出生日期
籍贯
性
□男□女
部门
职业历
年 限
病 史
血 型
色盲
□ □全色盲 □赤绿色 □赤色盲 □绿色盲
项 目
时间
身高cm
体重kg
胸围cm
血压mmHg
视
左(矫正)
力
右(矫正)
听
左
力
右
视
左
力
右
握
左
力
右
眼
耳
鼻
牙 齿
甲状腺
淋巴腺
肝 脏
心 脏
呼吸器
循环器
腱反射
皮肤
营养
判定医师
检查日期
血
Hbgm
RBC
液
WBC
VDRL
检查日期
尿
液
预
防
接
种
类
1次
2次
3次
4次
5次
6次
乙肝
丙肝
日 期
特殊记录
医师签名
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