼底见两侧视乳头水肿疼痛刺激右侧颜面部强烈收缩左侧颜面收缩力弱疼痛刺激左侧肢体运动差左足呈外旋位左肢腱反射亢进左侧Babinski征阳性感觉障碍明确明确异常诊断
解答1病史中左侧肢体瘫应推测病变部位右脑右侧脑干高位颈髓病变引起偏瘫例中左侧面瘫应推测病变脑干周围神损害肌疾病引起偏瘫引起意识障碍否认意识障碍脑干段（桥中脑）投射脑丘脑皮质脑干行网状结构受损害致例意识障碍否认高段颈髓病变深度意识障碍（昏迷）应首先考虑脑干网状结构受累例样轻度意识障碍脑水损害引起病史推测桥部中脑水脑干病变脑病变根半身性麻痹推测病变额叶白质额叶白质范围较根引起意识障碍认脑干网状结构丘脑受损害推测病变额叶深部白质
想病变部位情况通神学诊察根见决定病变部位诊察时注意否推测病变部位脑脑干段局部神病症例意识障碍患者配合检查脑局部病症时意运动外需患者配合例脑病症相左侧动眼面外展神麻痹等脑干段病症决定病变部位关键例假定病变脑干段推测脑干底部走行锥体束盖部走行行网状结构存较病灶脑干病变必然会引起颅神损害根例颅神麻痹排法认定病变部位脑干额叶例感觉视野损害提示病变额叶出现颅压亢进病症（头痛意识障碍视乳头水肿）床诊断额叶白质占位性病变（脑肿瘤等）外部压迫额叶占位性病变（髓膜瘤硬膜血肿）通常先出现头痛（脑外侧痛觉受体较）出现偏瘫例难诊断病
例题228岁男性病史5天前开始两脚没劲步行困难3天前开始站起困难两手力弱昨天开始视物成双声音嘶哑饮水吞咽困难数天前开始两脚感麻酥酥病变部位
神学见意识清醒颅神检查两眼外展麻痹复视两侧眼轮匝肌口轮匝肌肌力轻度低味觉正常右侧软颚麻痹说话鼻音四肢端远端肌肌力中度低肌张力低肌萎缩四肢腱反射均消失lasegue征两侧强阳性感觉系统两肢振动觉轻度低踝火辣辣感觉异常异常见诊断
解答2出现肢肢开展行性运动麻痹出现复视吞咽困难假定病变部位中枢神考虑脊髓脑干开展进行性病变周围神损害代表性疾病发神炎出现样进行性两侧性运动麻痹考虑病变部位周围神神肌肉接头部疾病重症肌力样根异常感觉否认肌肉疾病根两脚感觉障碍否认根病史脊髓脑干病变（中枢神疾病）周围神发性病变两
诊察时特注意中枢神病症周围神病症中枢神损害致运动麻痹锥体束受累致腱反射亢进肌张力增强周围神障碍致运动麻痹腱反射消失肌张力低
例腱反射消失确定病变部位周围神例lasegue征阳性lusegue征神根病变重见决定病变部位周围神中神根部颅神损害相机制引起两侧外展神右迷走神受损害部位脑干脑干发出部位床诊断发根神炎发单颅神炎床诊断引起样病态疾病格林巴利综合征
例中腱反射亢进病理反射阳性lasegue征阳性病变部位脊髓脑干推测脑干颅神受累床诊断脑干脊髓形成样急性发性病灶疾病诊断急性播散性脑脊髓膜炎发硬化症
例题362岁男性病史半年前开始四肢力手足逐渐变细时肩臀部四肢肌肉出现肌肉跳1月前出现吞咽困难说话鼻音饮水时鼻呛出四肢麻木疼痛病变部位
神学见意识清醒痴呆颅神检查两侧面肌均出现轻度肌力低舌肌两侧性萎缩充分伸出两侧软颚举充分四肢端远端均中度萎缩肌力低肢举起坐位起立困难四肢萎缩肌肌纤维束震颤颌反射四肢反射均呈病理性亢进Babinski征两侧阳性lasegue征阴性感觉系统协调运动排尿正常诊断
解答3例出现进行性四肢肌力低诉说四肢变细推测肌肉萎缩推测病变部位末稍神肌肉肌肉跳动推测肌纤维束震颤考虑病变部位脊髓前角细胞附神根吞咽困难构音障碍样机制致推测病变部位脑干运动神核脑干发出神根部诊察时首先重确诊肌萎缩肌纤维束震颤
例中确认两者确定病变部位脊髓前角细胞神根面部麻痹软颚麻痹舌萎缩推测面神迷走神舌神核神根处受损害里假定神根受累掌感觉根完全未受损害应考虑支配运动前根脑干脊髓广泛选择性受损害引起种病态性极低根排法考虑病变部位脊髓脑干运动神根神根受累必然会出现腱反射低消失例相反包括颌反射均亢进
提示皮质延髓束锥体束受累脊髓脑干病变重见病史数月呈进行性强烈提示变性疾病床诊断运动神元（皮质延髓束锥体束）运动神元（脑干运动神核脊髓前角细胞）选择性受损害变性诊断肌萎缩性侧索硬化症
3病诊断
首先解剖学诊断病诊断结合患者年龄史生活史终床诊断病诊断中应受重视现病史中病症发病方式文练通病史病诊断
A 神疾病病
神疾病病血性炎症性免疫性肿瘤性变性代谢性中毒性遗传性脱髓鞘性发作性等
血性脑血病代表突然发病病症迅速完成
炎症性伴发热急性进行性免疫性急性进行性定伴发热
肿瘤性数周进展呈亚急性变性代谢性遗传性半年进展呈亚急性
中毒呈急性进行性脱髓鞘性发性硬化症床呈反复缓解发
发作性癫痫偏头痛三叉神痛等床床突然发生反复发作
病诊断时床图熟悉容易诊断
参考述通例题4病例试进行三阶段诊断（解剖学诊断病诊断床诊断）
B例题
例题165岁男性病史日午2时左右突然出现剧烈头痛伴呕吐头痛未缓解午6时急救车送医院病诊断什
神学见意识状态嗜睡躁动颈部前屈时抵抗（+）充分屈曲颅神系统正常四肢运动感觉障碍腱反射均正常解剖学诊断床诊断什
解答1图示床试进行病诊断突然出现头痛迅速完成推测血性发作性疾患血性脑出血蛛网膜腔出血性发作性疾患偏头痛性偏头痛时数伴前兆头痛持续半日常伴呕吐病史偏头痛矛盾
试见进行解剖学诊断意识障碍颈强直偏头痛时会引起病症否认头痛呕吐颈强直脑膜刺激征推测病变部位脑膜附头痛剧烈应高度疑心蛛网膜腔出血脑出血引起继发性网膜腔出血应考虑脑出血意识障碍出血部位脑干行网状结构附丘脑脑桥脑出血性种脑出血引起继发性蛛网膜腔出血推测量出血神学意识障碍外运动麻痹等脑实质病症必然表现例中未见病症应考虑病态解剖学诊断脑膜旁病血性床诊断考虑年龄素会脑动静脉畸形考虑脑动脉瘤破裂致蛛网膜腔出血
例题228岁男性病史昨天前尚正常工作昨晚喝酒晚日早晨起床时发现双肢麻痹站起两手力感觉障碍言语障碍病症未见继续加重中午病症改善诊约1年前起床时双肢轻度乏力次中午病症消失家族样疾病病诊断什
神学见意识清醒颅神正常两肢中度两肢高度缓性麻痹腱反射减弱病理反射阴性四肢肌萎缩肌纤维束震颤排尿障碍感觉障碍解剖学床诊断什
解答2图示床试进行病诊断睡眠中出现四肢麻痹病症完成首先考虑血性发作性疾患床急性中毒炎症性免疫性急性发病没征半日完成难考虑原致样病症病史应高度疑心发作性试推测病变部位推测中枢神系病变没意识障碍颅神麻痹四肢麻痹病变应颈髓颈髓病变致肢麻痹原锥体束损害必会见肢腱反射亢进病理反射例体征感觉障碍否认颈髓病变推测末梢神损害左右称性肌力低考虑运动发性周围神病格林巴利综合征样病态格林巴利综合征等炎症性免疫性发神炎会例样麻痹夜间已完成难考虑神肌肉接头部受损害重症肌力感觉障碍缓性麻痹点相格林巴利综合征样免疫性疾病会样床呈突发完成型河豚毒素中毒引起全身性急性缓性麻痹例四肢重度麻痹没呼吸肌球麻痹难考虑排法进行解剖学诊断病变部位剩肌肉缓性麻痹〞感觉障碍〞腱反射正常〞首先应考虑肌肉疾患
解剖学诊断病变肌肉病诊断发作性床诊断周期性麻痹例样散发周期性麻痹原低钾血症男性患者合甲状腺功亢进症重症病例时呼吸肌面肌眼肌麻痹
例题332岁女性病史10天前开始迅速出现两眼视力低视力逐渐恶化脸时觉中心部模糊清色彩变鲜明数天前开始两肢乏力天开始起立步行尿意排尿两肢感觉迟钝病诊断什
神学见意识清楚智正常两眼视力低中心性视野缺损眼底视乳头正常瞳孔散光反射减弱颅神功正常两肢麻痹肌张力亢进（痉挛性）肢腱反射正常两肢腱反射高度亢进Babinski征阳性出现持续性胫阵挛两侧腹壁反射消失乳头部两侧性全感觉低尿闭状态解剖学床诊断什
解答3试根病史进行病诊断急性发作两侧性视力障碍半身神功障碍（两肢称性麻痹两肢感觉低排尿障碍）数天进展样见炎症性免疫性疾患根病史推测病变部位中心性视野色觉受损害视神炎特征两肢称性麻痹等半身神功损害肢正常推测胸髓水损害象样解剖学相离开部位出现神病状称空间发性间隔数日病症相继出现称时间发性病视力障碍免疫炎症性推测脊髓障碍相机制致免疫炎症性样空间时间发性应考虑脱髓鞘疾患试根神学见进行解剖学诊断述视力障碍原高度疑心视神损害完全否认两侧枕叶损害枕叶损害特征周边视野受损害中心部视野保存称心性视野狭窄光反射受损害例视神炎眼底视神乳头异常诊断球视神炎（视乳头发红浮肿等炎症见诊断视乳头炎前视神炎）脊髓损害病变部位根感觉障碍限推测第4～第5胸髓水两侧性运动感觉障碍诊断水横断性脊髓损害解剖学诊断病变视神胸髓病诊断脱髓鞘性床诊断发性硬化症
发性硬化症身免疫性脑脊髓炎日中例样视神脊髓中出现脱髓鞘病灶常见发性硬化症中例样两侧性神炎横断性脊髓炎数周相继发生时更称Devic病
例题462岁男性病史约半年前开始出现右手震颤逐渐加重23月前开始脱穿衣动作缓慢翻身步行时两肢听唤时绊倒家族中样病例病诊断什
神学见智正常颜面部表情呆板言语声颈四肢肌张力亢进动作缓慢右肢见粗静止性震颤脑失调感觉排尿障碍腱反射正常解剖学床诊断什
解答4试进行病诊断半年前开始出现震颤身体活动便逐渐进展样数月进展变性疾病肿瘤性疾病呈进行性病症迅速加重通常亚急性（数周～数月病症完成）遗传性变性样呈慢性进行性例疑心变性遗传性没家族史进行解剖学诊断伴感觉障碍运动障碍首先想肌力低脑失调锥体外系障碍例脑失调肌力低意运动（静止性震颤）肌僵硬确定锥体外系障碍动作缓慢姿势反射障碍（跌倒）锥体外系病症解剖学诊断锥体外系（脑基底核）病变性床诊断帕金森氏病
4典型病例诊断（1）
次根3阶段诊断法诊断神科疾患3阶段诊断法初决定病变部位（解剖学诊断）病（病诊断）决定疾病（床诊断）方法解剖学诊断根患者诉推测出假设干病变部位根神学诊察中确定病变部位解某解剖学部位特局部病症某部位损害绝会出现神病症非常重病诊断中进行性突发完成发性等病诊断容易进行次领重神疾病作诊断
病例165岁男性现病史半年前开始手足乏力逐渐手活动系扣筷子夹东西起立困难楼梯长时间步行四肢变细四肢肩臀部时出现肉跳数月前开始吞咽困难言语清史特殊记载家族中类似疾病解剖学病诊断什
诊察见理学检查中包括血压均正常神学检查意识清楚痴呆颅神系中眼肌麻痹颜面肌两侧均弱软颚运动良舌肌呈两侧性萎缩伸出充分说话呈鼻音吞咽困难颈部两侧性肌萎缩肌力低舌四肢时纤维束震颤腱反射均亢进病理反射两侧阳性感觉正常排尿障碍床诊断什
解答1诉肌力低考虑病变部位引起肌力低神通路部位脑运动皮质脑干脊髓运动神核运动神元脊髓运动神核运动神元神肌肉接头部肌肉处均成病变部位末梢神神肌肉接头部肌肉疾病引起全身性肌力低已常识发性脑堵塞样中枢神病态两侧运动神元（锥体束皮质延髓束）受损引起全身性肌力低病例述病变部位均否认病史中四肢变细肌肉跳动解释肌萎缩纤维束震颤推测病变部位脑干脊髓运动神细胞（核）相邻神根病诊断进展达半年病症两侧性推测变性疾病诊察发现确实全身性肌萎缩纤维束震颤确定病变部位脑干脊髓运动神细胞邻神根例腱反射亢进病理反射阳性判断病变中枢神肌萎缩诊断运动神细胞损害解剖学诊断运动神元病诊断变性床诊断运动神元病（肌萎缩性侧索硬化症）肌萎缩性侧索硬化症（ALS）例样包括舌肌全身性肌萎缩腱反射亢进例见神病症眼肌麻痹感觉障碍膀胱直肠障碍褥疮称ALS四阴性征象
病例2 60岁女性现病史10年患高血压接受治疗天中午突然头痛蹲伴数次呕吐诉眩晕言语清想站立病摇摇晃晃倒床意识渐低右半身动诊解剖学病诊断什
诊断见意识恍惚～半昏睡间眼球右侧凝视瞳孔缩左右瞳孔等光反射正常疼痛刺激左面肌收缩力差发性言语言语障碍判定颈强直疼痛刺激右肢逃避运动弱右肢腱反射亢进右肢病理反射阳性判定感觉障碍运动失调床诊断什
解答2诉突发眩晕伴呕吐头痛出现意识障碍右侧偏瘫病症复杂例中提示病变部位局部神病症时出现眩晕意识障碍病变部位脑干推测偏瘫脑干锥体束受损害脑干长度中脑延髓必病变部位局限更范围意识障碍位桥脑中脑盖部行脑干网状结构受两侧性损害致眩晕延髓外侧部前庭神进入方受损害致例先出现眩晕出现意识障碍推测病变部位延髓桥脑病诊断突然发病血性病史中高血压史剧烈头痛推测高血压性脑出血高血压性脑出血发部位壳核丘脑桥脑脑通常延髓出现例延髓接部位桥出血脑出血剧烈头痛蛛网膜腔出血特征例蛛网膜腔出血相矛盾早期出现眩晕偏瘫等脑实质病症没颈强直等脑膜刺激征应考虑脑出血底桥脑出血脑出血先说出结果例典型脑出血病例脑出血剧烈头痛眩晕发病见构音障碍步行障碍等脑失调病症血肿增进压迫脑桥意识障碍偏瘫凝视等脑干病症方面桥脑出血会头痛眩晕发病初发病症四肢瘫偏瘫意识障碍片脑出血出血部位会出现意识障碍呼吸障碍等脑干功衰竭病症难鉴鉴点发病时神病症
病例330岁男性现病史2月前洗澡时发现两肢胸部温度觉迟钝掐该部位见皮肤痛觉迟钝肢手变细握力降时前臂肌肉出现跳动震颤颜面肢未见异常疼痛麻木感解剖学病诊断什
诊察见理学检查异常神学检查意识清楚痴呆颅神正常颈部运动时痛感Spurling征阴性两侧第5颈髓第5胸髓痛温觉减退触觉振动觉正常两侧肢臂肌萎缩纤维束震颤肌力明显低两侧肢腱反射消失两肢正常病理反射排尿障碍肢感觉障碍床诊断什
解答3试病史推测病变部位诉两侧肢胸部局限性痛温觉障碍肢乏力痛温觉脊髓丘脑束行脑中央回感觉中枢通路损害会引起损害水半身性痛温觉障碍会呈例分布例感觉障碍分布见神根末梢神损害末梢神损害程度通常引起全感觉障碍会选择性引起痛温觉障碍分布痛温觉障碍脊髓灰质损害特根神脊髓传导感觉中痛温觉纤维横断中央灰质侧侧索形成脊髓丘脑束行例出现肌萎缩肌力低推测脊髓中央灰质病变致脊髓前角细胞受损害病诊断数月前开始呈亚急性进展推测肿瘤性炎症性免疫性推测病变脊髓灰质考虑变性诊察发现第5颈髓第5胸髓痛温觉障碍推测病变水肢肌受第5颈髓第1胸髓支配伴发纤维束震颤肌萎缩肌力低确定前角细胞损害解剖学诊断中段颈髓段胸髓中央灰质病诊断变性肿瘤考虑患者年龄床诊断脊髓空洞症否认肿瘤病症左右称没白质受累病症性低中央灰质中间外侧核受累出现交感神受损害病症脊髓空洞症颈髓发中央灰质角出现逐渐扩初发病症病变水节段性痛温觉障碍出现肌萎缩着进展白质锥体束索受累病症
病例468岁男性现病史数周前开始出现头痛1周前开始终日卧床应答迟钝数天前出现视物成双解剖学病诊断什
诊察见检查微热胸腹部异常意识轻度低理解提问发性言语眼底正常左侧外展神麻痹左侧视时出现复视左侧轻度面神麻痹木偶眼现象阳性高度颈强直kernig征lasegue征阳性四肢麻痹感觉障碍腱反射正常床诊断什
解答4试病史推测病变部位数周前开始头痛出现意识障碍复视意识障碍中枢神病症推测病变部位颅颅引起剧烈头痛部位脑膜意识障碍复视脑干病变病史推测病变部位颅窝病诊断呈亚急性诊断肿瘤性炎症性肿瘤性疑心颅窝肿瘤炎症性疑心脑膜炎诊察见诊断病变部位颈强直kernig征lasegue征等脑膜刺激征确定脑膜炎没偏瘫等脑实质病症外展神麻痹考虑脑膜炎引起末梢损害轻度意识障碍推测脑膜炎引起脑水肿致解剖学诊断脑膜（特颅窝）病诊断炎症性床诊断亚急性脑膜炎进展达数周脑膜炎称亚急性脑膜炎原结核性真菌性癌白血病性亚急性脑膜炎中例样脑底部脑膜出现炎症引起颅神麻痹见
5典型病例诊断（2〕文目推测病变部位力提高解谜（诊断）成种乐趣根病史推测病变部位答复诊察时应受重视神学见
A病史推测病变部位病例
165岁女性天2时左右突然出现剧烈眩晕伴呕吐右耳听见声音声音嘶哑说话困难饮水时水呛进鼻腔走路时摇摇晃晃步行困难右手持物右颜面部痛觉迟钝病变部位诊察时应受重视神学见什
解答1美尼尔氏病引起眩晕呕吐耳聋伴吞咽困难声音嘶哑感觉运动障碍根突然发病推测病血障碍脑血障碍会引起眩晕眩晕提示脑干脑血障碍脑血障碍引起耳聋感觉障碍病变部位脑干特推测引起眩晕前庭神进入延髓处病变部位诊察时重确定脑干特延髓局部神病症右面部痛觉障碍推测三叉神损害致确认感觉障碍全感觉障碍触觉保存痛温觉障碍痛温觉选择性受损害会末梢神损害（例三叉神）致应该中枢神痛温觉通路损害（例三叉神脊髓束损害）例声音嘶哑吞咽困难推测迷走神舌咽神障碍重确认右侧软颚麻痹根病例病史推测右侧延髓外侧部障碍（Wallenberg综合征）神疾病诊断已达专科医生水例中右肢运动障碍然脑性运动失调典型Wallenberg综合征左半身痛温觉障碍右侧瞳孔Horner征（缩瞳轻度眼睑垂）引起运动麻痹例否根病史推测病变部位重否解眩晕延髓病症
病例229岁女性力气减弱持物举困难复视吞咽言语呼吸排尿异常感觉两脚麻酥酥病变部位诊察时应受重视神学见什
解答2诉急性两侧性进行性肌力低正确表达病史提示智正常头部颜面运动功正常判断脑干功正常推测病变部位颈髓水推测病变部位脊髓锥体束前角细胞神根末梢神神肌肉接头肌肉诊察时鉴病变部位腱反射见参考价值判定腱反射亢进锥体束损害腱反射正常神肌肉接头肌肉疾病腱反射消失前角细胞神根末梢神损害肢腱反射消失肢亢进意味着病变中～段颈髓水日脊髓灰质炎已消灭没引起脊髓前角细胞选择性弥漫性受损害疾病例中前角细胞损害鉴象例类运动感觉障碍肢开始开展发根神炎（格林巴利综合征）占位性病变致外压迫脊髓引起障碍（支配肢神纤维脊髓外侧走行）特征根病史推测出两种病态专科医生水前述两种病态根腱反射见容易鉴
B推测病变部位重解剖学知识
根病史推测病例12病变部位读者说未完全牢记重神解剖学知识已反复讲诊断病变部位必须解剖学知识意运动通路痛温觉通路振动觉通路颅神系
意运动通路 脑中央前回Bet2巨细胞轴索囊脚中脑脑脚桥底部延髓锥体部交叉侧脊髓侧索行脊髓中央灰质前角α运动神元形成突触通路称锥体束运动神元脊髓前角细胞轴索形成前根脊髓发出支配肌肉通路称运动神元意运动通路里受损害均引起麻痹运动神元障碍致麻痹痉挛性麻痹腱反射亢进Babinski征等病理反射阳性运动神元障碍致麻痹缓性肌萎缩腱反射消失脊髓前角细胞损害萎缩肌跳动纤维束震颤神肌肉接头部障碍代表性疾病重症肌力通常肌萎缩特征肌肉易疲劳性根底病症日变动诊断困难肌肉疾病感觉障碍肌肉高度萎缩腱反射保存血清CK值升容易诊断
痛温觉通路 痛温觉纤维脊髓根进入脊髓振动觉触觉通路相离横脊髓中央灰质侧侧索形成脊髓丘脑外侧束行脑干远离锥体束行走盖背外侧丘脑囊脚脑中央回重脊髓脑干痛温觉通路振动觉触觉通路分开走行末梢神丘脑囊起走行半身性痛温觉障碍推测病变脊髓脑干半身性全感觉障碍推测丘脑中枢病变躯干四肢脊髓节段致局部痛温觉障碍推测病变脊髓中央灰质振动觉通路 振动觉脊髓根进入脊髓侧索行延髓交叉形成侧丘系中脑水痛温觉通路相邻丘脑囊脑中央回振动觉障碍问题出现痛温觉障碍时判定全感觉障碍痛温觉选择性受损害脊髓疾病时判定索障碍
颅神系 必须牢记颅神功解剖学部位嗅视神直接进入脑嗅觉中枢颞叶视中枢枕叶侧偏盲意味着脑病变动眼神滑车神中脑三叉神外展神面神听神桥脑舌咽神迷走神延髓出入颅神受损害神病症推测脑干外末梢部颅神障碍颅神麻痹时侧半身运动感觉障碍等神病症应推测脑干病变运脑中牢记述解剖学知识推测连载中病例病变部位
病例345岁男性昨天开始觉胸部束带感触摸部位时感觉明显迟钝出现两脚力起立步行困难半身感觉迟钝尿意排尿困难半身力排尿困难进步加重病变部位诊察时应受重视见什
解答3例急性发病胸部两侧性运动感觉障碍排尿障碍病例1样思考方法推测病变部位胸髓末梢侧末梢神损害引起样神病症例病症呈行性（肢胸部开展）推测病变部位胸髓胸髓损害引起两肢运动麻痹推测侧索锥体束受损害尿意排尿困难推测侧索降排尿运动通路受损患者诉说感觉障碍判断痛温觉障碍推测两侧侧索行脊髓丘脑外侧束受累诊察时应受重视见代表索受累振动觉低振动觉低诊断横断性脊髓炎振动觉低损害范围脊髓前动脉支配区域致提示堵塞然胸髓损害会肢腱反射亢进病理反射阳性诊察时重首先确认点
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liupeng
1推测协调运动障碍病变部位
A谓失调
没运动麻痹（肌力低）正确利进行意运动时考虑失调包括失调协调运动障碍部位障碍致
（1）脑障碍（脑性失调）
（2）脑基底节障碍
（3）深感觉障碍（感觉性失调）
（4）前庭神障碍（前庭性失调）
B脑障碍
脑障碍致协调运动障碍称脑失调（cerebellarataxia）脑失调时见运动失调
1辨距障碍（dysmetria）意运动时动作中止目数情况动作超目标
2协失调（dyssynergia）意运动时加种必动作动作利进行
3节律障碍（dysrhythmia）定节律进行反复运动特殊情况外（腔隙堵塞综合征）脑致运动失调半身性全身性
脑失调时会见全部局部病症
四肢运动失调足手指细微动作笨拙通指鼻试验手变换运动膝胫试验侧胫叩试验等检查明确
眼球运动失调眼追视目标眼球运动圆滑呈断断续续运动（saccadic）头动眼睛交凝视左右目标眼球运动幅度越目标确切盯注目标
构音障碍患者说拟难说句子脑性构音障碍酩酊样说话速度快（slurredspeech）音调变化急（scamingspeech）患者伸出舌头迅速左右运动（tonguewiggle）样节律反复运动
起立障碍挽臂卧位做起立动作困难双足齐站起困难身体倾时会倒躯干失调（truncalataxia）
步行失调步行时衡两足分开（widebasedgait）呈酩酊样步态直线行走足足尖串联步行（tandemgait）脑障碍时述运动失调外伴述神病症定确认
肌张力低（hypotonus）背屈腿手指关节时肌张力低呈度背屈眼震侧方凝视时会出现注视侧眼震脑性眼震方注视侧伴眩晕前庭性眼震
姿势性动作性意性震颤肢水举时运动时手指接目标时（意性）引起震颤震颤方振幅节律定时诊断震颤定时诊断肌阵挛
病变部位相脑齿状核起点脑远心路损害脑样脑存机局限定位
脑解剖学分左右脑半球（cerebellarhemisphere）正中蚓部（vermis）脑部位功中脑侧支配性重右侧脑半球损害时出现右肢脑失调仅脑损害脑（额叶丘脑）脑干脑心路远心路损害引起脑失调脑干损害定脑失调出现病侧侧
C脑基底节障碍脑基底节障碍致协调运动障碍原肌张力异常意运动失调然存构音障碍协调运动障碍时应注意意运动持续肌张力亢进致姿势异常
进行性帕金森氏病见持续性前屈姿势迈碎步越走越快慌张稳言语样声音变越说越快难听懂写字越写越（字症）开始步行时时会出现会前迈步（冻僵现象）姿势反射障碍特征衡时会跌倒舌嘴出现舞蹈病运动障碍时说话时嘴出现奇妙动作伸舌言语清时舌咬伤四肢意运动易末端出现仅动作时观察肢水举仰卧位时关肢意运动
D深感觉障碍关节位置觉障碍时步行等四肢意运动笨拙称感觉性失调（sensoryataxia）诊察时深部感觉关节位置觉振动觉高度障碍容易诊断感觉性失调睁眼时手足运动失调减轻暗室闭眼时失调加重例睁眼时双足齐够站稳闭眼立失衡（昂伯氏征）日常生活中洗脸时会发生现象称洗面现象感觉性失调特征眼震构音障碍病变部位脊髓索周围神深感觉障碍时考虑病变脊髓索全感觉障碍时首先考虑病变周围神
E前庭神障碍前庭神迷路受损害时引起衡障碍特征起立步行时衡障碍横方偏位前庭障碍时出现构音障碍四肢协调运动障碍特征眩晕感快相病侧方旋转性眼震容易诊断
F通例题根病史试推测协调运动障碍病变部位
例题156岁男性起立时立感身体象飘起样前直走走路蹒跚伴呕吐卧床悬浮感立消失1时次起立时出现完全相病症诊断
例题28岁男性半年前开始出现步行时摇晃月前开始常跌倒时白天常睡觉述头痛常呕吐诊察时两足齐时站稳步行时双脚叉开行走稳眼震言语障碍四肢协调运动障碍肌力低感觉障碍诊断
例题347岁男性突然出现旋转性眩晕伴呕吐饮水时水鼻呛出饮水困难声音嘶哑说话困难灵活支配左侧肢步行时失衡左倾倒觉左侧颜面部痛觉减退运动麻痹诊断
例题465岁慢性酒精中毒男性进行性步行障碍痴呆诉诊诊察时发现定力丧失计算事记忆力低言语缓慢清楚步行稳定会两脚穿联步行指鼻试验轻度笨拙膝胫试验明显良四肢肌力低腱反射均消失振动觉中度低昂伯氏征阴性诊断
解答1眩晕步行时摇晃时出现考虑前庭神性失调床诊断良性发作性头位眩晕病变部位三半规病作眩晕原疾病发生率高某特定头位会诱发眩晕改变头位眩晕会立中止特征发作时耳聋耳鸣方面美尼尔氏病持续时间长特征发病时伴耳聋耳鸣次发作耳聋会加重听力局部残留成恶性眩晕前庭性眩晕旋转性病例象例样诉说悬浮感伴眩晕步行时衡障碍重考虑前庭神障碍致
解答2例躯干失调步行失调眩晕应认前庭神障碍没考虑脑失调病变部位前庭神发出心纤维投射脑蚓部没四肢协调运动障碍脑半球未受损害头痛意识障碍呕吐颅压亢进三征例诊断脑蚓部原发性肿瘤
解答3单纯根病史诊断Wallenberg综合征脑动脉支配区延髓外侧部堵塞诊断根出现眩晕（前庭神）脑失调吞咽困难（迷走神）颜面痛觉减退（三叉神脊髓束）神集中部位延髓外侧脑损害时会言语障碍没吞咽困难例声音嘶哑吞咽困难时出现考虑迷走神损害例协调运动障碍前庭神脑性失调两方面均关步行摇晃眩晕考虑前庭神损害左半身协调运动障碍然脑失调病变部位脑脚综合征伴左侧耳聋（听神）左Hornor征（交感神路）右半身痛温觉障碍（脊髓丘脑束）
解答4肢失调明显脑蚓部受损害肢协调运动障碍程度较轻脑半球障碍轻深感觉障碍Romberg征阴性步行失调原例脑失调痴呆周围神损害（感觉低腱反射消失）均慢性酒精中毒解释
2诉病史推测病变部位 A神学诊断根态度诊断神疾患先进方法诊察时时刻想通患者诉病史推测病变部位诊察时病症彩应力求病变部位定位处
通诉病史脑脑干脑脊髓末梢神神肌肉接头部肌肉中找出作病变处否认部位想法运神学检查中根诊察结果量病变部位确定范围例根诉病史推测病变部位脑时应根诊察决定病变部位额叶顶叶颞叶枕叶脑基底节〞皮质白质〞反复应诊断法会诊断力提高
文中根病史推测病变部位试练通神学见确定病变部位疾病
B例题
例题165岁男性病史3月前觉左半身肌力低步行时左脚拖左手持物数周前诉头痛出现呕吐白天意识水低嗜睡病变部位里
神学见嗜睡状态眼底见两侧视乳头水肿疼痛刺激右侧颜面部强烈收缩左侧颜面收缩力弱疼痛刺激左侧肢体运动差左足呈外旋位左肢腱反射亢进左侧Babinski征阳性感觉障碍明确明确异常诊断
解答1病史中左侧肢体瘫应推测病变部位右脑右侧脑干高位颈髓病变引起偏瘫例中左侧面瘫应推测病变脑干周围神损害肌疾病引起偏瘫引起意识障碍否认意识障碍脑干段（桥中脑）投射脑丘脑皮质脑干行网状结构受损害致例意识障碍否认高段颈髓病变深度意识障碍（昏迷）应首先考虑脑干网状结构受累例样轻度意识障碍脑水损害引起病史推测桥部中脑水脑干病变脑病变根半身性麻痹推测病变额叶白质额叶白质范围较根引起意识障碍认脑干网状结构丘脑受损害推测病变额叶深部白质
想病变部位情况通神学诊察根见决定病变部位诊察时注意否推测病变部位脑脑干段局部神病症例意识障碍患者配合检查脑局部病症时意运动外需患者配合例脑病症相左侧动眼面外展神麻痹等脑干段病症决定病变部位关键例假定病变脑干段推测脑干底部走行锥体束盖部走行行网状结构存较病灶脑干病变必然会引起颅神损害根例颅神麻痹排法认定病变部位脑干额叶例感觉视野损害提示病变额叶出现颅压亢进病症（头痛意识障碍视乳头水肿）床诊断额叶白质占位性病变（脑肿瘤等）外部压迫额叶占位性病变（髓膜瘤硬膜血肿）通常先出现头痛（脑外侧痛觉受体较）出现偏瘫例难诊断病
例题228岁男性病史5天前开始两脚没劲步行困难3天前开始站起困难两手力弱昨天开始视物成双声音嘶哑饮水吞咽困难数天前开始两脚感麻酥酥病变部位
神学见意识清醒颅神检查两眼外展麻痹复视两侧眼轮匝肌口轮匝肌肌力轻度低味觉正常右侧软颚麻痹说话鼻音四肢端远端肌肌力中度低肌张力低肌萎缩四肢腱反射均消失lasegue征两侧强阳性感觉系统两肢振动觉轻度低踝火辣辣感觉异常异常见诊断
解答2出现肢肢开展行性运动麻痹出现复视吞咽困难假定病变部位中枢神考虑脊髓脑干开展进行性病变周围神损害代表性疾病发神炎出现样进行性两侧性运动麻痹考虑病变部位周围神神肌肉接头部疾病重症肌力样根异常感觉否认肌肉疾病根两脚感觉障碍否认根病史脊髓脑干病变（中枢神疾病）周围神发性病变两
诊察时特注意中枢神病症周围神病症中枢神损害致运动麻痹锥体束受累致腱反射亢进肌张力增强周围神障碍致运动麻痹腱反射消失肌张力低
例腱反射消失确定病变部位周围神例lasegue征阳性lusegue征神根病变重见决定病变部位周围神中神根部颅神损害相机制引起两侧外展神右迷走神受损害部位脑干脑干发出部位床诊断发根神炎发单颅神炎床诊断引起样病态疾病格林巴利综合征
例中腱反射亢进病理反射阳性lasegue征阳性病变部位脊髓脑干推测脑干颅神受累床诊断脑干脊髓形成样急性发性病灶疾病诊断急性播散性脑脊髓膜炎发硬化症
例题362岁男性病史半年前开始四肢力手足逐渐变细时肩臀部四肢肌肉出现肌肉跳1月前出现吞咽困难说话鼻音饮水时鼻呛出四肢麻木疼痛病变部位
神学见意识清醒痴呆颅神检查两侧面肌均出现轻度肌力低舌肌两侧性萎缩充分伸出两侧软颚举充分四肢端远端均中度萎缩肌力低肢举起坐位起立困难四肢萎缩肌肌纤维束震颤颌反射四肢反射均呈病理性亢进Babinski征两侧阳性lasegue征阴性感觉系统协调运动排尿正常诊断
解答3例出现进行性四肢肌力低诉说四肢变细推测肌肉萎缩推测病变部位末稍神肌肉肌肉跳动推测肌纤维束震颤考虑病变部位脊髓前角细胞附神根吞咽困难构音障碍样机制致推测病变部位脑干运动神核脑干发出神根部诊察时首先重确诊肌萎缩肌纤维束震颤
例中确认两者确定病变部位脊髓前角细胞神根面部麻痹软颚麻痹舌萎缩推测面神迷走神舌神核神根处受损害里假定神根受累掌感觉根完全未受损害应考虑支配运动前根脑干脊髓广泛选择性受损害引起种病态性极低根排法考虑病变部位脊髓脑干运动神根神根受累必然会出现腱反射低消失例相反包括颌反射均亢进
提示皮质延髓束锥体束受累脊髓脑干病变重见病史数月呈进行性强烈提示变性疾病床诊断运动神元（皮质延髓束锥体束）运动神元（脑干运动神核脊髓前角细胞）选择性受损害变性诊断肌萎缩性侧索硬化症
3病诊断
首先解剖学诊断病诊断结合患者年龄史生活史终床诊断病诊断中应受重视现病史中病症发病方式文练通病史病诊断
A 神疾病病
神疾病病血性炎症性免疫性肿瘤性变性代谢性中毒性遗传性脱髓鞘性发作性等
血性脑血病代表突然发病病症迅速完成
炎症性伴发热急性进行性免疫性急性进行性定伴发热
肿瘤性数周进展呈亚急性变性代谢性遗传性半年进展呈亚急性
中毒呈急性进行性脱髓鞘性发性硬化症床呈反复缓解发
发作性癫痫偏头痛三叉神痛等床床突然发生反复发作
病诊断时床图熟悉容易诊断
参考述通例题4病例试进行三阶段诊断（解剖学诊断病诊断床诊断）
B例题
例题165岁男性病史日午2时左右突然出现剧烈头痛伴呕吐头痛未缓解午6时急救车送医院病诊断什
神学见意识状态嗜睡躁动颈部前屈时抵抗（+）充分屈曲颅神系统正常四肢运动感觉障碍腱反射均正常解剖学诊断床诊断什
解答1图示床试进行病诊断突然出现头痛迅速完成推测血性发作性疾患血性脑出血蛛网膜腔出血性发作性疾患偏头痛性偏头痛时数伴前兆头痛持续半日常伴呕吐病史偏头痛矛盾
试见进行解剖学诊断意识障碍颈强直偏头痛时会引起病症否认头痛呕吐颈强直脑膜刺激征推测病变部位脑膜附头痛剧烈应高度疑心蛛网膜腔出血脑出血引起继发性网膜腔出血应考虑脑出血意识障碍出血部位脑干行网状结构附丘脑脑桥脑出血性种脑出血引起继发性蛛网膜腔出血推测量出血神学意识障碍外运动麻痹等脑实质病症必然表现例中未见病症应考虑病态解剖学诊断脑膜旁病血性床诊断考虑年龄素会脑动静脉畸形考虑脑动脉瘤破裂致蛛网膜腔出血
例题228岁男性病史昨天前尚正常工作昨晚喝酒晚日早晨起床时发现双肢麻痹站起两手力感觉障碍言语障碍病症未见继续加重中午病症改善诊约1年前起床时双肢轻度乏力次中午病症消失家族样疾病病诊断什
神学见意识清醒颅神正常两肢中度两肢高度缓性麻痹腱反射减弱病理反射阴性四肢肌萎缩肌纤维束震颤排尿障碍感觉障碍解剖学床诊断什
解答2图示床试进行病诊断睡眠中出现四肢麻痹病症完成首先考虑血性发作性疾患床急性中毒炎症性免疫性急性发病没征半日完成难考虑原致样病症病史应高度疑心发作性试推测病变部位推测中枢神系病变没意识障碍颅神麻痹四肢麻痹病变应颈髓颈髓病变致肢麻痹原锥体束损害必会见肢腱反射亢进病理反射例体征感觉障碍否认颈髓病变推测末梢神损害左右称性肌力低考虑运动发性周围神病格林巴利综合征样病态格林巴利综合征等炎症性免疫性发神炎会例样麻痹夜间已完成难考虑神肌肉接头部受损害重症肌力感觉障碍缓性麻痹点相格林巴利综合征样免疫性疾病会样床呈突发完成型河豚毒素中毒引起全身性急性缓性麻痹例四肢重度麻痹没呼吸肌球麻痹难考虑排法进行解剖学诊断病变部位剩肌肉缓性麻痹〞感觉障碍〞腱反射正常〞首先应考虑肌肉疾患
解剖学诊断病变肌肉病诊断发作性床诊断周期性麻痹例样散发周期性麻痹原低钾血症男性患者合甲状腺功亢进症重症病例时呼吸肌面肌眼肌麻痹
例题332岁女性病史10天前开始迅速出现两眼视力低视力逐渐恶化脸时觉中心部模糊清色彩变鲜明数天前开始两肢乏力天开始起立步行尿意排尿两肢感觉迟钝病诊断什
神学见意识清楚智正常两眼视力低中心性视野缺损眼底视乳头正常瞳孔散光反射减弱颅神功正常两肢麻痹肌张力亢进（痉挛性）肢腱反射正常两肢腱反射高度亢进Babinski征阳性出现持续性胫阵挛两侧腹壁反射消失乳头部两侧性全感觉低尿闭状态解剖学床诊断什
解答3试根病史进行病诊断急性发作两侧性视力障碍半身神功障碍（两肢称性麻痹两肢感觉低排尿障碍）数天进展样见炎症性免疫性疾患根病史推测病变部位中心性视野色觉受损害视神炎特征两肢称性麻痹等半身神功损害肢正常推测胸髓水损害象样解剖学相离开部位出现神病状称空间发性间隔数日病症相继出现称时间发性病视力障碍免疫炎症性推测脊髓障碍相机制致免疫炎症性样空间时间发性应考虑脱髓鞘疾患试根神学见进行解剖学诊断述视力障碍原高度疑心视神损害完全否认两侧枕叶损害枕叶损害特征周边视野受损害中心部视野保存称心性视野狭窄光反射受损害例视神炎眼底视神乳头异常诊断球视神炎（视乳头发红浮肿等炎症见诊断视乳头炎前视神炎）脊髓损害病变部位根感觉障碍限推测第4～第5胸髓水两侧性运动感觉障碍诊断水横断性脊髓损害解剖学诊断病变视神胸髓病诊断脱髓鞘性床诊断发性硬化症
发性硬化症身免疫性脑脊髓炎日中例样视神脊髓中出现脱髓鞘病灶常见发性硬化症中例样两侧性神炎横断性脊髓炎数周相继发生时更称Devic病
例题462岁男性病史约半年前开始出现右手震颤逐渐加重23月前开始脱穿衣动作缓慢翻身步行时两肢听唤时绊倒家族中样病例病诊断什
神学见智正常颜面部表情呆板言语声颈四肢肌张力亢进动作缓慢右肢见粗静止性震颤脑失调感觉排尿障碍腱反射正常解剖学床诊断什
解答4试进行病诊断半年前开始出现震颤身体活动便逐渐进展样数月进展变性疾病肿瘤性疾病呈进行性病症迅速加重通常亚急性（数周～数月病症完成）遗传性变性样呈慢性进行性例疑心变性遗传性没家族史进行解剖学诊断伴感觉障碍运动障碍首先想肌力低脑失调锥体外系障碍例脑失调肌力低意运动（静止性震颤）肌僵硬确定锥体外系障碍动作缓慢姿势反射障碍（跌倒）锥体外系病症解剖学诊断锥体外系（脑基底核）病变性床诊断帕金森氏病
4典型病例诊断（1）
次根3阶段诊断法诊断神科疾患3阶段诊断法初决定病变部位（解剖学诊断）病（病诊断）决定疾病（床诊断）方法解剖学诊断根患者诉推测出假设干病变部位根神学诊察中确定病变部位解某解剖学部位特局部病症某部位损害绝会出现神病症非常重病诊断中进行性突发完成发性等病诊断容易进行次领重神疾病作诊断
病例165岁男性现病史半年前开始手足乏力逐渐手活动系扣筷子夹东西起立困难楼梯长时间步行四肢变细四肢肩臀部时出现肉跳数月前开始吞咽困难言语清史特殊记载家族中类似疾病解剖学病诊断什
诊察见理学检查中包括血压均正常神学检查意识清楚痴呆颅神系中眼肌麻痹颜面肌两侧均弱软颚运动良舌肌呈两侧性萎缩伸出充分说话呈鼻音吞咽困难颈部两侧性肌萎缩肌力低舌四肢时纤维束震颤腱反射均亢进病理反射两侧阳性感觉正常排尿障碍床诊断什
解答1诉肌力低考虑病变部位引起肌力低神通路部位脑运动皮质脑干脊髓运动神核运动神元脊髓运动神核运动神元神肌肉接头部肌肉处均成病变部位末梢神神肌肉接头部肌肉疾病引起全身性肌力低已常识发性脑堵塞样中枢神病态两侧运动神元（锥体束皮质延髓束）受损引起全身性肌力低病例述病变部位均否认病史中四肢变细肌肉跳动解释肌萎缩纤维束震颤推测病变部位脑干脊髓运动神细胞（核）相邻神根病诊断进展达半年病症两侧性推测变性疾病诊察发现确实全身性肌萎缩纤维束震颤确定病变部位脑干脊髓运动神细胞邻神根例腱反射亢进病理反射阳性判断病变中枢神肌萎缩诊断运动神细胞损害解剖学诊断运动神元病诊断变性床诊断运动神元病（肌萎缩性侧索硬化症）肌萎缩性侧索硬化症（ALS）例样包括舌肌全身性肌萎缩腱反射亢进例见神病症眼肌麻痹感觉障碍膀胱直肠障碍褥疮称ALS四阴性征象
病例2 60岁女性现病史10年患高血压接受治疗天中午突然头痛蹲伴数次呕吐诉眩晕言语清想站立病摇摇晃晃倒床意识渐低右半身动诊解剖学病诊断什
诊断见意识恍惚～半昏睡间眼球右侧凝视瞳孔缩左右瞳孔等光反射正常疼痛刺激左面肌收缩力差发性言语言语障碍判定颈强直疼痛刺激右肢逃避运动弱右肢腱反射亢进右肢病理反射阳性判定感觉障碍运动失调床诊断什
解答2诉突发眩晕伴呕吐头痛出现意识障碍右侧偏瘫病症复杂例中提示病变部位局部神病症时出现眩晕意识障碍病变部位脑干推测偏瘫脑干锥体束受损害脑干长度中脑延髓必病变部位局限更范围意识障碍位桥脑中脑盖部行脑干网状结构受两侧性损害致眩晕延髓外侧部前庭神进入方受损害致例先出现眩晕出现意识障碍推测病变部位延髓桥脑病诊断突然发病血性病史中高血压史剧烈头痛推测高血压性脑出血高血压性脑出血发部位壳核丘脑桥脑脑通常延髓出现例延髓接部位桥出血脑出血剧烈头痛蛛网膜腔出血特征例蛛网膜腔出血相矛盾早期出现眩晕偏瘫等脑实质病症没颈强直等脑膜刺激征应考虑脑出血底桥脑出血脑出血先说出结果例典型脑出血病例脑出血剧烈头痛眩晕发病见构音障碍步行障碍等脑失调病症血肿增进压迫脑桥意识障碍偏瘫凝视等脑干病症方面桥脑出血会头痛眩晕发病初发病症四肢瘫偏瘫意识障碍片脑出血出血部位会出现意识障碍呼吸障碍等脑干功衰竭病症难鉴鉴点发病时神病症
病例330岁男性现病史2月前洗澡时发现两肢胸部温度觉迟钝掐该部位见皮肤痛觉迟钝肢手变细握力降时前臂肌肉出现跳动震颤颜面肢未见异常疼痛麻木感解剖学病诊断什
诊察见理学检查异常神学检查意识清楚痴呆颅神正常颈部运动时痛感Spurling征阴性两侧第5颈髓第5胸髓痛温觉减退触觉振动觉正常两侧肢臂肌萎缩纤维束震颤肌力明显低两侧肢腱反射消失两肢正常病理反射排尿障碍肢感觉障碍床诊断什
解答3试病史推测病变部位诉两侧肢胸部局限性痛温觉障碍肢乏力痛温觉脊髓丘脑束行脑中央回感觉中枢通路损害会引起损害水半身性痛温觉障碍会呈例分布例感觉障碍分布见神根末梢神损害末梢神损害程度通常引起全感觉障碍会选择性引起痛温觉障碍分布痛温觉障碍脊髓灰质损害特根神脊髓传导感觉中痛温觉纤维横断中央灰质侧侧索形成脊髓丘脑束行例出现肌萎缩肌力低推测脊髓中央灰质病变致脊髓前角细胞受损害病诊断数月前开始呈亚急性进展推测肿瘤性炎症性免疫性推测病变脊髓灰质考虑变性诊察发现第5颈髓第5胸髓痛温觉障碍推测病变水肢肌受第5颈髓第1胸髓支配伴发纤维束震颤肌萎缩肌力低确定前角细胞损害解剖学诊断中段颈髓段胸髓中央灰质病诊断变性肿瘤考虑患者年龄床诊断脊髓空洞症否认肿瘤病症左右称没白质受累病症性低中央灰质中间外侧核受累出现交感神受损害病症脊髓空洞症颈髓发中央灰质角出现逐渐扩初发病症病变水节段性痛温觉障碍出现肌萎缩着进展白质锥体束索受累病症
病例468岁男性现病史数周前开始出现头痛1周前开始终日卧床应答迟钝数天前出现视物成双解剖学病诊断什
诊察见检查微热胸腹部异常意识轻度低理解提问发性言语眼底正常左侧外展神麻痹左侧视时出现复视左侧轻度面神麻痹木偶眼现象阳性高度颈强直kernig征lasegue征阳性四肢麻痹感觉障碍腱反射正常床诊断什
解答4试病史推测病变部位数周前开始头痛出现意识障碍复视意识障碍中枢神病症推测病变部位颅颅引起剧烈头痛部位脑膜意识障碍复视脑干病变病史推测病变部位颅窝病诊断呈亚急性诊断肿瘤性炎症性肿瘤性疑心颅窝肿瘤炎症性疑心脑膜炎诊察见诊断病变部位颈强直kernig征lasegue征等脑膜刺激征确定脑膜炎没偏瘫等脑实质病症外展神麻痹考虑脑膜炎引起末梢损害轻度意识障碍推测脑膜炎引起脑水肿致解剖学诊断脑膜（特颅窝）病诊断炎症性床诊断亚急性脑膜炎进展达数周脑膜炎称亚急性脑膜炎原结核性真菌性癌白血病性亚急性脑膜炎中例样脑底部脑膜出现炎症引起颅神麻痹见
5典型病例诊断（2〕文目推测病变部位力提高解谜（诊断）成种乐趣根病史推测病变部位答复诊察时应受重视神学见
A病史推测病变部位病例
165岁女性天2时左右突然出现剧烈眩晕伴呕吐右耳听见声音声音嘶哑说话困难饮水时水呛进鼻腔走路时摇摇晃晃步行困难右手持物右颜面部痛觉迟钝病变部位诊察时应受重视神学见什
解答1美尼尔氏病引起眩晕呕吐耳聋伴吞咽困难声音嘶哑感觉运动障碍根突然发病推测病血障碍脑血障碍会引起眩晕眩晕提示脑干脑血障碍脑血障碍引起耳聋感觉障碍病变部位脑干特推测引起眩晕前庭神进入延髓处病变部位诊察时重确定脑干特延髓局部神病症右面部痛觉障碍推测三叉神损害致确认感觉障碍全感觉障碍触觉保存痛温觉障碍痛温觉选择性受损害会末梢神损害（例三叉神）致应该中枢神痛温觉通路损害（例三叉神脊髓束损害）例声音嘶哑吞咽困难推测迷走神舌咽神障碍重确认右侧软颚麻痹根病例病史推测右侧延髓外侧部障碍（Wallenberg综合征）神疾病诊断已达专科医生水例中右肢运动障碍然脑性运动失调典型Wallenberg综合征左半身痛温觉障碍右侧瞳孔Horner征（缩瞳轻度眼睑垂）引起运动麻痹例否根病史推测病变部位重否解眩晕延髓病症
病例229岁女性力气减弱持物举困难复视吞咽言语呼吸排尿异常感觉两脚麻酥酥病变部位诊察时应受重视神学见什
解答2诉急性两侧性进行性肌力低正确表达病史提示智正常头部颜面运动功正常判断脑干功正常推测病变部位颈髓水推测病变部位脊髓锥体束前角细胞神根末梢神神肌肉接头肌肉诊察时鉴病变部位腱反射见参考价值判定腱反射亢进锥体束损害腱反射正常神肌肉接头肌肉疾病腱反射消失前角细胞神根末梢神损害肢腱反射消失肢亢进意味着病变中～段颈髓水日脊髓灰质炎已消灭没引起脊髓前角细胞选择性弥漫性受损害疾病例中前角细胞损害鉴象例类运动感觉障碍肢开始开展发根神炎（格林巴利综合征）占位性病变致外压迫脊髓引起障碍（支配肢神纤维脊髓外侧走行）特征根病史推测出两种病态专科医生水前述两种病态根腱反射见容易鉴
B推测病变部位重解剖学知识
根病史推测病例12病变部位读者说未完全牢记重神解剖学知识已反复讲诊断病变部位必须解剖学知识意运动通路痛温觉通路振动觉通路颅神系
意运动通路 脑中央前回Bet2巨细胞轴索囊脚中脑脑脚桥底部延髓锥体部交叉侧脊髓侧索行脊髓中央灰质前角α运动神元形成突触通路称锥体束运动神元脊髓前角细胞轴索形成前根脊髓发出支配肌肉通路称运动神元意运动通路里受损害均引起麻痹运动神元障碍致麻痹痉挛性麻痹腱反射亢进Babinski征等病理反射阳性运动神元障碍致麻痹缓性肌萎缩腱反射消失脊髓前角细胞损害萎缩肌跳动纤维束震颤神肌肉接头部障碍代表性疾病重症肌力通常肌萎缩特征肌肉易疲劳性根底病症日变动诊断困难肌肉疾病感觉障碍肌肉高度萎缩腱反射保存血清CK值升容易诊断
痛温觉通路 痛温觉纤维脊髓根进入脊髓振动觉触觉通路相离横脊髓中央灰质侧侧索形成脊髓丘脑外侧束行脑干远离锥体束行走盖背外侧丘脑囊脚脑中央回重脊髓脑干痛温觉通路振动觉触觉通路分开走行末梢神丘脑囊起走行半身性痛温觉障碍推测病变脊髓脑干半身性全感觉障碍推测丘脑中枢病变躯干四肢脊髓节段致局部痛温觉障碍推测病变脊髓中央灰质振动觉通路 振动觉脊髓根进入脊髓侧索行延髓交叉形成侧丘系中脑水痛温觉通路相邻丘脑囊脑中央回振动觉障碍问题出现痛温觉障碍时判定全感觉障碍痛温觉选择性受损害脊髓疾病时判定索障碍
颅神系 必须牢记颅神功解剖学部位嗅视神直接进入脑嗅觉中枢颞叶视中枢枕叶侧偏盲意味着脑病变动眼神滑车神中脑三叉神外展神面神听神桥脑舌咽神迷走神延髓出入颅神受损害神病症推测脑干外末梢部颅神障碍颅神麻痹时侧半身运动感觉障碍等神病症应推测脑干病变运脑中牢记述解剖学知识推测连载中病例病变部位
病例345岁男性昨天开始觉胸部束带感触摸部位时感觉明显迟钝出现两脚力起立步行困难半身感觉迟钝尿意排尿困难半身力排尿困难进步加重病变部位诊察时应受重视见什
解答3例急性发病胸部两侧性运动感觉障碍排尿障碍病例1样思考方法推测病变部位胸髓末梢侧末梢神损害引起样神病症例病症呈行性（肢胸部开展）推测病变部位胸髓胸髓损害引起两肢运动麻痹推测侧索锥体束受损害尿意排尿困难推测侧索降排尿运动通路受损患者诉说感觉障碍判断痛温觉障碍推测两侧侧索行脊髓丘脑外侧束受累诊察时应受重视见代表索受累振动觉低振动觉低诊断横断性脊髓炎振动觉低损害范围脊髓前动脉支配区域致提示堵塞然胸髓损害会肢腱反射亢进病理反射阳性诊察时重首先确认点
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