学校健康促进基情况调查表
街道乡镇： 学校名称： 镇中心学
负责姓名： 联系方式：
基情况(工作员询问校长填写)
□1学校性质①教学点 ②中心学 ③普通初中 ④九年贯制学校
⑤完全中学 ⑥请说明：普通农村寄宿制学
□2学校①市区 ②县城 ③镇 ④村里 √
3学校现年级5 班级6
教师15学生 210中男生118女生92寄宿生125
厕2间坑位18中男生坑位8女生坑位10
4学校医务室面积35方米医护员0工作员1
二学校健康相关工作开展情况(工作员询问校长填写)
□1学校否健康相关规章制度？（选）
①校禁烟√ ②食品安全 √ ③保障学生天 1 时体育活动时间√
④开设健康教育课√ ⑤查验预防接种证√ ⑥学校突发事件应急预案√
□2学校否禁止师生校园吸烟政策规定？
①√ ②没 ③知道
□3学校负责师生健康工作员？
①医务室员 ②班√ ③生物教师 ④教师： （注明）
□4均久组织学生体检次？
①年体检次√②二年体检次③三年体检次 ④体检
□5次体检发现校学生中超重6肥胖 5沙眼0
视力良5贫血0龋齿2
□6 学校健康教育容课程名称 （选）
①健康教育√ ②体育健康√ ③心理健康√ ④：
□7 学校健康教育容课程教材：
①学校编√ ②区统 ③教材老师行备课
8学校健康课程教材情况：
序号
教材名称
教材编写单位
1
心理健康教育
华中师范学心理学院
2
3
□9述健康类课程课时安排？
①月 1 次 ②月 1 次 ③月 2 次 ④月 3 次√
□10健康教育课授课教师？
①专职老师 ②校医 ③班√ ④生物老师 ⑤体育老师 ⑥
□11．年健康教育课授课教师否接受健康教育培训？
①未接受专门培训②接受培训√ 全校2名教师接受培训
培训机构： 等
培训容包括 等
12体育课均周34课时
13校学生中达国家学生体质健康标准良等级学生例______达合格等级学生例________
□14学校学生提供餐饮包括（选）：
①饮水√ ②营养餐 ③学生食堂提供正餐√ ④提供餐饮
□15年学校通形式开展健康教育工作？（选）
①健康教育课√ ②健康讲座√ ③健康咨询√ ④健康题班会√
⑤健康题课外活动√ ⑥发放健康相关宣传材料（折页图书挂图等）√
⑦黑板报墙报√⑧组织观健康专题片√⑨健康广播√⑩
□16您觉列方法中措施提高学生健康水效果较？选 3 项
①单独设置健康教育课程√②提高健康教育课频次 ③发放健康宣传材料
④组织健康集体活动√ ⑤专家讲座⑥增加家长互动√ ⑦
17年组织学生开展健康相关活动？请罗列出关容
1学生进行体检
2开展健康教育活动
3天坚持开展三操等活动
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街道乡镇： 学校名称： 镇中心学
负责姓名： 联系方式：
基情况(工作员询问校长填写)
□1学校性质①教学点 ②中心学 ③普通初中 ④九年贯制学校
⑤完全中学 ⑥请说明：普通农村寄宿制学
□2学校①市区 ②县城 ③镇 ④村里 √
3学校现年级5 班级6
教师15学生 210中男生118女生92寄宿生125
厕2间坑位18中男生坑位8女生坑位10
4学校医务室面积35方米医护员0工作员1
二学校健康相关工作开展情况(工作员询问校长填写)
□1学校否健康相关规章制度？（选）
①校禁烟√ ②食品安全 √ ③保障学生天 1 时体育活动时间√
④开设健康教育课√ ⑤查验预防接种证√ ⑥学校突发事件应急预案√
□2学校否禁止师生校园吸烟政策规定？
①√ ②没 ③知道
□3学校负责师生健康工作员？
①医务室员 ②班√ ③生物教师 ④教师： （注明）
□4均久组织学生体检次？
①年体检次√②二年体检次③三年体检次 ④体检
□5次体检发现校学生中超重6肥胖 5沙眼0
视力良5贫血0龋齿2
□6 学校健康教育容课程名称 （选）
①健康教育√ ②体育健康√ ③心理健康√ ④：
□7 学校健康教育容课程教材：
①学校编√ ②区统 ③教材老师行备课
8学校健康课程教材情况：
序号
教材名称
教材编写单位
1
心理健康教育
华中师范学心理学院
2
3
□9述健康类课程课时安排？
①月 1 次 ②月 1 次 ③月 2 次 ④月 3 次√
□10健康教育课授课教师？
①专职老师 ②校医 ③班√ ④生物老师 ⑤体育老师 ⑥
□11．年健康教育课授课教师否接受健康教育培训？
①未接受专门培训②接受培训√ 全校2名教师接受培训
培训机构： 等
培训容包括 等
12体育课均周34课时
13校学生中达国家学生体质健康标准良等级学生例______达合格等级学生例________
□14学校学生提供餐饮包括（选）：
①饮水√ ②营养餐 ③学生食堂提供正餐√ ④提供餐饮
□15年学校通形式开展健康教育工作？（选）
①健康教育课√ ②健康讲座√ ③健康咨询√ ④健康题班会√
⑤健康题课外活动√ ⑥发放健康相关宣传材料（折页图书挂图等）√
⑦黑板报墙报√⑧组织观健康专题片√⑨健康广播√⑩
□16您觉列方法中措施提高学生健康水效果较？选 3 项
①单独设置健康教育课程√②提高健康教育课频次 ③发放健康宣传材料
④组织健康集体活动√ ⑤专家讲座⑥增加家长互动√ ⑦
17年组织学生开展健康相关活动？请罗列出关容
1学生进行体检
2开展健康教育活动
3天坚持开展三操等活动
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