医院麻醉科输血理制度
目 录
第章 医疗机构床血理办法（节选） 1
第二章 床输血理规程（节选） 1
第十二条 输血前检查包括： 1
第三章 麻醉科输血制度 4
输血适应症 4
二输血反应发症防治 5
第四章 麻醉科输血科沟通制度 5
第五章 麻醉科输血科沟通流程 6
第六章 体输血知情书 6
病情诊断拟实施医疗方案 6
二医师声明 7
三患方声明 7
第七章 麻醉科术中血总结分析 10
三输血病例43例中体血回输4例例930 13
第八章 科室质量安全理季度总结 （第季度） 17
第九章 科室质量安全理季度总结 （第二季度） 23
第章 医疗机构床血理办法（节选）
第十九条 医务员应认真执行床输血技术规范严格掌握床输血适应证根患者病情实验室检测指标输血指证进行综合评估制订输血治疗方案
第二十条 医疗机构应建立床血申请理制度
患者天申请备血量少800毫升具中级专业技术职务职资格医师提出申请级医师核准签发方备血
患者天申请备血量800毫升1600毫升具中级专业技术职务职资格医师提出申请级医师审核科室核准签发方备血
患者天申请备血量达超1600毫升具中级专业技术职务职资格医师提出申请科室核准签发报医务部门批准方备血
第二款第三款第四款规定适急救血
第二十条 抢救生命垂危患者需紧急输血取患者者亲属意见医疗机构负责者授权负责批准立实施输血治疗
第二十二条 医疗机构应积极推行节约血新型医疗技术三级医院条件二级医院妇幼保健院应开展体输血技术建立完善理制度技术规范提高合理血水保证医疗质量安全医疗机构应动员符合条件患者接受体输血技术提高输血治疗效果安全性
第二十三条 医疗机构应积极推行成分输血保证医疗质量安全
第二十五条 医疗机构应根国家关法律法规规范建立床血良事件监测报告制度床发现输血良反应应积极救治患者时关部门报告做观察记录
第二十八条 医疗机构应建立床血医学文书理制度确保床血信息客观真实完整追溯医师应患者输血适应证评估输血程输血疗效评价情况记入病历床输血治疗知情意书输血记录单等病历保存
第三十条 医疗机构应建立科室医师床血评价公示制度床血情况纳入科室医务员工作考核指标体系
第二章 床输血理规程（节选）
第十二条 输血前检查包括：
1输血相容性检测：ABO血型鉴定Rh D血型鉴定规抗体筛查（抗体筛选）交叉配血试验
2肝功测定感染性疾病筛查（乙肝表面抗原丙肝抗体梅毒抗体艾滋病毒抗体等）
第十五条 建立输血科麻醉科等床血科室效沟通严格掌握术中输血适应证合理安全输血麻醉医生术前访视患者时应认真核查输血治疗意书输血前检查等备血情况违反规定应提请患者医师时备血手术医师麻醉医生手术室护士三方应认真执行手术安全核查制度术前备血进行核查输血患者血型血量进行核确认手术安全核查表签名
第十六条 决定输血治疗前治医师应患者家属告知输血目发生输血反应血液途径感染疾病双方输血治疗意书签名家属签名意识患者紧急输血应报医院职部门领导意备案记入病历输血治疗意书应入住院病历门诊病历档案
第十七条 严格执行床血审核制度治医师逐项填写床输血申请单级医师核准签名床全血红细胞超10U履行报批手续需科室审核签名输血科医师会诊输血科负责意报医务处（科）批准输全血量血申请单输血科保存
医院应紧急血预案落实紧急血时须征级医师意记入病历事求补办手续
第十八条 三级甲等医院全血成分血申请单审核合格率100
第十九条 稀血型等特殊血申请须遵守相关规定
第二十二条 血液资源必须加保护合理应避免浪费杜绝必输血医师应严格掌握输血适应证根患者病情实验室检测指标进行输血指征综合评估正确应成熟床输血技术血液保护技术包括成分输血身输血等提倡互助献血医院输血适应证应明确规定定期评价分析血趋势三级甲等医院全血成份输血适应证合格率≥90
第二十三条 医院应高度重视床输血理工作建立床输血前评估输血效果评价制度制定床医师合理输血评价机制奖惩办法床科室输血科应月医师合理血情况进行评价评价结果纳入科室医师绩效考核理作医师血权限认定医师定期考核必需容
第二十五条 符合条件手术患者治医师动员患者进行身输血双方签订身输血治疗知情意书择期手术患者术前身贮血输血科负责采血贮血治医师负责输血程医疗监护符合条件术中患者麻醉科医师负责实施身输血医疗技术包括急性等容性血液稀释术野身血回输术中控制性低血压等三级医院身输血率（手术科细胞成分血量相）≥25
第四十条 输血前两名医护员核输血记录单（交叉配血报告单）血袋标签项容检查血袋破损渗漏血液质量否异常执行双双核双签名制度
第四十条 输血时两名医护员核患者姓名性年龄住院号门急诊号病室床号血型等确认输血记录单（交叉配血报告单）相符次核血液进行输注
第四十二条 输血前静脉注射生理盐水洗输血道确认静脉通路通畅输血器必须具备滤功符合国家相关标准三证齐全少12时更换次
第四十三条 输血前血袋成分轻轻混匀避免剧烈震荡血液加入药物需稀释静脉注射生理盐水输供血者血液时前袋血输静脉注射生理盐水洗输血器接袋继续输注患者输血（良）反应等特殊情况般输血中途拔掉输血器免造成血液污染
第四十四条 输血程中应先慢快根病情年龄调整输注速度严密观察患者输血良反应重点监测阶段：开始输血前开始输血15分钟输血程中少时次输血结束4时
第四十五条 医院应输血治疗病程记录明文规定输血天相关病程记录容应完整详细少包括输血原输注种类血型数量输注程观察情况输血（良）反应输血疗效评价情况等输血记录单（交叉配血报告单）应注明输血开始结束时间两位输注核者签名
第四十六条 血液输注完毕废血袋相关规定予处理记录
第四十七条 医院应制定控制输血感染方案实施情况进行记录制定输血（良）反应处理预案记录时规范
第四十八条 血液输注患者体前发现血液质量问题应时通知采供血机构血液质量控制部门血站质量理相关规定处理
第四十九条 床输注程中违反操作规程发生良事件应通知输血科报告医院医务部门调查核实相关规定处理
第五十条 疑溶血性细菌污染性输血（良）反应时应立停止输血静脉注射生理盐水维持静脉通路立通知值班医师输血科值班员床输血技术规范求时检查治疗抢救查找原做记录
第五十条 输血（良）反应发生床医师应逐项填写患者输血（良）反应回报单相关项目时送输血科查找原输血科需进行相关实验室检查填写患者输血（良）反应回报单相关项目床反馈意见怀疑输入传染性疾病血液患者应访记录具体职部门监需血液进行封存保留输血科应通知提供该血液采供血机构派员场封存血液医疗机构保
第五十三条 发生严重溶血性细菌污染性输血（良）反应时应医务部门血科室输血科供血机构场调查处理相关规定级卫生行政部门报告发生输血传播性疾病法定传染病报告制度执行
第三章 麻醉科输血制度
输血适应症
术中失血低血液总容量10时输血液制品输入晶体液胶体液
术中失血低血容总量20时首选晶体液胶体液少量血浆增量剂
术中失血超总血容量30时患者血红蛋白（Hb）≤70gL输入浓缩红细胞血浆白蛋白血液制品具体：
（1）全血：般输全血仅急性量血液丢失出现低血容量休克患者患者存持续活动性出血估计失血量超身血容量25回输体血受指征限制根患者血容量决定
（2）浓缩红细胞：需提高携氧力血容量基正常患者
血红蛋白>100克升输
血红蛋白<70克升应考虑输
血红蛋白70～100克升间根患者代偿力否器官器质性病变决定
（3）血板患者血板数量减少功异常伴出血倾表现
血板计数>100×109升输血板
血板计数<50×109升应考虑输血板
血板计数（50—100）×109升间应根出血否易控制决定术中出现控渗血确定血板功低输血板受限制
（4）新鲜冰冻血浆（FFP）：凝血子缺乏患者
PTPTT>正常值15倍创面弥漫性渗血
患者急性出血（出血量相患者身血容量60）输入量库存全血浓缩红细胞
病史床程表明先天性获性凝血功障碍
紧急抗华发令抗凝血作（5—8毫升干克）
二输血反应发症防治
1发热反应：常见早期输血发症12时缓解
2敏反应：停止输血应肾腺素糖皮质激素 出现敏性休克时抗休克治疗
3溶血反应：严重输血发症ABO血型合致典型症状：寒战高热腰酸背痛呼吸困难心前区压迫感血压降休克
(1) 预防：严格执行查工作型输血
(2) 治疗：立停止输血抗休克保护肾功血浆置换疗法
4循环超负荷：输血速度快量导致肺水肿心力衰竭
治疗：停止输血强心利尿
5细菌污染反应
(1) 治疗：停止输血抗生素
第四章 麻醉科输血科沟通制度
拟行择期手术患者麻醉医生进行麻醉前访视时需重视输血相关文件特殊患者（稀血型）麻醉医生应提醒医师联系输血科提前备血鼓励患者进行体储血
二 行急症手术患者需术中输血麻醉医生接手术通知时应提醒医师准备输血相关文件情况紧急完成术前合血麻醉医生应输血科联系通报状况请手术室护士抽血样送输血科查验血型紧急备血
三 麻醉医生应严格输血指征决定术中否输血需输血时麻醉医生开具血处方标明手术房间号交手术室护士取血需紧急取血处方标注急电话通知输血科
四 麻醉科输血科应保证联系畅通输血期间突发意外情况（出现患者信息符发生溶血反应等）时麻醉医生输血科医师应时沟通保证输血安全
五 麻醉科急症电话：
六 手术间电话：（两位房间：01~47）输血科值班电话：
七 麻醉科输血科应建立定期沟通长效机制季度进行总结分析包括输血指标统计分析规范床输血行研讨输血理进展积极开展体输血等制定利改进输血治疗措施
第五章 麻醉科输血科沟通流程
备血发血
决定输血
麻醉科
申请血
择期手术患者
输血科
急症手术患者
递交血样输血相关文件
时沟通意外情况
长效机制改进措施
决定输血
核监测记录
核监测记录
急查血型
第六章 体输血知情书
医院麻醉科体血回输协议书
病情诊断拟实施医疗方案
1．患者基情况：
（1）姓名： （2）性： （3）年龄： (4)住院号：
（4）诊断：
2．拟实施体输血方案： □回收式体输血 □ 贮存式体输血 □ 稀释式体输血
3．体输血原目：体输血种效治疗手段避免血液传播疾病（肝炎艾滋病巨细胞病毒等）时法获型血患者唯血源避免种免疫反应产生
4．拟实施输血方案风险注意事项：
体输血程存定风险出现医疗意外发症包括限：
（1）急性肺水肿（2）血压降（3）心律失常（4）感染（5）溶血反应（6）凝血机制异常（7）献血反应晕针晕血晕厥（8）
5．患者拒绝行体血回输医生积极联系输注异体血
二医师声明
1．根患者病情需进行体输血般说安全完全排发生述医疗风险概率旦发生述风险意外情况医师维护患者利益出发积极采取应措施
2．患者解方式解释输血治疗相关信息特列事项：
①拟实施输血方案原目风险②发症③实施输血方案发生果代诊疗方式
医师签名： 年 月 日
三患方声明
1．医师已解释输血相关利弊事项已解实施该医疗措施必性步骤风险成功率相关信息实施该医疗措施风险
2．医师已解释已解选择医疗措施风险
3．针情况医师提出问题疑虑已获说明
4．解该医疗措施目前适选择然存风险法保证定够达预期目
5．已医师实介绍病史尤医疗措施关病史
6．紧急情况处置授权明白医生告知危险外医疗方案实施中出现危险者预想情况授权医师遇预料外紧急危险情况时考虑利益角度出发医学常规予处置
基述声明 （填意意）实施该项医疗措施
患者签字：
患者家属签字： 家属患者关系： 年 月 日
二输血告知书
您病情需接受手术治疗手术程中需输血目前输血分两类：输异体血输体血异体血液种异体组织次输血输注份血液会刺激受血者产生针性抗体(输血相器官移植)输血反应发生率增高输注异体血风险：
1非溶血性发热反应：发热反应发生输血1~2 时先发冷寒战继高热体温高达39℃~40℃伴皮肤潮红头痛数血压变化2变态反应敏反应变态反应：表现皮肤红斑荨麻疹瘙痒敏反应常见特点输入毫升全血血液制品立刻发生表现咳嗽呼吸困难喘鸣面色潮红神志清休克等症状
3溶血反应：绝数输入异型血致典型症状输入十毫升血出现休克寒战高热呼吸困难腰背酸痛心前区压迫感头痛血红蛋白尿异常出血等致死亡麻醉中手术患者唯早期征象伤口渗血低血压
4细菌污染反应：果污染血液非致病菌引起类似发热反应症状数毒性致病菌输入10~20ml立刻发生休克库存低温条件生长革兰染色阴性杆菌毒素致休克出现血红蛋白尿急性肾功衰竭
5出血倾：量快速输血凝血子度稀释缺乏导致创面渗血止术持续出血等凝血异常
6电解质酸碱衡失调：库血保存时间越长血浆酸性钾离子浓度越高量输血常性代谢性酸中毒机体代偿功良酸中毒迅速纠正血清钾高患者容易发生高钾血症量输血应提高警惕外输注量枸椽酸降低血清钙水影响凝血功枸橼酸盐代谢产生碳酸氢钠引起代谢性碱中毒会血清钾降低
7输血相关性急性肺损伤种输血数时出现非心源性肺水肿病某白细胞抗体导致免疫反应表现输血出现低氧血症发热呼吸困难呼吸道出现液体
8传染性疾病：输异体血传播肝炎HIV迄止疾病法监测
二体血液回输采患者身血液血液成分满足手术紧急需种输血疗法根采血方法般分预存式体血回输稀释式体血回输回收式体血回输种方法避免输异体血引起种疾病传播例乙肝丙肝艾滋病等避免溶血发热敏移植物抗宿病等严重输血良反应避免输异体血受者免疫系统抑制减少肿瘤复发提高肿瘤患者生存年限降低围手术期感染发生率尤适特殊群体稀血型患者宗教信仰拒绝血液患者血液供应困难区患者等时身输血费低节省患者医疗支出身输血安全效患者带良影响
1手术前次采血造成患者贫血采血程中患者发生献血反应表现面色苍白出汗恶心头晕目眩呼吸急促症治疗症状消失
2极少数患者出现意识丧失抽搐造成生命危险身输血存细菌污染引发菌血症风险
第七章 麻醉科术中血总结分析
xx年01月术中血总结分析
xx年01月计手术339例中输血病例33例例973成分输血率达100
二输红细胞31例输血血浆31例输血板0例输冷沉淀0例体血回输8例
三输血病例33例中体血回输8例例242
二xx年02月术中血总结分析
xx年02月计手术217例中输血病例29例例1336成分输血率达100
二输红细胞27例输血血浆24例输血板0例输冷沉淀0例体血回输0例
三输血病例29例中体血回输0例例0
三xx年03月术中血总结分析
xx年03月计手术366例中输血病例43例例1174成分输血率达100
二输红细胞35例输血血浆31例输血板1例输冷沉淀0例体血回输8例
三输血病例43例中体血回输8例例1860
四xx年04月术中血总结分析
xx年04月计手术319例中输血病例43例例1348成分输血率达100
二输红细胞39例输血血浆23例输血板1例输冷沉淀0例体血回输4例
三输血病例43例中体血回输4例例930
五xx年05月术中血总结分析
xx年05月计手术364例中输血病例41例例1126成分输血率达100
二输红细胞39例输血血浆22例输血板0例输冷沉淀0例体血回输3例
三输血病例41例中体血回输3例例731
六xx年06月术中血总结分析
xx年06月计手术301例中输血病例25例例830成分输血率达100
二输红细胞25例输血血浆12例输血板0例输冷沉淀0例体血回输7例
三输血病例25例中体血回输7例例2800
七xx年07月术中血总结分析
xx年07月计手术336例中输血病例20例例595成分输血率达100
二输红细胞20例输血血浆13例输血板0例输冷沉淀0例体血回输4例
三输血病例20例中体血回输4例例2000
八xx年08月术中血总结分析
xx年08月计手术363例中输血病例25例例688成分输血率达100
二输红细胞25例输血血浆10例输血板0例输冷沉淀1例体血回输5例
三输血病例25例中体血回输5例例20
第八章 科室质量安全理季度总结 （第季度）
检查时间
xx年3月30日
检查员
检
查
容
1 麻醉医师资格分级授权理制度落实情况
2 患者麻醉前病情评估麻醉前讨制度实施情况
3 评估麻醉风险制定麻醉计划实施情况
4 手术安全核查实施情况
5 麻醉相关医疗文件书写
6 麻醉效果评定
7 麻醉复苏室转入转出标准流程
8 术中血状况
9 术镇痛规范流程
10科室质量安全组工作制度落实情况
存
问
题
查存问题
1 麻醉医师资格分级授权理制度落实情况：
（1）部分麻醉医师分级授权理制度程序解全面
（2）极少数麻醉医师身岗位职责权限设置解全面
2 患者麻醉前病情评估麻醉前讨制度实施情况：
（1）部分医师严格执行麻醉前评估制度者评估够全面
（2）部分医师麻醉前讨容简单
3 评估麻醉风险制定麻醉计划实施情况：
（1）评估麻醉风险制定麻醉计划较单没突出体性差异（2）麻醉计划：针潜发症危险素没制定详细策
4 手术安全核查实施情况：
手术安全核查进步三方核查存简单情况
5 麻醉相关医疗文件书写：
（1）麻醉记录单尤急症手术存缺项
（2）精精二方开具时名称规范
（3）监测数值时间数值够精确清晰
（4）手术进程体现进步差距
6 麻醉中意外发症处理规范：
麻醉医师危重急症手术预见性提高存差距
7 麻醉复苏室转入转出标准流程：
复苏室配置设备已报医院
8 术中血状况：
（1）极少数情况取血程够熟练输血科配血发血速度够快
（2）病程记录未全面真实反映输血必性输血治疗结果
9 术镇痛规范流程：
少数医生术镇痛访够认真
二 医务部督导反馈问题
1 麻醉医师资格分级授权理制度落实情况：
（1）部分麻醉医师分级授权理制度程序执行力度够
（2）极少数麻醉医师身岗位职责权限设置执行情况够
2患者麻醉前病情评估麻醉前讨制度实施情况：
（1）少部分医师严格执行麻醉前评估制度者评估够全面
（2）麻醉前讨深刻性系统性存差距
3评估麻醉风险制定麻醉计划实施情况：
（1）评估麻醉风险制定麻醉计划较单没突出体性差异
（2）麻醉计划细致程度够潜发症危险素发现全面
4麻醉中意外发症处理规范：麻醉医师危重急症手术预见性提高存差距
5术中血状况：
（1）极少数情况取血程够熟练输血科配血发血速度够快
（2）病程记录未全面真实反映输血必性输血治疗结果
原
分
析
查存问题原分析：
1 麻醉医师资格分级授权理制度落实情况：
（1）科室成员麻醉医师资格分级授权理制度重性未引起足够重视
（2）质控组科室级医师医师监力度够
2 患者麻醉前病情评估麻醉前讨制度实施情况：
（1）日常工作量员配置足进行麻醉前评估手充足
（2）少数医师麻醉前评估制度认识足重视够
3 评估麻醉风险制定麻醉计划实施情况：
（1）少数医师评估麻醉风险制定麻醉计划重性理解足
（2）科室需3级麻醉计划进行定期回顾总结分析
4 手术安全核查实施情况：麻醉师安全核查进步医师护士需加强
5 麻醉相关医疗文件书写：
（1）少数医师医疗文件书写重视程度足
（2）急危重患者手术麻醉需准备记录东西
6 麻醉中意外发症处理规范：需进行定期规范化系统化培训
7 麻醉复苏室转入转出标准流程：
8 术中血状况：
（1）血源紧张手术量危重病血需求量常紧急血情况
（2）少数医师床血程序够熟练
（3）缺乏血相关医疗文件相关培训
9 术镇痛规范流程：
术访力度够科室监督力度够
二 医务部督导反馈问题原分析：
1 麻醉医师资格分级授权理制度落实情况：
（1）科室成员麻醉医师资格分级授权理制度重性未引起足够重视
（2）质控组科室级医师医师监力度够
2 患者麻醉前病情评估麻醉前讨制度实施情况：
（1）日常工作量员配置足进行麻醉前评估手充足
（2）少数医师麻醉前评估制度认识足重视够
3 评估麻醉风险制定麻醉计划实施情况：
（1）少数医师评估麻醉风险制定麻醉计划重性理解足
（2）科室需3级麻醉计划进行定期回顾总结分析
4 麻醉中意外发症处理规范：需进行定期规范化系统化培训
5 术中血状况：
（1）血源紧张手术量危重病血需求量常紧急血情况
（2）少数医师床血程序够熟练
（3）缺乏血相关医疗文件相关培训
改
进
措
施
查存问题改进措施：
1 麻醉医师资格分级授权理制度落实情况：
（1）科室加加深麻醉医师资格分级授权理制度宣讲执行力度
（2）督促全体医师学麻醉医师资格分级授权理制度定期考核
2 患者麻醉前病情评估麻醉前讨制度实施情况：
（1）科室加强麻醉前评估制度麻醉前讨制度学
（2）督促全体医师学执行麻醉前评估制度定期检查进行晨会提问
（2）科室规范麻醉前讨记录模板全科普学填写讨记录
3 评估麻醉风险制定麻醉计划实施情况：
（1）科室加强评估麻醉风险制定麻醉计划集体学培训
（2）科室3级病例进行定期回顾总结分析认真记录
4 手术安全核查实施情况：联合手术科室手术室制定手术安全核查规范流程宣讲日常工作中严格施行加抽查力度坚决杜绝硬膜外导时拔出类似事件
5 麻醉相关医疗文件书写：
（1）科室宣讲病历书写规范督促全体医师学执行
（2）科室病历书写求结合科室实际制定麻醉相关文书处方书写规范明确麻医师医疗文书质量责书写规范者予表扬物资奖励书写规范者进行批评教育
6 麻醉中意外发症处理规范：科室督促全体医师学相关制度定期考核
7 麻醉复苏室转入转出标准流程：建议医院加快筹建进程
8 术中血状况：
（1）学床血规范严格握输血指征
（2）培训血取血程序联合输血科进行取血血合作培训
9 术镇痛规范流程：执行麻醉医师查房制度天进行晨会总结
二 医务部督导反馈问题改进措施：
1麻醉医师资格分级授权理制度落实情况：
（1）科室加加深麻醉医师资格分级授权理制度宣讲执行力度
（2）督促全体医师学麻醉医师资格分级授权理制度定期考核
2 患者麻醉前病情评估麻醉前讨制度实施情况：
（1）科室加强麻醉前评估制度麻醉前讨制度学
（2）督促全体医师学执行麻醉前评估制度定期检查进行晨会提问
（2）科室规范麻醉前讨记录模板全科普学填写讨记录
3 评估麻醉风险制定麻醉计划实施情况：
（1）科室加强评估麻醉风险制定麻醉计划集体学培训
（2）科室3级病例进行定期回顾总结分析认真记录
4 麻醉中意外发症处理规范：科室督促全体医师学相关制度定期考核
5 术中血状况：
（1）学床血规范严格握输血指征
（2）培训血取血程序联合输血科进行取血血合作培训
第九章 科室质量安全理季度总结 （第二季度）
检查时间
xx年7月09日
检查员
检
查
容
1 科室质量安全组工作制度落实情况
2 麻醉医师资格分级授权理制度落实情况
3 患者麻醉前病情评估麻醉前讨制度实施情况
4 评估麻醉风险制定麻醉计划实施情况
5 手术安全核查实施情况
6 麻醉相关医疗文件书写
7 麻醉效果评定
8 麻醉复苏室转入转出标准流程
9 术中血状况
10 术镇痛规范流程
存
问
题
查存问题
1 科室质量安全组工作制度落实情况：科现已成立科护士长科室骨干组成科室质量安全组开展科室质量安全理工作总结半年工作程中发现问题：
（1） 科室理机构分工够明确适应迎评工作
（2） 参科室理工作员力量足
（3） 科室工作中年轻医师未充分锻炼
2 麻醉医师资格分级授权理制度落实情况：科根三级综合医院评审标准制定麻醉医师资格分级授权理制度包括实施原权限设置评价流程责制度等容科室已汇编成册刊印分发科室进行宣讲学落实执行科室质量安全理组制度学执行情况定期检查发现科室存问题：
部分医师分级授权理制度程序认真学贯彻执行极少数医师身岗位职责权限设置解够全面
3 患者麻醉前病情评估麻醉前讨制度实施情况：科贯实行麻醉前访视麻醉前讨制度进入四月份手术量剧增工作量加科室员配置相足手术间加班现象频繁出现科室执行麻醉前病情评估麻醉前讨制度方面出现问题：
（1）少数医师工作时间紧张严格执行麻醉前访视制度
（2）部分麻醉前讨记录未时交科室备案
4 手术安全核查实施情况：麻醉医生巡回护士手术医生制订手术安全核查流程提供示例供参考实际工作中存问题：
（1）部分手术医生常较晚手术室导致三方核迟迟进行患者手术间等时间久
（2）核查完毕未时手术安全核查表手术风险评估表签字
5 麻醉相关医疗文件书写：科室次进行医疗文书质量检查整改科医疗文书质量明显提高基础科室提出更高求次检查发现问题：
（1）少数术镇痛访视记录单字迹够工整
（2）输液类具体时间标识清
（3）麻醉结束时间送回病房时间等需规范
6 术中血状况：科室进行床血规范宣讲求科术中血方面取较成效科室严格关提高求次检查发现问题
（1）术中输血前未进行血气分析没客观指标提示需输血
（2）少数申请血处方填写够规范
7术镇痛规范流程：少数医师采镇痛方案中药品种够统
二 医务部督导反馈问题
1 科室质量安全组工作制度落实情况：科室理工作员信息统计全面联系方式等明确利时沟通
2 麻醉医师资格分级授权理制度落实情况：少数医师麻醉权限够解
3 患者麻醉前病情评估麻醉前讨制度实施情况：部分麻醉前讨记录未时交科室备案
4 手术安全核查实施情况：
（1）部分手术医生常较晚手术室导致三方核迟迟进行患者手术间等时间久
（2）核查完毕未时手术安全核查表手术风险评估表签字
原
分
析
查存问题原分析：
1 科室质量安全组工作制度落实情况：进入四月份工作量加原科室理员相足医院迎接三级评审工作时间紧务重科室理机构完全满足需着科室新员工加入年轻医师例增加需科室事务中锻炼实现科室长远发展
2 麻醉医师资格分级授权理制度落实情况：部分医师分级授权理制度程序认真学贯彻执行极少数医师种种原身岗位职责权限设置解够全面
3 患者麻醉前病情评估麻醉前讨制度实施情况：进入四月份手术量剧增工作量加手术间加班现象频繁出现少数医师工作时间紧张未严格执行麻醉前访视制度已进行麻醉前讨病例部分相关医师工作繁忙未时麻醉前讨记录交科室备案
4 手术安全核查实施情况：部分手术医生常较晚手术室导致三方核迟迟进行患者手术间等时间久少数医师核查流程尚未完全适应日常工作中熟练应核查完毕未签字
5 麻醉相关医疗文件书写：科室次检查整改科医疗文书质量明显提高然少数医师填写术镇痛访视记录单字迹够工整科室提出输液类具体时间进行标识麻醉结束时间送回病房时间等未进行统规范
6 术中血状况：部分需输血患者病情紧急申请血时需处理休克心律失常等危急情况时进行血气分析没客观指标提示需输血血气分析记录单未时放入病历中少数医师血处方填写清楚规范常红细胞血浆张处方
7．术镇痛规范流程：关术镇痛目前没统标准医师验选药物显杂乱够统
二 医务部督导反馈问题原分析：
1 科室质量安全组工作制度落实情况：科室原理机构成员信息未进行更新统计全面联系方式等明确
2 麻醉医师资格分级授权理制度落实情况：部分医师分级授权理制度程序认真学贯彻执行极少数医师种种原身岗位职责权限设置解够全面
3 患者麻醉前病情评估麻醉前讨制度实施情况：已进行麻醉前讨病例部分相关医师工作繁忙未时麻醉前讨记录交科室备案
手术安全核查实施情况：部分手术医生常较晚手术室导致三方核迟迟进行患者手术间等时间久少数医师核查流程尚未完全适应日常工作中熟练应核查完毕未签字
改
进
措
施
查存问题改进措施：
1 科室质量安全组工作制度落实情况：
（1）更开展科室工作科拟成立科室质量控制设备理药品理等机构科护士长等牵头科室骨干等组成分负责科室质量安全理设备证理药品理等方面工作
（2）科室工作中注意吸收年轻医师参科室理工作锻炼力培养素质
2 麻醉医师资格分级授权理制度落实情况：
继续集体宣讲学医师资格分级授权理制度针少数医师进行重点培训宣讲必时考核形式加督促
3 患者麻醉前病情评估麻醉前讨制度实施情况：针科室工作量员配置相足加班现象增现状科室拟采取措施：
（1）实行分区分组员协作手术量少手术结束时间早房间协助手术量手术结束晚房间进行麻醉前访视
（2）继续严格执行麻醉前讨制度讨记录严格模板填写讨周交科室备案
（3）继续科室发展规划报请事部门批准申请招聘新职工
4 手术安全核查实施情况：
（1）加强手术医生沟通强调三方核重性督促时开始手术安全核查
（2）加强患者沟通消进入手术室紧张焦虑情绪（3）继续宣讲手术安全核查流程医师日常工作中流程规范核查时手术安全核查表手术风险评估表签字养成良工作惯
5 麻醉相关医疗文件书写：
（1）科室通报病历检查结果书写认真者予表扬物资奖励提高医师认真填写记录单积极性
（2）明确记录单输液需填写规范名称箭头方式标明输液起始时间
（3）明确麻醉结束时间停止麻醉相关操作时间（拔气插观察患者停止麻醉中监护出室时拔硬膜外导观察患者停止麻醉中监护出室时等）入ICU时间应规范填写避免ICU转入时间应
6 术中血状况：
（1）次强调患者输血前应客观指标（血气分析）作抢救等紧急情况没足够力时间进行血气分析检查说明情况记录医疗文件中情况转时补充
（2）强调定少数血气分析记录单时放入病历中标明患者姓名住院号等信息
（3）相关求血处方分开列红细胞血浆等
7术镇痛规范流程：科室建议采药物进行术镇痛：阿片类（芬太尼）止吐药（托烷司琼格拉司琼）局麻药（罗哌卡左旋布卡）（佐辛高乌甲素等）
二 医务部督导反馈问题改进措施：
1 科室质量安全组工作制度落实情况：科室成立新理机构明确成员全部成员信息进行统计做成报表科室全体公布便沟通联系
2 麻醉医师资格分级授权理制度落实情况：科室加强督导位医师熟练掌握麻醉权限越权限操作避免医疗差错发生
3 患者麻醉前病情评估麻醉前讨制度实施情况：继续严格执行麻醉前讨制度讨记录严格模板填写讨周交科室备案
4 手术安全核查实施情况：
（1）加强手术医生沟通强调三方核重性督促时开始手术安全核查
（2）加强患者沟通消进入手术室紧张焦虑情绪
整
改
成
效
1 麻醉医师资格分级授权理制度落实情况：
（1）整改科室麻醉医师资格分级授权理制度进行集体宣讲全科医生学相结合全科医师分级授权理制度知晓率接100
（2）通督促全体医师学麻醉医师资格分级授权理制度定期考核科室医师该制度身岗位职责认识较前明显提高
2 患者麻醉前病情评估麻醉前讨制度实施情况：
（1）通科室加强麻醉前评估制度麻醉前讨制度宣讲全科医师加深制度认识提高麻醉前评估重视程度病程记录中体现
（2）全体医师学认真执行麻醉前评估制度病程记录较前完善
（2）科室已制定麻醉前讨记录模板科室医师够规范填写讨记录
3 评估麻醉风险制定麻醉计划实施情况：
（1）科室加强评估麻醉风险制定麻醉计划宣讲全科医师该制度认识提高够疑难危重病例进行认真评估集体讨制定科学合理麻醉计划
4 手术安全核查实施情况：科室已制定手术安全核查规范流程开始日常工作中施行
5 麻醉相关医疗文件书写：
（1）科室病历质量提高规范方面改善
（2）科室已明确麻醉相关文书书写规范明确麻医师医疗文书质量责书写规范者予表扬物资奖励书写规范者进行批评教育医疗文书质量明显提高
6 麻醉中意外发症处理规范：全体医师认真学相关制度够积极报良事件
7麻醉复苏室转入转出标准流程：加快筹备麻醉复苏室进程
8术中血状况：已次宣讲床血规范科室输血行较前更规范医师输血前检验血气分析指标作输血指征客观
9术镇痛规范流程：科室正制定术镇痛告知书患者全面介绍术镇痛知识
（3）继续宣讲手术安全核查流程医师日常工作中流程规范核查时手术安全核查表手术风险评估表签字养成良工作惯
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医院麻醉科输血理制度
目 录
第章 医疗机构床血理办法（节选） 1
第二章 床输血理规程（节选） 1
第十二条 输血前检查包括： 1
第三章 麻醉科输血制度 4
输血适应症 4
二输血反应发症防治 5
第四章 麻醉科输血科沟通制度 5
第五章 麻醉科输血科沟通流程 6
第六章 体输血知情书 6
病情诊断拟实施医疗方案 6
二医师声明 7
三患方声明 7
第七章 麻醉科术中血总结分析 10
三输血病例43例中体血回输4例例930 13
第八章 科室质量安全理季度总结 （第季度） 17
第九章 科室质量安全理季度总结 （第二季度） 23
第章 医疗机构床血理办法（节选）
第十九条 医务员应认真执行床输血技术规范严格掌握床输血适应证根患者病情实验室检测指标输血指证进行综合评估制订输血治疗方案
第二十条 医疗机构应建立床血申请理制度
患者天申请备血量少800毫升具中级专业技术职务职资格医师提出申请级医师核准签发方备血
患者天申请备血量800毫升1600毫升具中级专业技术职务职资格医师提出申请级医师审核科室核准签发方备血
患者天申请备血量达超1600毫升具中级专业技术职务职资格医师提出申请科室核准签发报医务部门批准方备血
第二款第三款第四款规定适急救血
第二十条 抢救生命垂危患者需紧急输血取患者者亲属意见医疗机构负责者授权负责批准立实施输血治疗
第二十二条 医疗机构应积极推行节约血新型医疗技术三级医院条件二级医院妇幼保健院应开展体输血技术建立完善理制度技术规范提高合理血水保证医疗质量安全医疗机构应动员符合条件患者接受体输血技术提高输血治疗效果安全性
第二十三条 医疗机构应积极推行成分输血保证医疗质量安全
第二十五条 医疗机构应根国家关法律法规规范建立床血良事件监测报告制度床发现输血良反应应积极救治患者时关部门报告做观察记录
第二十八条 医疗机构应建立床血医学文书理制度确保床血信息客观真实完整追溯医师应患者输血适应证评估输血程输血疗效评价情况记入病历床输血治疗知情意书输血记录单等病历保存
第三十条 医疗机构应建立科室医师床血评价公示制度床血情况纳入科室医务员工作考核指标体系
第二章 床输血理规程（节选）
第十二条 输血前检查包括：
1输血相容性检测：ABO血型鉴定Rh D血型鉴定规抗体筛查（抗体筛选）交叉配血试验
2肝功测定感染性疾病筛查（乙肝表面抗原丙肝抗体梅毒抗体艾滋病毒抗体等）
第十五条 建立输血科麻醉科等床血科室效沟通严格掌握术中输血适应证合理安全输血麻醉医生术前访视患者时应认真核查输血治疗意书输血前检查等备血情况违反规定应提请患者医师时备血手术医师麻醉医生手术室护士三方应认真执行手术安全核查制度术前备血进行核查输血患者血型血量进行核确认手术安全核查表签名
第十六条 决定输血治疗前治医师应患者家属告知输血目发生输血反应血液途径感染疾病双方输血治疗意书签名家属签名意识患者紧急输血应报医院职部门领导意备案记入病历输血治疗意书应入住院病历门诊病历档案
第十七条 严格执行床血审核制度治医师逐项填写床输血申请单级医师核准签名床全血红细胞超10U履行报批手续需科室审核签名输血科医师会诊输血科负责意报医务处（科）批准输全血量血申请单输血科保存
医院应紧急血预案落实紧急血时须征级医师意记入病历事求补办手续
第十八条 三级甲等医院全血成分血申请单审核合格率100
第十九条 稀血型等特殊血申请须遵守相关规定
第二十二条 血液资源必须加保护合理应避免浪费杜绝必输血医师应严格掌握输血适应证根患者病情实验室检测指标进行输血指征综合评估正确应成熟床输血技术血液保护技术包括成分输血身输血等提倡互助献血医院输血适应证应明确规定定期评价分析血趋势三级甲等医院全血成份输血适应证合格率≥90
第二十三条 医院应高度重视床输血理工作建立床输血前评估输血效果评价制度制定床医师合理输血评价机制奖惩办法床科室输血科应月医师合理血情况进行评价评价结果纳入科室医师绩效考核理作医师血权限认定医师定期考核必需容
第二十五条 符合条件手术患者治医师动员患者进行身输血双方签订身输血治疗知情意书择期手术患者术前身贮血输血科负责采血贮血治医师负责输血程医疗监护符合条件术中患者麻醉科医师负责实施身输血医疗技术包括急性等容性血液稀释术野身血回输术中控制性低血压等三级医院身输血率（手术科细胞成分血量相）≥25
第四十条 输血前两名医护员核输血记录单（交叉配血报告单）血袋标签项容检查血袋破损渗漏血液质量否异常执行双双核双签名制度
第四十条 输血时两名医护员核患者姓名性年龄住院号门急诊号病室床号血型等确认输血记录单（交叉配血报告单）相符次核血液进行输注
第四十二条 输血前静脉注射生理盐水洗输血道确认静脉通路通畅输血器必须具备滤功符合国家相关标准三证齐全少12时更换次
第四十三条 输血前血袋成分轻轻混匀避免剧烈震荡血液加入药物需稀释静脉注射生理盐水输供血者血液时前袋血输静脉注射生理盐水洗输血器接袋继续输注患者输血（良）反应等特殊情况般输血中途拔掉输血器免造成血液污染
第四十四条 输血程中应先慢快根病情年龄调整输注速度严密观察患者输血良反应重点监测阶段：开始输血前开始输血15分钟输血程中少时次输血结束4时
第四十五条 医院应输血治疗病程记录明文规定输血天相关病程记录容应完整详细少包括输血原输注种类血型数量输注程观察情况输血（良）反应输血疗效评价情况等输血记录单（交叉配血报告单）应注明输血开始结束时间两位输注核者签名
第四十六条 血液输注完毕废血袋相关规定予处理记录
第四十七条 医院应制定控制输血感染方案实施情况进行记录制定输血（良）反应处理预案记录时规范
第四十八条 血液输注患者体前发现血液质量问题应时通知采供血机构血液质量控制部门血站质量理相关规定处理
第四十九条 床输注程中违反操作规程发生良事件应通知输血科报告医院医务部门调查核实相关规定处理
第五十条 疑溶血性细菌污染性输血（良）反应时应立停止输血静脉注射生理盐水维持静脉通路立通知值班医师输血科值班员床输血技术规范求时检查治疗抢救查找原做记录
第五十条 输血（良）反应发生床医师应逐项填写患者输血（良）反应回报单相关项目时送输血科查找原输血科需进行相关实验室检查填写患者输血（良）反应回报单相关项目床反馈意见怀疑输入传染性疾病血液患者应访记录具体职部门监需血液进行封存保留输血科应通知提供该血液采供血机构派员场封存血液医疗机构保
第五十三条 发生严重溶血性细菌污染性输血（良）反应时应医务部门血科室输血科供血机构场调查处理相关规定级卫生行政部门报告发生输血传播性疾病法定传染病报告制度执行
第三章 麻醉科输血制度
输血适应症
术中失血低血液总容量10时输血液制品输入晶体液胶体液
术中失血低血容总量20时首选晶体液胶体液少量血浆增量剂
术中失血超总血容量30时患者血红蛋白（Hb）≤70gL输入浓缩红细胞血浆白蛋白血液制品具体：
（1）全血：般输全血仅急性量血液丢失出现低血容量休克患者患者存持续活动性出血估计失血量超身血容量25回输体血受指征限制根患者血容量决定
（2）浓缩红细胞：需提高携氧力血容量基正常患者
血红蛋白>100克升输
血红蛋白<70克升应考虑输
血红蛋白70～100克升间根患者代偿力否器官器质性病变决定
（3）血板患者血板数量减少功异常伴出血倾表现
血板计数>100×109升输血板
血板计数<50×109升应考虑输血板
血板计数（50—100）×109升间应根出血否易控制决定术中出现控渗血确定血板功低输血板受限制
（4）新鲜冰冻血浆（FFP）：凝血子缺乏患者
PTPTT>正常值15倍创面弥漫性渗血
患者急性出血（出血量相患者身血容量60）输入量库存全血浓缩红细胞
病史床程表明先天性获性凝血功障碍
紧急抗华发令抗凝血作（5—8毫升干克）
二输血反应发症防治
1发热反应：常见早期输血发症12时缓解
2敏反应：停止输血应肾腺素糖皮质激素 出现敏性休克时抗休克治疗
3溶血反应：严重输血发症ABO血型合致典型症状：寒战高热腰酸背痛呼吸困难心前区压迫感血压降休克
(1) 预防：严格执行查工作型输血
(2) 治疗：立停止输血抗休克保护肾功血浆置换疗法
4循环超负荷：输血速度快量导致肺水肿心力衰竭
治疗：停止输血强心利尿
5细菌污染反应
(1) 治疗：停止输血抗生素
第四章 麻醉科输血科沟通制度
拟行择期手术患者麻醉医生进行麻醉前访视时需重视输血相关文件特殊患者（稀血型）麻醉医生应提醒医师联系输血科提前备血鼓励患者进行体储血
二 行急症手术患者需术中输血麻醉医生接手术通知时应提醒医师准备输血相关文件情况紧急完成术前合血麻醉医生应输血科联系通报状况请手术室护士抽血样送输血科查验血型紧急备血
三 麻醉医生应严格输血指征决定术中否输血需输血时麻醉医生开具血处方标明手术房间号交手术室护士取血需紧急取血处方标注急电话通知输血科
四 麻醉科输血科应保证联系畅通输血期间突发意外情况（出现患者信息符发生溶血反应等）时麻醉医生输血科医师应时沟通保证输血安全
五 麻醉科急症电话：
六 手术间电话：（两位房间：01~47）输血科值班电话：
七 麻醉科输血科应建立定期沟通长效机制季度进行总结分析包括输血指标统计分析规范床输血行研讨输血理进展积极开展体输血等制定利改进输血治疗措施
第五章 麻醉科输血科沟通流程
备血发血
决定输血
麻醉科
申请血
择期手术患者
输血科
急症手术患者
递交血样输血相关文件
时沟通意外情况
长效机制改进措施
决定输血
核监测记录
核监测记录
急查血型
第六章 体输血知情书
医院麻醉科体血回输协议书
病情诊断拟实施医疗方案
1．患者基情况：
（1）姓名： （2）性： （3）年龄： (4)住院号：
（4）诊断：
2．拟实施体输血方案： □回收式体输血 □ 贮存式体输血 □ 稀释式体输血
3．体输血原目：体输血种效治疗手段避免血液传播疾病（肝炎艾滋病巨细胞病毒等）时法获型血患者唯血源避免种免疫反应产生
4．拟实施输血方案风险注意事项：
体输血程存定风险出现医疗意外发症包括限：
（1）急性肺水肿（2）血压降（3）心律失常（4）感染（5）溶血反应（6）凝血机制异常（7）献血反应晕针晕血晕厥（8）
5．患者拒绝行体血回输医生积极联系输注异体血
二医师声明
1．根患者病情需进行体输血般说安全完全排发生述医疗风险概率旦发生述风险意外情况医师维护患者利益出发积极采取应措施
2．患者解方式解释输血治疗相关信息特列事项：
①拟实施输血方案原目风险②发症③实施输血方案发生果代诊疗方式
医师签名： 年 月 日
三患方声明
1．医师已解释输血相关利弊事项已解实施该医疗措施必性步骤风险成功率相关信息实施该医疗措施风险
2．医师已解释已解选择医疗措施风险
3．针情况医师提出问题疑虑已获说明
4．解该医疗措施目前适选择然存风险法保证定够达预期目
5．已医师实介绍病史尤医疗措施关病史
6．紧急情况处置授权明白医生告知危险外医疗方案实施中出现危险者预想情况授权医师遇预料外紧急危险情况时考虑利益角度出发医学常规予处置
基述声明 （填意意）实施该项医疗措施
患者签字：
患者家属签字： 家属患者关系： 年 月 日
二输血告知书
您病情需接受手术治疗手术程中需输血目前输血分两类：输异体血输体血异体血液种异体组织次输血输注份血液会刺激受血者产生针性抗体(输血相器官移植)输血反应发生率增高输注异体血风险：
1非溶血性发热反应：发热反应发生输血1~2 时先发冷寒战继高热体温高达39℃~40℃伴皮肤潮红头痛数血压变化2变态反应敏反应变态反应：表现皮肤红斑荨麻疹瘙痒敏反应常见特点输入毫升全血血液制品立刻发生表现咳嗽呼吸困难喘鸣面色潮红神志清休克等症状
3溶血反应：绝数输入异型血致典型症状输入十毫升血出现休克寒战高热呼吸困难腰背酸痛心前区压迫感头痛血红蛋白尿异常出血等致死亡麻醉中手术患者唯早期征象伤口渗血低血压
4细菌污染反应：果污染血液非致病菌引起类似发热反应症状数毒性致病菌输入10~20ml立刻发生休克库存低温条件生长革兰染色阴性杆菌毒素致休克出现血红蛋白尿急性肾功衰竭
5出血倾：量快速输血凝血子度稀释缺乏导致创面渗血止术持续出血等凝血异常
6电解质酸碱衡失调：库血保存时间越长血浆酸性钾离子浓度越高量输血常性代谢性酸中毒机体代偿功良酸中毒迅速纠正血清钾高患者容易发生高钾血症量输血应提高警惕外输注量枸椽酸降低血清钙水影响凝血功枸橼酸盐代谢产生碳酸氢钠引起代谢性碱中毒会血清钾降低
7输血相关性急性肺损伤种输血数时出现非心源性肺水肿病某白细胞抗体导致免疫反应表现输血出现低氧血症发热呼吸困难呼吸道出现液体
8传染性疾病：输异体血传播肝炎HIV迄止疾病法监测
二体血液回输采患者身血液血液成分满足手术紧急需种输血疗法根采血方法般分预存式体血回输稀释式体血回输回收式体血回输种方法避免输异体血引起种疾病传播例乙肝丙肝艾滋病等避免溶血发热敏移植物抗宿病等严重输血良反应避免输异体血受者免疫系统抑制减少肿瘤复发提高肿瘤患者生存年限降低围手术期感染发生率尤适特殊群体稀血型患者宗教信仰拒绝血液患者血液供应困难区患者等时身输血费低节省患者医疗支出身输血安全效患者带良影响
1手术前次采血造成患者贫血采血程中患者发生献血反应表现面色苍白出汗恶心头晕目眩呼吸急促症治疗症状消失
2极少数患者出现意识丧失抽搐造成生命危险身输血存细菌污染引发菌血症风险
第七章 麻醉科术中血总结分析
xx年01月术中血总结分析
xx年01月计手术339例中输血病例33例例973成分输血率达100
二输红细胞31例输血血浆31例输血板0例输冷沉淀0例体血回输8例
三输血病例33例中体血回输8例例242
二xx年02月术中血总结分析
xx年02月计手术217例中输血病例29例例1336成分输血率达100
二输红细胞27例输血血浆24例输血板0例输冷沉淀0例体血回输0例
三输血病例29例中体血回输0例例0
三xx年03月术中血总结分析
xx年03月计手术366例中输血病例43例例1174成分输血率达100
二输红细胞35例输血血浆31例输血板1例输冷沉淀0例体血回输8例
三输血病例43例中体血回输8例例1860
四xx年04月术中血总结分析
xx年04月计手术319例中输血病例43例例1348成分输血率达100
二输红细胞39例输血血浆23例输血板1例输冷沉淀0例体血回输4例
三输血病例43例中体血回输4例例930
五xx年05月术中血总结分析
xx年05月计手术364例中输血病例41例例1126成分输血率达100
二输红细胞39例输血血浆22例输血板0例输冷沉淀0例体血回输3例
三输血病例41例中体血回输3例例731
六xx年06月术中血总结分析
xx年06月计手术301例中输血病例25例例830成分输血率达100
二输红细胞25例输血血浆12例输血板0例输冷沉淀0例体血回输7例
三输血病例25例中体血回输7例例2800
七xx年07月术中血总结分析
xx年07月计手术336例中输血病例20例例595成分输血率达100
二输红细胞20例输血血浆13例输血板0例输冷沉淀0例体血回输4例
三输血病例20例中体血回输4例例2000
八xx年08月术中血总结分析
xx年08月计手术363例中输血病例25例例688成分输血率达100
二输红细胞25例输血血浆10例输血板0例输冷沉淀1例体血回输5例
三输血病例25例中体血回输5例例20
第八章 科室质量安全理季度总结 （第季度）
检查时间
xx年3月30日
检查员
检
查
容
1 麻醉医师资格分级授权理制度落实情况
2 患者麻醉前病情评估麻醉前讨制度实施情况
3 评估麻醉风险制定麻醉计划实施情况
4 手术安全核查实施情况
5 麻醉相关医疗文件书写
6 麻醉效果评定
7 麻醉复苏室转入转出标准流程
8 术中血状况
9 术镇痛规范流程
10科室质量安全组工作制度落实情况
存
问
题
查存问题
1 麻醉医师资格分级授权理制度落实情况：
（1）部分麻醉医师分级授权理制度程序解全面
（2）极少数麻醉医师身岗位职责权限设置解全面
2 患者麻醉前病情评估麻醉前讨制度实施情况：
（1）部分医师严格执行麻醉前评估制度者评估够全面
（2）部分医师麻醉前讨容简单
3 评估麻醉风险制定麻醉计划实施情况：
（1）评估麻醉风险制定麻醉计划较单没突出体性差异（2）麻醉计划：针潜发症危险素没制定详细策
4 手术安全核查实施情况：
手术安全核查进步三方核查存简单情况
5 麻醉相关医疗文件书写：
（1）麻醉记录单尤急症手术存缺项
（2）精精二方开具时名称规范
（3）监测数值时间数值够精确清晰
（4）手术进程体现进步差距
6 麻醉中意外发症处理规范：
麻醉医师危重急症手术预见性提高存差距
7 麻醉复苏室转入转出标准流程：
复苏室配置设备已报医院
8 术中血状况：
（1）极少数情况取血程够熟练输血科配血发血速度够快
（2）病程记录未全面真实反映输血必性输血治疗结果
9 术镇痛规范流程：
少数医生术镇痛访够认真
二 医务部督导反馈问题
1 麻醉医师资格分级授权理制度落实情况：
（1）部分麻醉医师分级授权理制度程序执行力度够
（2）极少数麻醉医师身岗位职责权限设置执行情况够
2患者麻醉前病情评估麻醉前讨制度实施情况：
（1）少部分医师严格执行麻醉前评估制度者评估够全面
（2）麻醉前讨深刻性系统性存差距
3评估麻醉风险制定麻醉计划实施情况：
（1）评估麻醉风险制定麻醉计划较单没突出体性差异
（2）麻醉计划细致程度够潜发症危险素发现全面
4麻醉中意外发症处理规范：麻醉医师危重急症手术预见性提高存差距
5术中血状况：
（1）极少数情况取血程够熟练输血科配血发血速度够快
（2）病程记录未全面真实反映输血必性输血治疗结果
原
分
析
查存问题原分析：
1 麻醉医师资格分级授权理制度落实情况：
（1）科室成员麻醉医师资格分级授权理制度重性未引起足够重视
（2）质控组科室级医师医师监力度够
2 患者麻醉前病情评估麻醉前讨制度实施情况：
（1）日常工作量员配置足进行麻醉前评估手充足
（2）少数医师麻醉前评估制度认识足重视够
3 评估麻醉风险制定麻醉计划实施情况：
（1）少数医师评估麻醉风险制定麻醉计划重性理解足
（2）科室需3级麻醉计划进行定期回顾总结分析
4 手术安全核查实施情况：麻醉师安全核查进步医师护士需加强
5 麻醉相关医疗文件书写：
（1）少数医师医疗文件书写重视程度足
（2）急危重患者手术麻醉需准备记录东西
6 麻醉中意外发症处理规范：需进行定期规范化系统化培训
7 麻醉复苏室转入转出标准流程：
8 术中血状况：
（1）血源紧张手术量危重病血需求量常紧急血情况
（2）少数医师床血程序够熟练
（3）缺乏血相关医疗文件相关培训
9 术镇痛规范流程：
术访力度够科室监督力度够
二 医务部督导反馈问题原分析：
1 麻醉医师资格分级授权理制度落实情况：
（1）科室成员麻醉医师资格分级授权理制度重性未引起足够重视
（2）质控组科室级医师医师监力度够
2 患者麻醉前病情评估麻醉前讨制度实施情况：
（1）日常工作量员配置足进行麻醉前评估手充足
（2）少数医师麻醉前评估制度认识足重视够
3 评估麻醉风险制定麻醉计划实施情况：
（1）少数医师评估麻醉风险制定麻醉计划重性理解足
（2）科室需3级麻醉计划进行定期回顾总结分析
4 麻醉中意外发症处理规范：需进行定期规范化系统化培训
5 术中血状况：
（1）血源紧张手术量危重病血需求量常紧急血情况
（2）少数医师床血程序够熟练
（3）缺乏血相关医疗文件相关培训
改
进
措
施
查存问题改进措施：
1 麻醉医师资格分级授权理制度落实情况：
（1）科室加加深麻醉医师资格分级授权理制度宣讲执行力度
（2）督促全体医师学麻醉医师资格分级授权理制度定期考核
2 患者麻醉前病情评估麻醉前讨制度实施情况：
（1）科室加强麻醉前评估制度麻醉前讨制度学
（2）督促全体医师学执行麻醉前评估制度定期检查进行晨会提问
（2）科室规范麻醉前讨记录模板全科普学填写讨记录
3 评估麻醉风险制定麻醉计划实施情况：
（1）科室加强评估麻醉风险制定麻醉计划集体学培训
（2）科室3级病例进行定期回顾总结分析认真记录
4 手术安全核查实施情况：联合手术科室手术室制定手术安全核查规范流程宣讲日常工作中严格施行加抽查力度坚决杜绝硬膜外导时拔出类似事件
5 麻醉相关医疗文件书写：
（1）科室宣讲病历书写规范督促全体医师学执行
（2）科室病历书写求结合科室实际制定麻醉相关文书处方书写规范明确麻医师医疗文书质量责书写规范者予表扬物资奖励书写规范者进行批评教育
6 麻醉中意外发症处理规范：科室督促全体医师学相关制度定期考核
7 麻醉复苏室转入转出标准流程：建议医院加快筹建进程
8 术中血状况：
（1）学床血规范严格握输血指征
（2）培训血取血程序联合输血科进行取血血合作培训
9 术镇痛规范流程：执行麻醉医师查房制度天进行晨会总结
二 医务部督导反馈问题改进措施：
1麻醉医师资格分级授权理制度落实情况：
（1）科室加加深麻醉医师资格分级授权理制度宣讲执行力度
（2）督促全体医师学麻醉医师资格分级授权理制度定期考核
2 患者麻醉前病情评估麻醉前讨制度实施情况：
（1）科室加强麻醉前评估制度麻醉前讨制度学
（2）督促全体医师学执行麻醉前评估制度定期检查进行晨会提问
（2）科室规范麻醉前讨记录模板全科普学填写讨记录
3 评估麻醉风险制定麻醉计划实施情况：
（1）科室加强评估麻醉风险制定麻醉计划集体学培训
（2）科室3级病例进行定期回顾总结分析认真记录
4 麻醉中意外发症处理规范：科室督促全体医师学相关制度定期考核
5 术中血状况：
（1）学床血规范严格握输血指征
（2）培训血取血程序联合输血科进行取血血合作培训
第九章 科室质量安全理季度总结 （第二季度）
检查时间
xx年7月09日
检查员
检
查
容
1 科室质量安全组工作制度落实情况
2 麻醉医师资格分级授权理制度落实情况
3 患者麻醉前病情评估麻醉前讨制度实施情况
4 评估麻醉风险制定麻醉计划实施情况
5 手术安全核查实施情况
6 麻醉相关医疗文件书写
7 麻醉效果评定
8 麻醉复苏室转入转出标准流程
9 术中血状况
10 术镇痛规范流程
存
问
题
查存问题
1 科室质量安全组工作制度落实情况：科现已成立科护士长科室骨干组成科室质量安全组开展科室质量安全理工作总结半年工作程中发现问题：
（1） 科室理机构分工够明确适应迎评工作
（2） 参科室理工作员力量足
（3） 科室工作中年轻医师未充分锻炼
2 麻醉医师资格分级授权理制度落实情况：科根三级综合医院评审标准制定麻醉医师资格分级授权理制度包括实施原权限设置评价流程责制度等容科室已汇编成册刊印分发科室进行宣讲学落实执行科室质量安全理组制度学执行情况定期检查发现科室存问题：
部分医师分级授权理制度程序认真学贯彻执行极少数医师身岗位职责权限设置解够全面
3 患者麻醉前病情评估麻醉前讨制度实施情况：科贯实行麻醉前访视麻醉前讨制度进入四月份手术量剧增工作量加科室员配置相足手术间加班现象频繁出现科室执行麻醉前病情评估麻醉前讨制度方面出现问题：
（1）少数医师工作时间紧张严格执行麻醉前访视制度
（2）部分麻醉前讨记录未时交科室备案
4 手术安全核查实施情况：麻醉医生巡回护士手术医生制订手术安全核查流程提供示例供参考实际工作中存问题：
（1）部分手术医生常较晚手术室导致三方核迟迟进行患者手术间等时间久
（2）核查完毕未时手术安全核查表手术风险评估表签字
5 麻醉相关医疗文件书写：科室次进行医疗文书质量检查整改科医疗文书质量明显提高基础科室提出更高求次检查发现问题：
（1）少数术镇痛访视记录单字迹够工整
（2）输液类具体时间标识清
（3）麻醉结束时间送回病房时间等需规范
6 术中血状况：科室进行床血规范宣讲求科术中血方面取较成效科室严格关提高求次检查发现问题
（1）术中输血前未进行血气分析没客观指标提示需输血
（2）少数申请血处方填写够规范
7术镇痛规范流程：少数医师采镇痛方案中药品种够统
二 医务部督导反馈问题
1 科室质量安全组工作制度落实情况：科室理工作员信息统计全面联系方式等明确利时沟通
2 麻醉医师资格分级授权理制度落实情况：少数医师麻醉权限够解
3 患者麻醉前病情评估麻醉前讨制度实施情况：部分麻醉前讨记录未时交科室备案
4 手术安全核查实施情况：
（1）部分手术医生常较晚手术室导致三方核迟迟进行患者手术间等时间久
（2）核查完毕未时手术安全核查表手术风险评估表签字
原
分
析
查存问题原分析：
1 科室质量安全组工作制度落实情况：进入四月份工作量加原科室理员相足医院迎接三级评审工作时间紧务重科室理机构完全满足需着科室新员工加入年轻医师例增加需科室事务中锻炼实现科室长远发展
2 麻醉医师资格分级授权理制度落实情况：部分医师分级授权理制度程序认真学贯彻执行极少数医师种种原身岗位职责权限设置解够全面
3 患者麻醉前病情评估麻醉前讨制度实施情况：进入四月份手术量剧增工作量加手术间加班现象频繁出现少数医师工作时间紧张未严格执行麻醉前访视制度已进行麻醉前讨病例部分相关医师工作繁忙未时麻醉前讨记录交科室备案
4 手术安全核查实施情况：部分手术医生常较晚手术室导致三方核迟迟进行患者手术间等时间久少数医师核查流程尚未完全适应日常工作中熟练应核查完毕未签字
5 麻醉相关医疗文件书写：科室次检查整改科医疗文书质量明显提高然少数医师填写术镇痛访视记录单字迹够工整科室提出输液类具体时间进行标识麻醉结束时间送回病房时间等未进行统规范
6 术中血状况：部分需输血患者病情紧急申请血时需处理休克心律失常等危急情况时进行血气分析没客观指标提示需输血血气分析记录单未时放入病历中少数医师血处方填写清楚规范常红细胞血浆张处方
7．术镇痛规范流程：关术镇痛目前没统标准医师验选药物显杂乱够统
二 医务部督导反馈问题原分析：
1 科室质量安全组工作制度落实情况：科室原理机构成员信息未进行更新统计全面联系方式等明确
2 麻醉医师资格分级授权理制度落实情况：部分医师分级授权理制度程序认真学贯彻执行极少数医师种种原身岗位职责权限设置解够全面
3 患者麻醉前病情评估麻醉前讨制度实施情况：已进行麻醉前讨病例部分相关医师工作繁忙未时麻醉前讨记录交科室备案
手术安全核查实施情况：部分手术医生常较晚手术室导致三方核迟迟进行患者手术间等时间久少数医师核查流程尚未完全适应日常工作中熟练应核查完毕未签字
改
进
措
施
查存问题改进措施：
1 科室质量安全组工作制度落实情况：
（1）更开展科室工作科拟成立科室质量控制设备理药品理等机构科护士长等牵头科室骨干等组成分负责科室质量安全理设备证理药品理等方面工作
（2）科室工作中注意吸收年轻医师参科室理工作锻炼力培养素质
2 麻醉医师资格分级授权理制度落实情况：
继续集体宣讲学医师资格分级授权理制度针少数医师进行重点培训宣讲必时考核形式加督促
3 患者麻醉前病情评估麻醉前讨制度实施情况：针科室工作量员配置相足加班现象增现状科室拟采取措施：
（1）实行分区分组员协作手术量少手术结束时间早房间协助手术量手术结束晚房间进行麻醉前访视
（2）继续严格执行麻醉前讨制度讨记录严格模板填写讨周交科室备案
（3）继续科室发展规划报请事部门批准申请招聘新职工
4 手术安全核查实施情况：
（1）加强手术医生沟通强调三方核重性督促时开始手术安全核查
（2）加强患者沟通消进入手术室紧张焦虑情绪（3）继续宣讲手术安全核查流程医师日常工作中流程规范核查时手术安全核查表手术风险评估表签字养成良工作惯
5 麻醉相关医疗文件书写：
（1）科室通报病历检查结果书写认真者予表扬物资奖励提高医师认真填写记录单积极性
（2）明确记录单输液需填写规范名称箭头方式标明输液起始时间
（3）明确麻醉结束时间停止麻醉相关操作时间（拔气插观察患者停止麻醉中监护出室时拔硬膜外导观察患者停止麻醉中监护出室时等）入ICU时间应规范填写避免ICU转入时间应
6 术中血状况：
（1）次强调患者输血前应客观指标（血气分析）作抢救等紧急情况没足够力时间进行血气分析检查说明情况记录医疗文件中情况转时补充
（2）强调定少数血气分析记录单时放入病历中标明患者姓名住院号等信息
（3）相关求血处方分开列红细胞血浆等
7术镇痛规范流程：科室建议采药物进行术镇痛：阿片类（芬太尼）止吐药（托烷司琼格拉司琼）局麻药（罗哌卡左旋布卡）（佐辛高乌甲素等）
二 医务部督导反馈问题改进措施：
1 科室质量安全组工作制度落实情况：科室成立新理机构明确成员全部成员信息进行统计做成报表科室全体公布便沟通联系
2 麻醉医师资格分级授权理制度落实情况：科室加强督导位医师熟练掌握麻醉权限越权限操作避免医疗差错发生
3 患者麻醉前病情评估麻醉前讨制度实施情况：继续严格执行麻醉前讨制度讨记录严格模板填写讨周交科室备案
4 手术安全核查实施情况：
（1）加强手术医生沟通强调三方核重性督促时开始手术安全核查
（2）加强患者沟通消进入手术室紧张焦虑情绪
整
改
成
效
1 麻醉医师资格分级授权理制度落实情况：
（1）整改科室麻醉医师资格分级授权理制度进行集体宣讲全科医生学相结合全科医师分级授权理制度知晓率接100
（2）通督促全体医师学麻醉医师资格分级授权理制度定期考核科室医师该制度身岗位职责认识较前明显提高
2 患者麻醉前病情评估麻醉前讨制度实施情况：
（1）通科室加强麻醉前评估制度麻醉前讨制度宣讲全科医师加深制度认识提高麻醉前评估重视程度病程记录中体现
（2）全体医师学认真执行麻醉前评估制度病程记录较前完善
（2）科室已制定麻醉前讨记录模板科室医师够规范填写讨记录
3 评估麻醉风险制定麻醉计划实施情况：
（1）科室加强评估麻醉风险制定麻醉计划宣讲全科医师该制度认识提高够疑难危重病例进行认真评估集体讨制定科学合理麻醉计划
4 手术安全核查实施情况：科室已制定手术安全核查规范流程开始日常工作中施行
5 麻醉相关医疗文件书写：
（1）科室病历质量提高规范方面改善
（2）科室已明确麻醉相关文书书写规范明确麻医师医疗文书质量责书写规范者予表扬物资奖励书写规范者进行批评教育医疗文书质量明显提高
6 麻醉中意外发症处理规范：全体医师认真学相关制度够积极报良事件
7麻醉复苏室转入转出标准流程：加快筹备麻醉复苏室进程
8术中血状况：已次宣讲床血规范科室输血行较前更规范医师输血前检验血气分析指标作输血指征客观
9术镇痛规范流程：科室正制定术镇痛告知书患者全面介绍术镇痛知识
（3）继续宣讲手术安全核查流程医师日常工作中流程规范核查时手术安全核查表手术风险评估表签字养成良工作惯
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