医疗保障局2020年工作计划6篇
篇
XX县医保局始终谋群众健康福作践行初心命具体行动年坚持民中心级医保部门部署求围绕公精准便民利民抓改革惠民生强基础着力提升医疗保障水进步增强群众获感满意度
2019年工作总结
（）聚焦民生福祉完善医保惠民政策
（1）深化全民参保计划截目前县户籍口数884440实际应保数882256已参加基医疗保险数880764基医疗保险户籍参保率达9983年提高101百分点基实现基医疗保险全覆盖（2）职工医保制度实现统出台XX县全民基医疗保险衔接办法城镇职工基医疗保险制度参保范围基金筹集遇保障办服务等方面实现市县统中：统缴费政策缴费基数统调整年度省工资缴费例弹性空间综合考虑职退休员缴费水衡基金持续发展等种素缴费例10降7政策调整年度基金收入预计增加7965万元统遇政策门诊住院起付线调整全市致住院统筹封顶线提高1786万元职工医保遇总体提高（3）提高城乡居民医保筹资遇水出台2020年城乡居民医保相关政策全面提高城乡居民医保筹资标准遇水提高筹资水2020年城乡居民医保筹资标准提高1150元增加90元财政补助增加210元提高遇水门诊统筹封顶线提高1500县县级医院医支付例提高35住院起付线原乡镇卫生院600元县级医院900元县外医院1300元分调整300元400元700元县住院支付例提升5住院统筹封顶线15万提高20万（4）落实病保险制度抓病保险政策统筹资标准均65元起付线326万降235万封顶线326万提高352万报销例60病保险政策贫困口倾斜起付线降1175万取消封顶线报销例65突出托底作（4）健全慢性病门诊制度14种常见慢性病纳入城乡居民医保门诊报销范围根患者病情需次性处方医保药量4周延长12周报销例提高6019家定点药店开通城乡居民医保慢性病刷卡结算功覆盖乡镇方便患者购药时推进乡镇卫生院慢性病第三方配送工作目前县24家乡镇卫生院均已开通慢性病第三方配送功乡镇卫生院没配备药品通慢性病配送台单药品直接送参保员手中
（二）聚焦托底保障落实医保精准扶贫
前两百年全面建成康社会关键节点总书记两愁三保障求积极落实医保扶贫政策截目前发放医疗救助2422万元涉15535次救助政策100落实效减轻困难群体医负担具体做工作：（1）完善医疗救助政策出台XX县城乡困难群众医疗救助实施细特困供养员救助范围住院费调整年度基医疗费病致贫员救助起助金额3万调整36万救助例分段例204050调整统例50医保扶贫力度进步加（2）实施全额补助保费通民政等部门接县低生活保障边缘家庭成员6155低生活保障家庭成员16842特困供养员676述合计23673已实现100参保（3）落实困难群体100救助入村入户进行医疗救助政策宣传名单核准救助象建立常态动态理机制实现医疗救助100时针救助象异常情况时开展联合审查加处置力度维护困难群体利益（4）线医疗救助站式结算功推行先诊疗付费模式救助资金发放环节前置线医疗救助站式结算系统推进医保延伸医院办实现城乡居民医疗保险病保险医疗救助三位体站式结算群众等时间20工作日变0分钟惠县2万特困低保低边员
（三）聚焦基金安全维护百姓救命钱
年局综合运数分析重点审核日常巡查调查核实投诉举报线索等手段加强欺诈骗保查处力度效维护基金安全具体做工作：（1）加强组织领导基金监工作作全局性重工作抓成立局基金监领导组抽调科室具备药师财务信息医学法律等专业背景员成员效保障项工作推进（2）完善工作机制探索医保医师行业律机制设立医保医师钉钉工作群开展政策宣传违法违规行通报加强公安部门联动时重案件线索移交公安部门市局求落实医保基金情报告制度（3）强化查处力度巡查定点医疗机构32家定点药店17家县定点医药机构实行全覆盖检查查处5起违规行2019年违规行12家作出限期整改处理违规操作3名医生进行扣分处理追回医保基金362万元受理群众投诉举报案件1起追回医保基金051万余元效维护医保基金安全（4）加宣传力度击欺诈骗保宣传月活动载体结合日常执法检查广泛宣传关政策发放类宣传手册13000余份海报300余张定点医院滚动播放宣传警示片组织两定机构负责开展警示教育4次2000余次提供政策咨询服务
（四）聚焦效提升推行领跑者服务标准
（1）深入落实窗二十条造便民医保落实省局领跑者办事标准医保办规范化水进步提升梳理跑次医保服务事项11类34项医保办事项100实现跑次100实现网办掌办实现社民政医院等部门数互通取消纸质医保证历基实现医保证历电子化全县2家医院纳入跨省异医定点范围3家医院申报跨省异医定点实现长三角区跨省医门诊刷卡结算第三方责外伤患者实现医疗费直接刷卡结算推进医保办30分钟服务圈建设腾蛟凤卧试点推进医保延伸乡镇办放13项高频医保办业务农商银行建50医保+银行服务网点覆盖乡镇社区实现9医保事项延伸（2）深化医保窗口效建设造暖心医保取消10余项证明材料实行办事材料容缺受理加强窗口员力量配备持续开展业务培训梳理岗位职责优化办事流程建立周晨会延时服务定期回访集体备忘次性告知等制度窗口效显著提升统计年办事材料精简40均排队时间缩短50均办事时间缩短50办事承诺时限压缩20全面提升群众办事体验
（五）聚焦基金效率控制医疗费合理增长
（1）推动支付方式改革实施医保费总额付费理出台XX县基医疗保险费总额付费理办法（试行）明确预算方法结算方式监督服务容中：医疗保险费包含医保基金账户基金病医疗救助基金公务员医疗补助基金病保险基金等支付费综合考虑医疗费增长情况基金持续性2019年度职工医保费增长率确定10城乡居民医保费增长率确定8目前已三家医体签订总额预算理协议启动门诊签约头付费试点工作选择萧江医院试点单位条件成熟全面实施推进住院DRGS付费改革完成医疗机构病案首页数医保结算数传（2）调整公立医院医疗服务项目价格县计划价格调整方案整体参市里方案进行目前3家县级医院已提交方案调整费收支变化情况（3）规范药品医耗材采购分析较县医疗机构采购入库数医疗费发生数整理出存异常数医疗机构开展药品耗材采购现场检查工作针发现问题落实整改确保县药品耗材采购规范进行统计年111月县医保基金支出1001亿元增长753增长幅度降1896医保支付改革工作初见成效
二亮点做法
作新组建部门局立足新起点探索新思路展现新作业务领域呈现创新驱动发展势（1）业务办方面群众医保报销难点堵点出发托医保办机构医疗机构数互联互通率全省先推行医保报销零材料模式解决零星报销材料审核繁时间长问题年10月份办理1000余笔极方便群众办事浙江日报头版予报道联合关部门深化件事改革尤退休件事办理时间均20天左右缩短1时申请材料幅精简省委改革办领跑者专刊刊登（2）基金监方面助县乡村三级综治指挥台监控联网等先进技术推行基金监天眼工程实现定点药店全覆盖年获取涉嫌违规线索21条提升基金监力降低执法成市医保局作典型案例报国家医保局（3）基层服务台延伸方面结合题教育省会址等利资源凤卧镇试点推行传承红色基·医保服务进革命老区活动开通红色代办通道通社区受理电话预约门服务等形式组织员干部门办理医疗费报销医疗救助取件等服务计划民医院设立医红色通道老红军老员等群体提供接建档分诊导医服务（4）窗口服务方面全县首推复印办事厅通高拍仪等技术手段群众办事材料制成电子档案存档免回复印繁琐提升窗口办事效率（5）医保宣传方面举办医保开放日活动邀请代表政协委员两定机构代表参观办公场观摩业务流程全方位解医保天增强公众医保工作理解支持树立医保部门良形象
三2020年工作思路
2020年局认真贯彻落实省市医保工作务聚焦惠民利民便民积极整合资源优化服务进步推动医疗保障工作高质量发展
（）办医保民生实事做2020年城乡居民参保筹资工作进步提升户籍口基医保参保率进步提升全民医保水积极落实医疗服务价格调整工作织密编牢医疗救助兜底网认定户参保户求确保困难群体参保率达100突出医疗救助托底作动态掌握困难群众医疗信息优化医疗救助资金运作确保医疗救助政策落实率100
（二）推进医保支付方式改革开展医体医保总额预算理时积极推进种形式相结合医保支付方式改革建立推广适医体模式疾病诊断相关分组（DRGs）系统住院医疗服务DRGs结合点数法付费门诊医疗服务结合家庭医生签约头付费探索符合中医药服务特点支付方式
（三）强化基金监力度深入落实省局医保基金监三年行动计划加强日常检查开展击欺诈骗保专项行动违法违规行形成强震慑力完善监机制建立异常信息分类预警机制筛选类线索开展重点稽核加两定机构医保医师违规行处罚力度加强部门联动建立重案件公安移送机制加强卫健审计等部门合作击欺诈骗保建立医保行业律组织积极组建医保医师协会药店协会等组织引导行业规范律建设加强理约束加强法律法规宣传曝光典型案例引导两定机构参保觉抵制欺诈骗保行深化基金监天眼工程实现两定机构全覆盖推动天眼监控系统诊系统融合实现诊员身份动识
（四）提升医保服务水进步深化跑改工作加强信息系统建设部门间数互联互通做掌办网办异零星报销零跑腿异刷卡结算等工作深化件事改革医保移动支付工作迁入审批中心新址契机进步优化办事流程简化办事手续整合服务环节造医保星级服务窗口做三声四：迎声问答声走送声眼口手心加快医保报销审核速度做异医刷卡结算宣传工作进步提高刷卡率减少手工报销数量手工报销件实行审核进度全踪环节严格规定时间完成完成情况纳入绩效考核范围完善服务体系建设争取设立医保基层服务站基层医保工作抓手载体深化医保办乡镇医院银行延伸工作
篇二
医保遇保障工作
（）做参保扩面工作配合税务部门做医疗（生育）保险征职责划转工作外出务工员新生中学生持居住证员扩面重点分解工作务压实工作责确保完成2020年度参保目标务
（二）断深化医保支付方式改革完善医保付费总额控制制度二推行特殊疾病住院费床日结算三完善高质量单病种付费工作机制四支持县域紧密型医体建设继续探索符合分级诊疗资源沉支付方式（协议理）
（三）推进城镇职工基医疗保险市级统筹严格落实徐州市级统筹政策坚持全市统医疗保险办流程认真执行风险调剂金制度
（四）持续抓异医工作精简备案手续优化备案流程二规范医秩序落实分级诊疗求探索基层设立医保工作服务站部分医保办业务沉基层医院
（五）严格实行定点医药机构准入退出机制半年组织次医药机构纳入医疗保险协议理工作开展评选医保诚信服务定点医药机构活动严重违反医保协议欺诈骗取医保基金等行取消定点资格
二医保基金监工作
（）加强信息建设提升监控水充分利医保智挖掘信息系统时时监控统筹区定点医疗机构诊疗行定点药店交易程时设置分级警戒线根违反协议情况设定监措施
（二）造医保诚信强化诚信理探索实施医疗保障诚信制度针医药机构单位医师群众等实施诚信理设立黑名单推进守信联合激励失信联合惩戒机制高效运行
（三）加强队伍建设提升稽核水狠抓医保稽核队伍建设成立医学财务计算机专业员组成医保稽核组增强稽核队伍专业性针性加稽核员业务素质力培训力度确保稽核工作利开展
（四）推动部门联动维护基金安全联合卫健委通医德医技评选活动选拔出批适合异业务检查医生探索建立异结（省机结）检查制度重点查办处方度医疗等专业技术较强套取医保基金现象
三药品医耗材采购医疗服务价格理工作
（）做项数接工作2020年6月底前完成二级公立医疗机构数接序时求推动公立医疗机构时构建硬件环境建立数通道保持联接畅通时完成省台接务确保采购数全面准确时
（二）建立医疗服务价格动态调整机制抓住开展药品耗材集中采购取消医耗材加成等改革窗口期通腾笼换鸟方式时相应调整医疗服务价格设定医疗服务价格限支持公立医院运行机制薪酬制度改革
（三）发挥医保支付引导约束作定点医疗机构医耗材采购结算等纳入协议理年度考核鼓励定点医疗机构参加联盟采购定点医疗机构规定执行行网采购医耗材医保基金予支付探索医耗材整体包入医疗服务项目单病种收费项目中改进总额结算办法加医务员医疗服务行监建立医院医师耗材信息成绩单监测报告制度促进医耗材规范步XX市医保局市纪委监委关忘初心牢记命题教育中专项整治侵害群众利益问题实施方案关求继续坚持问题导聚焦突出问题重点环节切实整治高值医耗材采购问题推进高值医耗材治理改革堵塞制度漏洞构建监机制降低虚高价格净化行业环境减轻群众病医负担解决群众病贵突出问题广群众更更实获感幸福感安全感
四医疗保障扶贫工作
（）加医疗救助力度发挥精准扶贫作加财政预算资金投入二完善医疗救助象先诊疗付费制度三定点医疗机构设立站式综合服务窗口政务服务中心设立医疗救助窗口
（二）建立扶贫部门间常态化沟通机制定期医保信息系统数扶贫开发系统数进行查漏补缺做信息享动态理
（三）精准施策解决医疗保障领域突出问题制定份医疗保障救助政策明白卡制作医疗保障救助手册制作套门诊慢特病申报审批表等务实创新针性策解决医疗保障扶贫领域存突出问题
五舆宣传工作
围绕医疗保障重政策重工作开展宣传加政策法规解读宣传力度提高舆引导力二加强宣传台建设建立健全微信公众号等新媒体台整合系统资源充分发挥新媒体台作三提高舆情监测分析处置力积极防范稳妥处置负面舆情医疗保障事业发展营造良舆环境
六全面推进严治树立新系统新形象
深入学贯彻新时代中国特色社会义思想切实抓关加强政治建设意见贯彻落实二持续深化作风建设坚决执行中央八项规定精神省徐州市规定精神着力提高服务保障水做敢担善作树立医保部门新形象三行业风廉政建设求关键住关键处住关键事住关键时筑牢廉政风险防线接续做纪委关医药购销领域督查意见整改工作四编制2020年度市医保系统干部力提升规划制定年度干部教育计划健全培养计划提升系统干部力素质专业水医疗保障事业发展提供坚实支撑
篇三
基情况
3月19日成立界首市医疗保障局设办公室医药理招标采购股基金监法规股遇保障股承担医疗保障基金监行医保基金违法查处药品价格监督审核医疗救助业务辖二级机构医疗保险基金理中心现医保局合署办公
二亮点工作开展情况
（）探索监新方式
1加强监认真落实贫困口基医保负面清单制度根市委市政领导指示出台关加强贫困口医疗费预警控制遏制度医疗意见组织市医院中医院专家分7月份10月份10万元费贫困患者进行访两批次访104次通访帮助制定医疗指导方案成功劝返外出医患者20余涉嫌度医疗患者1采取限制措施涉嫌度治疗安医阜阳医院界首市民医院界首市中医药等医疗机构作出违规基金予支付收取违约金处罚
出台关加强恶意逃费住院患者理意见建立医保失信员名单制度49名恶意逃费贫困患者纳入失信员名单理综合执行政策已12名患者动缴纳欠逃付费
2部门联合开展击欺诈骗保飞行检查采取定期暗访夜间查房智审核系统药品监系统等方式加强检查织全覆盖检查网络先出动200余次全市182家定点医疗机构（含村室）59家定点零售药店（门诊部）实现飞行检查全覆盖查处定点医疗机构45家定点零售药店12家扣违规基金274万元收取违约金12571万元暂停1家定点医疗机构约谈18家定点医药机构暂停5家定点零售药店协议暂停5名医生医保处方权
3探索医保监新方式建立智监信息中心启动智监系统时监控违规情况做时提醒减少违规行
（二）开拓工作新思路
1应时代发展潮流探索启电子缴费模式微信缴费网络印电子收费票实时传参保信息医保系统弥补手工缴费足方便外出务工长期居住员参保缴费
2优化报补流程落实市委市政府领导调研意见7月1日起医疗救助纳入医保站式时结算方便五保重点优抚等非贫困员群众办理报销时启报账时通提升服务时效
3全面整合居民医保职工医保系统托金保工程实现居民医保系统职工医保系统整合真正实现三保合现市医疗机构网络已实现金保工程互联互通医疗机构金保工程接口改造正进行居民医保参保数正录入金保工程系统
4提高群众医保医感受落实国家重决策部署实施糖尿病高血压两病实施方案托签约服务网络做两病排查提高两病门诊报补封顶线提高群众受益率医感受
（三）做三医联动稳步推进医改深入
1医体头付费预算基础制定医体二次预算抓基金
2支持紧密型医体建设医保基金单列预算1000万元支持医防融合建设
（四）提高站位提早谋划脱贫攻坚
着力解决1415已脱贫员新增贫困口医疗保障全覆盖问题提前完成两愁三保障医疗保障工作
着力脱贫攻坚回头完善制度短板拟出台关进步规范贫困员慢性病理通知根机构职划分厘清医保局卫健委乡镇街道关贫困员慢性病理排查职责
三存突出问题
办公场拥挤没余场建立信息监控中心智监控思路法开展二筹资部分逐年增加部分群众缴费积极性降三监手段落专业性足
四2020年工作计划
（）目标：1基金安全2基金高效
（二）工作方法
1突出建引领作完善建工作机制充实加强建力量组定期听取建工作汇报加强组织协调工作指导督促检查进步推动建工作务落实二继续开展忘初心牢记命专题教育活动争创建示范点优秀支部开创建工作新局面三进步树立理念群众根利益出发群众救命钱充分发挥组织核心领导作政治核心作保证医保工作稳序开展
2创新基金监方式根工作新情况研究新方法推进医保智监工程立项推广医保智监试点全市协议理机构全面升级智监系统变住院门诊违规诊疗行事审核处罚事前事中审核提醒预防建立实时监控中心解决办公场问题利脸谱识等技术实时监控智分析时掌握欺诈骗保证严防欺诈骗保行发生
3完善基金运行机制严格执行头付费总额预算基础推进体二次预算完善医保基金预算约束机制医保基金预算执行公开等协商机制医保监机制医患恶意结合效治疗预防机制联动机制宏观指标理制度病历审核制度等项工作机制确保基金安全效运行继续开展击欺诈骗保飞行检查加检查频率处罚力度结合医保医师协议理处理事处理
4深入开展脱贫攻坚认真落实两愁三保障基医疗保障工作做贫困口参保全覆盖加强慢性病理严格执行健康脱贫政策降低标准吊高胃口做脱贫攻坚双包工作积极开展脱贫攻坚回头强化责意识解决薄弱环节
篇四
局2019年机构改革新组建政府工作部门县委县政府高度重视级业务部门力支持保基全覆盖重质量兜底线持续工作原坚持深化改革强化理全县医疗保障基金运行稳现局2019年工作总结
高效完成机构改革务项工作序开展
高效完成机构改革局3月4日挂牌成立正常开展工作 3月底完成项职划转6月正式承接城乡医疗救助职责划转理服务工作
二稳运行医保基金城镇职工医疗保险：参保371万（中职职工27687退休员9413）2019年110月征收保险基金10321万元（中统筹基金5863万元账户4458万元）基金支出7599万元（中统筹基金4216万元账户3383万元）截止10月底历年累计基金结余24亿元（中统筹基金164亿元账户076亿元）城镇职工生育保险：参保数239万2019年110月征收保险基金426万元基金支出507万元截止10月底历年累计结余539万元城乡居民医疗保险：参保3017万（中政府代缴群447万）筹集资金223亿元截止10月底基金总支出220亿元(中基医保报销193845次支出20亿元享受病保险报销9595次支出1994万元)支出进度9843城乡医疗救助：110月累计救助27713次支出15013万元（中住院救助12401次12241万元门诊救助15312次2772万元）
二聚焦脱贫攻坚硬务综合医保政策落实位
根中央部署求明确建立健全基医疗保障制度确保贫困口全部纳入基医疗病保险医疗救助三项制度保障范围作医保脱贫攻坚硬务基标准县医保部门切实履行体责狠抓政策落实
强化政策宣传力宣传医疗保障政策发放居民医保健康脱贫351180宣传手册25万份健康脱贫宣传物品3万余份结合新医保政策出台设置咨询点咨询40余场次印发医保报销政策三表三单42万余份印制明白纸明确报销全流程时限杜绝超时限报销问题参加县4月10月民生工程集中宣传月活动发放宣传单2000份报送县民生工程信息106条县民生工程网采66条市民生信息网采7篇省民生工程网采2篇中国医疗保险网采9篇
二加强政策落实全面贯彻落实关做2019年城乡居民基医疗保障工作通知安徽省民政府关健康脱贫工程实施意见求抓基医保病保险医疗救助351180政策落实位实行贫困口综合医保站式结算保证项政策惠贫困患者截止10月底贫困口累计享受健康扶贫综合医疗保障政策58340次发生医疗总费84232万元综合补偿72957万元实际补偿866中基医保补偿52631万元病保险补偿6550次8233万元医疗救助补偿6909万元351财政兜底2635次2175万元门诊慢病180享受遇23685次发生医药费174457万元累计综合补偿16828万元180补偿2960万元综合保障实际补偿965效减少病致贫病返贫发生
三确保应保保明确底线务通加强扶贫部门间信息摸清贫困口底数核准参保状态完善精准参保台账理时准确进行动态调整认真开展两愁三保障排查工作排查出20142015两年脱贫口中308未参保问题予时整改动员缴费参保目前全县建档立卡贫困口47025全部三项制度保障范围确保落漏户
三持续开展击欺诈骗保断强化基金监
县医保局成立第天起县国家省市局统安排部署持续深入开展击欺诈骗保专项行动
加强氛围营造印发XX县击欺诈骗取医疗保障基金专项行动方案集中宣传月活动方案召开全县击欺诈骗取医疗保障基金集中月行动动员会通发放宣传单页推送微信消息等种形式深入宣传相关政策形成浓厚舆氛围年组织专题新闻发布会1场专题宣讲18场
二加监力度时间轴进度3月份配合市局组织县区联动稽核5乡镇卫生院进行稽核4月份组成专项行动检查组全县百余家医药机构进行现场检查组织专家县17家乡镇卫生院妇幼保健院2018年度1689份住院病历进行审核时配合市局县2家县级医院住院病历进行专项审核5月份部分医疗机构负责约谈组织开展专题新闻发布会6月份开展全县特困供养机构供养员建档立卡贫困口住院诊疗专项治理工作全面梳理2018年2019年两项口住院诊疗情况通专项治理县贫困口医医保基金支出降553占总基金支出27957月份聘请17位医疗保障社会监督员加强社会监督8月份市局提供县16月份部分疑似违规住院患者数信息进行梳理分类逐核查10月份市局统安排结合紧密型医体建设开展期3月击欺诈骗保专项行动回头工作专项行动全县计追回违规医保基金1025万元罚款1816万元名违规治医生暂停医保服务医师资格6月医疗费增长快势头效遏制110月城乡居民住院次降823基金支出降067击欺诈骗保工作获市局通报表扬
三建立长效机制两定机构日常督查结果纳入两定机构年终目标理考核根考核结果兑现预留金续签医保定点服务协议建立击欺诈骗保联席会议制度常态化开展检查工作时研究工作中发现问题确保欺诈骗保行效治理
四发挥医保基金杠杆作助推紧密型医体建设
创新机制结合紧密型县域医体建设工作印发XX县城乡居民基医疗保险基金紧密型医体包干理办法2019年城乡居民基医疗保险基金县域医体预算指标2019年7月份起城乡居民医保基金正式实行医体总额预算包干结余留超支补理县医疗机构通增加费赚医保基金转变现通控制费赚医保基金促进医院床路径更加规范收费更加合理更加动节约医疗费医保资金9月23日全市医体医保支付方式改革现场会县召开10月9日省医保局金维加局长亲调研11月1日国家医保局组成员副局长施子海行县调研医疗保障工作
二定量分析月分析参保患者医流次分布次均住院费基金支出进度预算执行情况等运行质量指标促医体合理医保基金2019年710月份全县住院16970次降1267（中：县住院13048次占总住院次7689）住院报销费6587万元降853次均住院费县县级医疗机构5722元升69元乡镇卫生院2415元降411元
三明晰权责坚持基金运行里监督理进里办服务保障里原进步强化监职责2019年710月份计审核扣减县外医疗机构合理费 120余万元
五规范着力点提升服务水
强化药采组织工作积极配合市局开展第二轮药品医高值耗材集中采购工作组织辖区医疗机构赴市医保局参加药品招标网采培训会议2次组织编制报送县医体集团（包括辖分院）药品采购目录2次组织调查统计20172018年部分药品实际采购量月报送县公立医院17+13种抗癌药品回款统计工作新增药品目录
二梳理规范医疗服务项目省市相关求编制县医体牵头医院医疗服务价格目录组织专全县2家县级医院17家乡镇卫生院妇幼保健院医疗服务目录库万条进行全面梳理梳理出超标准收费立项目收费分解收费项目千余条结合月业务审核违反医疗价格目录收费予全额扣减书面告指导医疗机构限期整改位
六群众中心提升服务水
统筹开展政务工作结合三定工作开展完成权利责清单编制制定风险控制点风险流程图权利责清单实施细政务公开政务服务互联网+社局剥离第二季度正式开展工作完成XX年鉴编制
二断创优服务环境结合创优四营商环境工作利企便民目标参保企业缴费进行重新核定全年减少企业医保支出111万元切实减轻企业负担促进企业发展全面取消医疗保险费结算单进步减轻定点药店运营成优化慢性病申报审批流程贫困口慢性病实行月审批符条件时情况反馈乡镇实行厅集中服务科学设置办窗口提高群众办事效率落实首问负责制限时办结制次性告知制简化业务办理流程群众办事跑次安排专进入退役士兵社保接续专班事退役士兵城镇职工医保补缴年限核定等业务咨询工作目前已受理513核定医保遇85
七征缴起点夯实工作基础
职责划转稳渡出台规范性文件确保职责划转参保缴费业务流信息流资金流等全流程缝衔接9月正式启动2020年居民参保筹资工作税务部门负责征收入库医保部门协推进乡镇政府组织实施
二持续宣传广泛发动发动干部走村入户群众讲政策摆事理解疑惑鲜活受益事例典型负面教训讲清参保重作参保带风险危害转变群众思想变参保参保断提高群众参保动性积极性印发宣传折页2万份致居民朋友封信10万份悬挂宣传条幅168幅出动流动宣传车46车次累计播放宣传音频300时
三资助参保精准确认积极扶贫民政残联军事务等部门协调接第时间完成43万余名建档立卡贫困口特困供养员低保象重度残疾重点优抚象等政府代缴2020年居民医保象确认基础信息校验核完善工作协助相关部门纠正完善历史错误信息808确保代缴象基础信息高度精准重落全部纳入保障范围
四便民参保创新服务狠抓创新服务9月18日正式开通微信台参保缴费业务完成掌参保线缴费业务目前县城乡居民通台缴费数已破5万余占全市线缴费80参保群众基层干部知晓度认度遥遥领先县区时减少非必纸质资料统计报表等切实信息跑路群众少跑腿基层减负
八建促引领加强队伍建设
加强组织领导严格落实建第责工作职责岗双责工作求确保建设意识形态严治责全面落实
二加强制度建设出台相关规章制度组织领导队伍建设组织生活教育理等进行明确做制度规范行动规范保障基层组织建设意识形态工作序推进
三加强性教育三会课抓手持续推进两学做学教育常态化制度化学强国台扎实开展忘初心牢记命题教育先开展严强转扫黑恶宗教工作扶贫工作意识形态专题学圆满完成支部换届组织开展员进社区走访活动积极参社区志愿服务卫生县城复审工作加强符桥镇沈家畈村新时代文明实践建工作
四加强力建设关广知识分子中深入开展弘扬爱国奋斗精神建功立业新时代活动通知求强化政治学增强新时代爱国奋斗精神国家奋斗目标思想认情感认价值认提升性观念爱国情操基础加强业务培训计划步骤采取学集中学专题讲座会议培训等相结合学方式全面推进医疗保障政策法规学逐步实现全员掌握格局五加强廉政建设贯彻全面严治求完善控机制坚决整治慵懒散弱拖等作慢作乱作现象加强风廉政建设严格落实中央八项规定实施细精神扎实开展严规矩强监督转作风集中整治形式义官僚义专项行动三案专题警示教育推动学做结合查改贯通严规矩正风气净生态激发担作认真落实三重集体研究负责两直接分求进步落实防控措施深入排查廉政风险点认真研究制定三单断健全廉政风险防控体系坚决击医疗保障领域黑恶现象确保医疗保障工作领域风清气正努力新机关变成清机关努力造忠标准高制度严措施硬工作实身清医疗保障队伍 2020工作算局秉承服务局服务群众服务社会宗旨扎实工作断进取努力推动项工作新台阶：
1坚持政治理学认真学新时代中国特色社会义思想做目标重点注重学容系统性针性连续性注重学实效推进重点工作中心整体安排落实创新容形式提高活动吸引力增强活动成效
2加强舆宣传积极通政府网站微信公众号等新媒体利横幅宣传栏展板等种宣传方式力宣传职工基医疗保险生育保险城乡居民基医疗保险病保险健康脱贫351180医疗救助等惠民政策动发布政务信息准确释疑解惑时回应社会关切焦点切实提高宣传效果营造良社会舆氛围
3提高医保办服务水深入落实医保领域放服改革建立适应业务需求享机制积极推行见面服务模式推进医疗保险办标准化建设方便群众办事推行医疗保障业务 站式服务窗口办理单制结算做4项民生工程项目理绩效考核工作 4深化医保支付方式改革推进医保基金支付方式改革协推进紧密型县域医体建设加强转诊转院理提高县域住院病诊率推行总额控制病种付费元复合式医保支付方式改革配合省市开展疾病诊断相关分组付费改革实行医体拨款落实级医疗机构差异化支付政策协做家庭医生签约服务工作助推分级诊疗贯彻落实城乡统药品医耗材医疗服务项目医疗服务设施等医保目录支付标准 5加强医药机构监针定点医药机构违规现象时发生难根治问题工作中继续加强医保监遏制度诊疗控制医疗费合理涨规范诊疗行坚持全面普查交叉检查重点抽查等形式建立分析预警机制指标增长总额超序时进度快医疗机构诊疗项目重点关注专项检查时通报预警二抽调医学床验懂医保业务专业员加定点医疗机构定点零售药店监督理三检查医院病历费清单入手注重合理检查合理治疗合理药合理收费等方面定点医疗机构进行监督检查
6开展击欺诈骗保专项行动持续开展击欺诈骗保工作建立长效机制监医体牵头医院分院费控制强化协议履约理加强常态化监充分利医保数分析强化靶监控力加现场监力度重点做贫困口免起付线特殊群医疗机构监逐排查辖区定点医药机构严肃查处医疗机构违规行严住院指征规范诊秩序医疗服务行建立常态机制保持高压态势保障医保基金安全
篇五
基情况
3月19日成立界首市医疗保障局设办公室医药理招标采购股基金监法规股遇保障股承担医疗保障基金监行医保基金违法查处药品价格监督审核医疗救助业务辖二级机构医疗保险基金理中心现医保局起办公
二工作开展情况
（）医保基金运行稳
2019年全市城乡居民医保参保708万均筹资标准740元中筹资标准220元级财政补贴520元筹集资金524亿元加历年结余173亿元全年基金697亿元
启动阜阳市医保报补方案统城乡居民基医保药目录执行慢性病药目录截止9月底城乡居民医保基金受益15512万次基金报补403亿元占年基金总额769占累计基金5782基金支出适度
（二）建工作扎实开展
年3月份成立界首市医保局组局组高度重视建工作建工作局工作安排部署落实医保局成立初成立医保局支部明确支部成员建工作责局组书记切实履行建工作第责职责亲部署实施建工作严格履行岗双责责定期开展建工作述职评议加强局建工作指导督促员干部增强抓建工作觉性动性
（三）机构改革利完成
编制三定方案明确局职责设机构分工完善项制度积极社卫健民政发改等部门接利完成业务交接树立全民健康医保护航工作理念明确医保局职定位切实维护民健康加强基金监
（四）基金监措施力
制定2019年医保基金预算方案强化预算约束机制医体头付费预算结余留超支补联合卫健部门落实医体体二次预算出台关加强贫困口医疗费预警控制遏制度医疗意见遏制贫困口度医疗行开展击欺诈骗保专项行动先出动200余次全市28家定点医疗机构59家定点零售药店实现飞行检查全覆盖查处定点医疗机构38家定点零售药店9家扣违规基金24413万元罚款2458万元暂停1家定点医疗机构5家零售药店协议暂停5名医生医保处方权
（五）脱贫攻坚巩固提升
落实中央巡视反馈意见积极整改健康脱贫政策拔高标准问题3月份全面停止贫困口药品救助工作履行十工程牵头单位职责指导监督乡镇街道做脱贫攻坚医疗保障工作扶贫局时接贫困员信息先2016年新增贫困口231纳入健康脱贫系统督促20142015年未参合员87补缴参保做外参保员材料支撑开展贫困口慢性病诊证复查工作重点解决慢性病漏办病种办理符问题年办理贫困口慢性病19475修改慢性病种符3300次继续执行健康脱贫综合医保1579补偿办法年已补偿患者151次基金支出6885万元
（六）医改工作积极配合
支持紧密型医体建设参方案制定落实省政府文件求医保基金月预拨改季度预拨缓解医体资金压力出台预付基金外部监意见保证医保基金安全配合加快推进医改岗村试点医保基金中单列医防融合签约服务费1000万元
（七）工会等工作全面推进
成立医保局工会丰富职工精神生活业务活动保障职工合法权益成立双拥工作领导组组织八拥军优抚活动营造军民家亲谐环境深入开展三案警示教育活动组织员阜阳监狱界首警示教育筑牢职务犯罪预防防线做扫黑恶文明创建政务公开等工作分成立领导组制定工作方案保障工作利进行
三亮点工作
1出台关加强贫困口医疗费预警控制遏制度医疗意见重点访药费10万元群制定诊疗方案救命钱
2医体头付费预算基础制定医体二次预算抓基金
3支持紧密型医体建设医保基金单列预算1000万元支持医防融合建设
4优化报补流程7月1日起医疗救助纳入医保站式结算方便群众办理报销时启报账时通提升服务时效
5提高站位提早谋划着力解决1415已脱贫员新增贫困口医疗保障全覆盖问题提前完成两愁三保障医疗保障工作
6部门联合开展击欺诈骗保专项行动采取定期暗访夜间查房智审核系统药品监系统等方式加强检查织全覆盖检查网络
7应时代发展潮流探索启电子缴费模式微信缴费网络印电子收费票实时传参保信息医保系统弥补手工缴费足
8探索医保监新方式建立监信息中心启动系统职监医保系统旦违规情况发生监控中心第时间反馈作出相应操作
四存突出问题
1办公场拥挤没余场建立信息监控中心智监控思路法开展2筹资部分逐年增加部分群众缴费积极性降3监手段落专业性足
五2020年工作计划
（）目标：1基金安全2基金高效
（二）工作方法
1创新基金监方式根工作新情况研究新方法升级智审核系统变住院门诊违规诊疗行事审核处罚事前事中审核提醒预防建立实时监控中心解决办公场问题利脸谱识等技术实时监控智分析时掌握欺诈骗保证严防欺诈骗保行发生
2完善机制保障基金安全严格执行头付费总额预算基础推进体二次预算完善医保基金预算约束机制医保基金预算执行公开等协商机制医保监机制医患恶意结合效治疗预防机制联动机制宏观指标理制度病历审核制度等项工作机制确保基金安全效运行
3加强建工作突出引领作完善建工作机制充实加强建力量组定期听取建工作汇报加强组织协调工作指导督促检查进步推动建工作务落实二继续开展忘初心牢记命专题教育活动争创建示范点优秀支部开创建工作新局面三进步树立理念群众根利益出发群众救命钱充分发挥领导核心作政治核心作保证医保工作稳序开展
4继续开展脱贫攻坚做脱贫攻坚双包工作严格执行健康脱贫政策降低标准吊高胃口
5继续开展击欺诈骗保飞行检查加检查频率处罚力度结合医保医师协议理处理事处理
6加强国元保险公司业务指导监督考核提高办力水政府放心群众满意
7严格执行医保协议医师理办法规范记录医保协议医师违规行记分积分制时加强定点医药机构政策培训职业道德培训提高医护员维护基金安全意识
8加强宣传渠道部门形成宣传合力坚持正面宣传重点宣传击诈保成效围绕提高群众筹资积极性典型案例宣传尤花费基金较享受医保实惠病重病员典型宣传
9加强培养充分利现编制资源补充医学理等专业努力探索监方式提升监水
篇六
年县委县政府正确领导局等动作坚持民中心发展思想坚持全面建立中国特色医疗保障制度线坚持全覆盖保基层次持续基方针进步增强击欺诈骗保力度进步提升精细化理程度进步提高医疗保障服务水断增强民群众获感幸福感安全感
2019年工作总结
（）严厉击欺诈骗保行始终维护基金安全作首务保持击欺诈骗保高压态势通日常查交叉巡查飞行检查联合检查等方式全年开展12次医保基金专项稽查4次全面检查全县定点医药机构实现检查全覆盖检查定点医药机构2886家次发现定点医药机构违规问题106起9家医疗机构10家药店负责进行约谈14家定点零售药店作出停卡处理116家定点村卫生室达责令整改通知书3 家诊解医保服务协议核查住院病身份26855例抽查疑病历1000余份核查异回乡报销病历800余份查处参保员违规问题58起（中查处名顶住院3起）调查市智监控系统反馈疑点数10168条核实出违规数5080条通系列检查行动核查涉机构医保资金计1亿余元挽回医保基金损失600余万元类欺诈骗保现象效遏制参保员违规现象显著减少
（二）断强化监督理措施认真贯彻级关新时期医保工作项部署求深入部分定点医药机构进行专题调研进步明确监重点职责务召开全县医保工作会议全县定点医药机构座谈会思想定点医药机构敲响警钟画定红线时全县29家定点医疗机构签订沂市医保定点医疗机构服务协议修订完善XX县基医疗保险补充协议加强医疗机构协议理制定XX县医保医师协议理办法强化医保医师理角度进步规范诊疗行建立联席会议制度加强卫健市场公安等部门协调配合发挥监合力出台XX县医疗保障局行政执法约谈制度成立案件审核委员会规范案件办理文书32项进步完善办案流程
（三）始终坚持医保事业创新探索支付方式改革全面推进总额控制病种收付费元复合型医保支付方式通规范床路径细化诊断分组达合理控费效果目前沂市中心医院已开展单病种收付费17000余例开展DRGs付费方式改革奠定基础二推进医疗机构规范化标准化建设积极落实级医体建设部署求促进诊疗信息互联互通积极推行电子病历应理断规范诊疗行严格控制次均住院费快增长切实降低诊疗成避免医保基金合理支出三推动长期护理保险试点工作全县职工失半失员进行摸底调查初步统计出失员470半失员1122目前审批10家职工长期护理保险定点机构步更失员提供优质护服务四做特殊贡献群体医保工作担作干部优秀员（时代楷模）高层次建国前老员等特群体实行特医疗保障已447纳入特医疗保障范围
（四）切实提升医保服务水树牢服务意识提高服务领思想树立医保民理念学会换位思考办事群众角度思考问题真正群众事作事定期组织职工进行政策学业务培训增强办事效服务领切实解决办事群众实际难题二力推行次办服务改革断优化办工作流程力提高服务标准化水群众办事跑次标准切实破解办事慢办事难难题目前医保中心已异安置备案转外诊备案等业务实现办次办结提高医保办服务效率三切实做宣传解释工作线利XX医保微信公众号发布类信息270篇积极宣传医保政策线186家定点医药机构530处村卫生室设置医保宣传栏服务厅设置便民服务窗口10累计接办事群众78万余次四积极化解投诉信访案件成立信访问题工作领导组时分析研判易发发性问题类信访案件化解初访案件信访积案10余起处理12345投诉案件558起满意率达100切实提高民群众医保工作认度满意度
（五）坚决医保扶贫攻坚战落实医保扶贫优惠政策加强贫困口信息享做身份核实工作实现贫困口参保动态全覆盖坚决名贫困群众医保脱贫道路掉队建档立卡贫困口低保象特困员持证残疾70岁老年等群体参加居民基医疗保险缴费予全额补贴目前补贴134万余补贴29615万元贫困口病保险起付线减半执行报销例提高5百分点抗肿瘤靶药特效药纳入病保险支付范围二加困难群体医疗救助力度降低医疗救助门槛符合条件低保象特困员建档立卡贫困口进行医疗救助全年救助27万余次低保象建档立卡贫困口医疗救助单次政策范围负费超5000元部分予重特疾病医疗救助目前已救助110余次提高脑瘫智障孤独症童康复救助住院报销例二三级定点医疗机构分提高7565针部分困难群体行动便特点动门服务70余次帮助解政策政策真正需救助救助
（六）全面加强医保建工作坚持建引领晒业绩培优晒问题促廉题全局开展晒晒天活动通晒出天切实提升精神风貌增强廉政意识开展俯身接气弯腰听民声题日系列活动组织全局职工沂蒙山革命根沂蒙红嫂祖秀莲居接受红色教育干部职工精神洗礼灵魂净化二抓队伍建设坚持严治体责严明纪律规矩强化正风肃纪积极开展廉政风险排查时预警提早化解苗头性问题解决萌芽状态深入开展学培训周五定集体学日断提高干部职工政治素质业务素养切实增强履职力努力造风清气正廉洁奉公勤政民干部形象
二面问题挑战
（）居民医保基金超支着民群众生活水断提高社会老龄化进程加快公众医疗需求日益增长时新设备新技术新药品床应增加新政策断出台极刺激医疗消费快速增长外县二三级医疗机构齐全医疗资源较丰富间接导致居民医保基金支出规模增速较快2018年居民医保基金历年结余基金首现赤字2019年全县定点医疗机构实际报销支出预计超总额预付138亿元长期居民征缴扩面潜力限情况医保基金超支压力会越越医疗保障持续性构成严重威胁
（二）医疗救助资金足2018年医疗救助工作民政局办级拨付医疗救助专款1563万元县级预算80万元计1643万元医疗救助支出51539万元超支35109余万元超支部分民政局救助资金中调剂2019年项工作转医保局办级拨付医疗救助专款1660万元民政局结余资金转入41万医疗救助资金总额1701万元年县医疗救助资金总支出预计4500万左右局没相应资金调剂资金缺口十分巨
（三）员力量较薄弱着医疗救助职责药械集中采购监督理职责药品医疗服务价格理职责原社局办职工医疗保险生育保险征缴业务整合县医保局需重新建立新工作流程员没划转新增业务普遍没业务员承担工作开展带定压力二击欺诈骗保行作医保局重职责面着稽查员少执法力量薄弱等问题现稽查员3名面县千家定点医药机构日常检查务工作力心时着全国3万余家定点医疗机构实现异联网直报转外医数逐年增长稽核监压力日俱增三根级政策求职工医保生育保险居民医保信息须社核心台信息系统中拆分重新搭建医保数库服务器没专业信息化信息系统搭建医保信息化监进展缓慢造成工作动
三2020年工作计划
（）强化征缴积极壮医保基金盘子
加强政策宣传引导深入挖掘青年学生外出务工员等潜力群积极做基金征缴工作加强税务部门配合发挥征缴合力切实提高参保率扩参保覆盖面做应参参壮基金盘子增强基金抗风险力
（二）强化监切实维护医保基金安全
深入开展击欺诈骗保专项行动断加监督检查力度确保明年检查少8次专项检查少6次蓄意骗保行零容忍发现问题时法严查处努力构建敢骗骗想骗社会氛围
（三）强化创新深化医保支付方式改革
坚持创新推进工作积极挖掘益验先进做法继续力推行总额控制病种收付费复合型支付方式推动医疗机构规范诊疗行控制理成合理收治转诊提升服务质量
（四）强化学增强做医保工作生动力
营造时时学处处学学浓厚氛围理学基础积极采取岗位练兵实调研重点岗位班等实践式学方式切实提升全员力素质开展医保工作夯实基础
（五）强化服务践行民中心发展理念
认真落实级项便民惠民举措断提高服务水进步优化完善医保办工作流程断完善站式服务窗口办理单制结算切实提高群众满意度获感
（六）强化建造忠诚干净担医保队伍
坚持抓建设着重加强政治建设作风建设干部队伍建设注重廉政风险防控努力造忠标准高制度严措施硬工作实身清医疗保障队伍
四意见建议
（）根年医保基金支出增长趋势明年新政策实施预估2020年全县居民医保基金支出进步增长居民医保资金超支形势更加严峻建议县委高度重视医保基金征缴工作加强县级层面督导考核充分发挥乡镇（街道）执行力进步提高参保率切实缓解基金超支压力
（二）新医疗救助政策求2020年取消医疗救助起付线预计2020年县医疗救助支出约8000万左右针县医疗救助资金严重足现状建议县委医疗救助资金足问题予关注协调财政部门方筹措调剂资金予解决
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XX县医保局始终谋群众健康福作践行初心命具体行动年坚持民中心级医保部门部署求围绕公精准便民利民抓改革惠民生强基础着力提升医疗保障水进步增强群众获感满意度
2019年工作总结
（）聚焦民生福祉完善医保惠民政策
（1）深化全民参保计划截目前县户籍口数884440实际应保数882256已参加基医疗保险数880764基医疗保险户籍参保率达9983年提高101百分点基实现基医疗保险全覆盖（2）职工医保制度实现统出台XX县全民基医疗保险衔接办法城镇职工基医疗保险制度参保范围基金筹集遇保障办服务等方面实现市县统中：统缴费政策缴费基数统调整年度省工资缴费例弹性空间综合考虑职退休员缴费水衡基金持续发展等种素缴费例10降7政策调整年度基金收入预计增加7965万元统遇政策门诊住院起付线调整全市致住院统筹封顶线提高1786万元职工医保遇总体提高（3）提高城乡居民医保筹资遇水出台2020年城乡居民医保相关政策全面提高城乡居民医保筹资标准遇水提高筹资水2020年城乡居民医保筹资标准提高1150元增加90元财政补助增加210元提高遇水门诊统筹封顶线提高1500县县级医院医支付例提高35住院起付线原乡镇卫生院600元县级医院900元县外医院1300元分调整300元400元700元县住院支付例提升5住院统筹封顶线15万提高20万（4）落实病保险制度抓病保险政策统筹资标准均65元起付线326万降235万封顶线326万提高352万报销例60病保险政策贫困口倾斜起付线降1175万取消封顶线报销例65突出托底作（4）健全慢性病门诊制度14种常见慢性病纳入城乡居民医保门诊报销范围根患者病情需次性处方医保药量4周延长12周报销例提高6019家定点药店开通城乡居民医保慢性病刷卡结算功覆盖乡镇方便患者购药时推进乡镇卫生院慢性病第三方配送工作目前县24家乡镇卫生院均已开通慢性病第三方配送功乡镇卫生院没配备药品通慢性病配送台单药品直接送参保员手中
（二）聚焦托底保障落实医保精准扶贫
前两百年全面建成康社会关键节点总书记两愁三保障求积极落实医保扶贫政策截目前发放医疗救助2422万元涉15535次救助政策100落实效减轻困难群体医负担具体做工作：（1）完善医疗救助政策出台XX县城乡困难群众医疗救助实施细特困供养员救助范围住院费调整年度基医疗费病致贫员救助起助金额3万调整36万救助例分段例204050调整统例50医保扶贫力度进步加（2）实施全额补助保费通民政等部门接县低生活保障边缘家庭成员6155低生活保障家庭成员16842特困供养员676述合计23673已实现100参保（3）落实困难群体100救助入村入户进行医疗救助政策宣传名单核准救助象建立常态动态理机制实现医疗救助100时针救助象异常情况时开展联合审查加处置力度维护困难群体利益（4）线医疗救助站式结算功推行先诊疗付费模式救助资金发放环节前置线医疗救助站式结算系统推进医保延伸医院办实现城乡居民医疗保险病保险医疗救助三位体站式结算群众等时间20工作日变0分钟惠县2万特困低保低边员
（三）聚焦基金安全维护百姓救命钱
年局综合运数分析重点审核日常巡查调查核实投诉举报线索等手段加强欺诈骗保查处力度效维护基金安全具体做工作：（1）加强组织领导基金监工作作全局性重工作抓成立局基金监领导组抽调科室具备药师财务信息医学法律等专业背景员成员效保障项工作推进（2）完善工作机制探索医保医师行业律机制设立医保医师钉钉工作群开展政策宣传违法违规行通报加强公安部门联动时重案件线索移交公安部门市局求落实医保基金情报告制度（3）强化查处力度巡查定点医疗机构32家定点药店17家县定点医药机构实行全覆盖检查查处5起违规行2019年违规行12家作出限期整改处理违规操作3名医生进行扣分处理追回医保基金362万元受理群众投诉举报案件1起追回医保基金051万余元效维护医保基金安全（4）加宣传力度击欺诈骗保宣传月活动载体结合日常执法检查广泛宣传关政策发放类宣传手册13000余份海报300余张定点医院滚动播放宣传警示片组织两定机构负责开展警示教育4次2000余次提供政策咨询服务
（四）聚焦效提升推行领跑者服务标准
（1）深入落实窗二十条造便民医保落实省局领跑者办事标准医保办规范化水进步提升梳理跑次医保服务事项11类34项医保办事项100实现跑次100实现网办掌办实现社民政医院等部门数互通取消纸质医保证历基实现医保证历电子化全县2家医院纳入跨省异医定点范围3家医院申报跨省异医定点实现长三角区跨省医门诊刷卡结算第三方责外伤患者实现医疗费直接刷卡结算推进医保办30分钟服务圈建设腾蛟凤卧试点推进医保延伸乡镇办放13项高频医保办业务农商银行建50医保+银行服务网点覆盖乡镇社区实现9医保事项延伸（2）深化医保窗口效建设造暖心医保取消10余项证明材料实行办事材料容缺受理加强窗口员力量配备持续开展业务培训梳理岗位职责优化办事流程建立周晨会延时服务定期回访集体备忘次性告知等制度窗口效显著提升统计年办事材料精简40均排队时间缩短50均办事时间缩短50办事承诺时限压缩20全面提升群众办事体验
（五）聚焦基金效率控制医疗费合理增长
（1）推动支付方式改革实施医保费总额付费理出台XX县基医疗保险费总额付费理办法（试行）明确预算方法结算方式监督服务容中：医疗保险费包含医保基金账户基金病医疗救助基金公务员医疗补助基金病保险基金等支付费综合考虑医疗费增长情况基金持续性2019年度职工医保费增长率确定10城乡居民医保费增长率确定8目前已三家医体签订总额预算理协议启动门诊签约头付费试点工作选择萧江医院试点单位条件成熟全面实施推进住院DRGS付费改革完成医疗机构病案首页数医保结算数传（2）调整公立医院医疗服务项目价格县计划价格调整方案整体参市里方案进行目前3家县级医院已提交方案调整费收支变化情况（3）规范药品医耗材采购分析较县医疗机构采购入库数医疗费发生数整理出存异常数医疗机构开展药品耗材采购现场检查工作针发现问题落实整改确保县药品耗材采购规范进行统计年111月县医保基金支出1001亿元增长753增长幅度降1896医保支付改革工作初见成效
二亮点做法
作新组建部门局立足新起点探索新思路展现新作业务领域呈现创新驱动发展势（1）业务办方面群众医保报销难点堵点出发托医保办机构医疗机构数互联互通率全省先推行医保报销零材料模式解决零星报销材料审核繁时间长问题年10月份办理1000余笔极方便群众办事浙江日报头版予报道联合关部门深化件事改革尤退休件事办理时间均20天左右缩短1时申请材料幅精简省委改革办领跑者专刊刊登（2）基金监方面助县乡村三级综治指挥台监控联网等先进技术推行基金监天眼工程实现定点药店全覆盖年获取涉嫌违规线索21条提升基金监力降低执法成市医保局作典型案例报国家医保局（3）基层服务台延伸方面结合题教育省会址等利资源凤卧镇试点推行传承红色基·医保服务进革命老区活动开通红色代办通道通社区受理电话预约门服务等形式组织员干部门办理医疗费报销医疗救助取件等服务计划民医院设立医红色通道老红军老员等群体提供接建档分诊导医服务（4）窗口服务方面全县首推复印办事厅通高拍仪等技术手段群众办事材料制成电子档案存档免回复印繁琐提升窗口办事效率（5）医保宣传方面举办医保开放日活动邀请代表政协委员两定机构代表参观办公场观摩业务流程全方位解医保天增强公众医保工作理解支持树立医保部门良形象
三2020年工作思路
2020年局认真贯彻落实省市医保工作务聚焦惠民利民便民积极整合资源优化服务进步推动医疗保障工作高质量发展
（）办医保民生实事做2020年城乡居民参保筹资工作进步提升户籍口基医保参保率进步提升全民医保水积极落实医疗服务价格调整工作织密编牢医疗救助兜底网认定户参保户求确保困难群体参保率达100突出医疗救助托底作动态掌握困难群众医疗信息优化医疗救助资金运作确保医疗救助政策落实率100
（二）推进医保支付方式改革开展医体医保总额预算理时积极推进种形式相结合医保支付方式改革建立推广适医体模式疾病诊断相关分组（DRGs）系统住院医疗服务DRGs结合点数法付费门诊医疗服务结合家庭医生签约头付费探索符合中医药服务特点支付方式
（三）强化基金监力度深入落实省局医保基金监三年行动计划加强日常检查开展击欺诈骗保专项行动违法违规行形成强震慑力完善监机制建立异常信息分类预警机制筛选类线索开展重点稽核加两定机构医保医师违规行处罚力度加强部门联动建立重案件公安移送机制加强卫健审计等部门合作击欺诈骗保建立医保行业律组织积极组建医保医师协会药店协会等组织引导行业规范律建设加强理约束加强法律法规宣传曝光典型案例引导两定机构参保觉抵制欺诈骗保行深化基金监天眼工程实现两定机构全覆盖推动天眼监控系统诊系统融合实现诊员身份动识
（四）提升医保服务水进步深化跑改工作加强信息系统建设部门间数互联互通做掌办网办异零星报销零跑腿异刷卡结算等工作深化件事改革医保移动支付工作迁入审批中心新址契机进步优化办事流程简化办事手续整合服务环节造医保星级服务窗口做三声四：迎声问答声走送声眼口手心加快医保报销审核速度做异医刷卡结算宣传工作进步提高刷卡率减少手工报销数量手工报销件实行审核进度全踪环节严格规定时间完成完成情况纳入绩效考核范围完善服务体系建设争取设立医保基层服务站基层医保工作抓手载体深化医保办乡镇医院银行延伸工作
篇二
医保遇保障工作
（）做参保扩面工作配合税务部门做医疗（生育）保险征职责划转工作外出务工员新生中学生持居住证员扩面重点分解工作务压实工作责确保完成2020年度参保目标务
（二）断深化医保支付方式改革完善医保付费总额控制制度二推行特殊疾病住院费床日结算三完善高质量单病种付费工作机制四支持县域紧密型医体建设继续探索符合分级诊疗资源沉支付方式（协议理）
（三）推进城镇职工基医疗保险市级统筹严格落实徐州市级统筹政策坚持全市统医疗保险办流程认真执行风险调剂金制度
（四）持续抓异医工作精简备案手续优化备案流程二规范医秩序落实分级诊疗求探索基层设立医保工作服务站部分医保办业务沉基层医院
（五）严格实行定点医药机构准入退出机制半年组织次医药机构纳入医疗保险协议理工作开展评选医保诚信服务定点医药机构活动严重违反医保协议欺诈骗取医保基金等行取消定点资格
二医保基金监工作
（）加强信息建设提升监控水充分利医保智挖掘信息系统时时监控统筹区定点医疗机构诊疗行定点药店交易程时设置分级警戒线根违反协议情况设定监措施
（二）造医保诚信强化诚信理探索实施医疗保障诚信制度针医药机构单位医师群众等实施诚信理设立黑名单推进守信联合激励失信联合惩戒机制高效运行
（三）加强队伍建设提升稽核水狠抓医保稽核队伍建设成立医学财务计算机专业员组成医保稽核组增强稽核队伍专业性针性加稽核员业务素质力培训力度确保稽核工作利开展
（四）推动部门联动维护基金安全联合卫健委通医德医技评选活动选拔出批适合异业务检查医生探索建立异结（省机结）检查制度重点查办处方度医疗等专业技术较强套取医保基金现象
三药品医耗材采购医疗服务价格理工作
（）做项数接工作2020年6月底前完成二级公立医疗机构数接序时求推动公立医疗机构时构建硬件环境建立数通道保持联接畅通时完成省台接务确保采购数全面准确时
（二）建立医疗服务价格动态调整机制抓住开展药品耗材集中采购取消医耗材加成等改革窗口期通腾笼换鸟方式时相应调整医疗服务价格设定医疗服务价格限支持公立医院运行机制薪酬制度改革
（三）发挥医保支付引导约束作定点医疗机构医耗材采购结算等纳入协议理年度考核鼓励定点医疗机构参加联盟采购定点医疗机构规定执行行网采购医耗材医保基金予支付探索医耗材整体包入医疗服务项目单病种收费项目中改进总额结算办法加医务员医疗服务行监建立医院医师耗材信息成绩单监测报告制度促进医耗材规范步XX市医保局市纪委监委关忘初心牢记命题教育中专项整治侵害群众利益问题实施方案关求继续坚持问题导聚焦突出问题重点环节切实整治高值医耗材采购问题推进高值医耗材治理改革堵塞制度漏洞构建监机制降低虚高价格净化行业环境减轻群众病医负担解决群众病贵突出问题广群众更更实获感幸福感安全感
四医疗保障扶贫工作
（）加医疗救助力度发挥精准扶贫作加财政预算资金投入二完善医疗救助象先诊疗付费制度三定点医疗机构设立站式综合服务窗口政务服务中心设立医疗救助窗口
（二）建立扶贫部门间常态化沟通机制定期医保信息系统数扶贫开发系统数进行查漏补缺做信息享动态理
（三）精准施策解决医疗保障领域突出问题制定份医疗保障救助政策明白卡制作医疗保障救助手册制作套门诊慢特病申报审批表等务实创新针性策解决医疗保障扶贫领域存突出问题
五舆宣传工作
围绕医疗保障重政策重工作开展宣传加政策法规解读宣传力度提高舆引导力二加强宣传台建设建立健全微信公众号等新媒体台整合系统资源充分发挥新媒体台作三提高舆情监测分析处置力积极防范稳妥处置负面舆情医疗保障事业发展营造良舆环境
六全面推进严治树立新系统新形象
深入学贯彻新时代中国特色社会义思想切实抓关加强政治建设意见贯彻落实二持续深化作风建设坚决执行中央八项规定精神省徐州市规定精神着力提高服务保障水做敢担善作树立医保部门新形象三行业风廉政建设求关键住关键处住关键事住关键时筑牢廉政风险防线接续做纪委关医药购销领域督查意见整改工作四编制2020年度市医保系统干部力提升规划制定年度干部教育计划健全培养计划提升系统干部力素质专业水医疗保障事业发展提供坚实支撑
篇三
基情况
3月19日成立界首市医疗保障局设办公室医药理招标采购股基金监法规股遇保障股承担医疗保障基金监行医保基金违法查处药品价格监督审核医疗救助业务辖二级机构医疗保险基金理中心现医保局合署办公
二亮点工作开展情况
（）探索监新方式
1加强监认真落实贫困口基医保负面清单制度根市委市政领导指示出台关加强贫困口医疗费预警控制遏制度医疗意见组织市医院中医院专家分7月份10月份10万元费贫困患者进行访两批次访104次通访帮助制定医疗指导方案成功劝返外出医患者20余涉嫌度医疗患者1采取限制措施涉嫌度治疗安医阜阳医院界首市民医院界首市中医药等医疗机构作出违规基金予支付收取违约金处罚
出台关加强恶意逃费住院患者理意见建立医保失信员名单制度49名恶意逃费贫困患者纳入失信员名单理综合执行政策已12名患者动缴纳欠逃付费
2部门联合开展击欺诈骗保飞行检查采取定期暗访夜间查房智审核系统药品监系统等方式加强检查织全覆盖检查网络先出动200余次全市182家定点医疗机构（含村室）59家定点零售药店（门诊部）实现飞行检查全覆盖查处定点医疗机构45家定点零售药店12家扣违规基金274万元收取违约金12571万元暂停1家定点医疗机构约谈18家定点医药机构暂停5家定点零售药店协议暂停5名医生医保处方权
3探索医保监新方式建立智监信息中心启动智监系统时监控违规情况做时提醒减少违规行
（二）开拓工作新思路
1应时代发展潮流探索启电子缴费模式微信缴费网络印电子收费票实时传参保信息医保系统弥补手工缴费足方便外出务工长期居住员参保缴费
2优化报补流程落实市委市政府领导调研意见7月1日起医疗救助纳入医保站式时结算方便五保重点优抚等非贫困员群众办理报销时启报账时通提升服务时效
3全面整合居民医保职工医保系统托金保工程实现居民医保系统职工医保系统整合真正实现三保合现市医疗机构网络已实现金保工程互联互通医疗机构金保工程接口改造正进行居民医保参保数正录入金保工程系统
4提高群众医保医感受落实国家重决策部署实施糖尿病高血压两病实施方案托签约服务网络做两病排查提高两病门诊报补封顶线提高群众受益率医感受
（三）做三医联动稳步推进医改深入
1医体头付费预算基础制定医体二次预算抓基金
2支持紧密型医体建设医保基金单列预算1000万元支持医防融合建设
（四）提高站位提早谋划脱贫攻坚
着力解决1415已脱贫员新增贫困口医疗保障全覆盖问题提前完成两愁三保障医疗保障工作
着力脱贫攻坚回头完善制度短板拟出台关进步规范贫困员慢性病理通知根机构职划分厘清医保局卫健委乡镇街道关贫困员慢性病理排查职责
三存突出问题
办公场拥挤没余场建立信息监控中心智监控思路法开展二筹资部分逐年增加部分群众缴费积极性降三监手段落专业性足
四2020年工作计划
（）目标：1基金安全2基金高效
（二）工作方法
1突出建引领作完善建工作机制充实加强建力量组定期听取建工作汇报加强组织协调工作指导督促检查进步推动建工作务落实二继续开展忘初心牢记命专题教育活动争创建示范点优秀支部开创建工作新局面三进步树立理念群众根利益出发群众救命钱充分发挥组织核心领导作政治核心作保证医保工作稳序开展
2创新基金监方式根工作新情况研究新方法推进医保智监工程立项推广医保智监试点全市协议理机构全面升级智监系统变住院门诊违规诊疗行事审核处罚事前事中审核提醒预防建立实时监控中心解决办公场问题利脸谱识等技术实时监控智分析时掌握欺诈骗保证严防欺诈骗保行发生
3完善基金运行机制严格执行头付费总额预算基础推进体二次预算完善医保基金预算约束机制医保基金预算执行公开等协商机制医保监机制医患恶意结合效治疗预防机制联动机制宏观指标理制度病历审核制度等项工作机制确保基金安全效运行继续开展击欺诈骗保飞行检查加检查频率处罚力度结合医保医师协议理处理事处理
4深入开展脱贫攻坚认真落实两愁三保障基医疗保障工作做贫困口参保全覆盖加强慢性病理严格执行健康脱贫政策降低标准吊高胃口做脱贫攻坚双包工作积极开展脱贫攻坚回头强化责意识解决薄弱环节
篇四
局2019年机构改革新组建政府工作部门县委县政府高度重视级业务部门力支持保基全覆盖重质量兜底线持续工作原坚持深化改革强化理全县医疗保障基金运行稳现局2019年工作总结
高效完成机构改革务项工作序开展
高效完成机构改革局3月4日挂牌成立正常开展工作 3月底完成项职划转6月正式承接城乡医疗救助职责划转理服务工作
二稳运行医保基金城镇职工医疗保险：参保371万（中职职工27687退休员9413）2019年110月征收保险基金10321万元（中统筹基金5863万元账户4458万元）基金支出7599万元（中统筹基金4216万元账户3383万元）截止10月底历年累计基金结余24亿元（中统筹基金164亿元账户076亿元）城镇职工生育保险：参保数239万2019年110月征收保险基金426万元基金支出507万元截止10月底历年累计结余539万元城乡居民医疗保险：参保3017万（中政府代缴群447万）筹集资金223亿元截止10月底基金总支出220亿元(中基医保报销193845次支出20亿元享受病保险报销9595次支出1994万元)支出进度9843城乡医疗救助：110月累计救助27713次支出15013万元（中住院救助12401次12241万元门诊救助15312次2772万元）
二聚焦脱贫攻坚硬务综合医保政策落实位
根中央部署求明确建立健全基医疗保障制度确保贫困口全部纳入基医疗病保险医疗救助三项制度保障范围作医保脱贫攻坚硬务基标准县医保部门切实履行体责狠抓政策落实
强化政策宣传力宣传医疗保障政策发放居民医保健康脱贫351180宣传手册25万份健康脱贫宣传物品3万余份结合新医保政策出台设置咨询点咨询40余场次印发医保报销政策三表三单42万余份印制明白纸明确报销全流程时限杜绝超时限报销问题参加县4月10月民生工程集中宣传月活动发放宣传单2000份报送县民生工程信息106条县民生工程网采66条市民生信息网采7篇省民生工程网采2篇中国医疗保险网采9篇
二加强政策落实全面贯彻落实关做2019年城乡居民基医疗保障工作通知安徽省民政府关健康脱贫工程实施意见求抓基医保病保险医疗救助351180政策落实位实行贫困口综合医保站式结算保证项政策惠贫困患者截止10月底贫困口累计享受健康扶贫综合医疗保障政策58340次发生医疗总费84232万元综合补偿72957万元实际补偿866中基医保补偿52631万元病保险补偿6550次8233万元医疗救助补偿6909万元351财政兜底2635次2175万元门诊慢病180享受遇23685次发生医药费174457万元累计综合补偿16828万元180补偿2960万元综合保障实际补偿965效减少病致贫病返贫发生
三确保应保保明确底线务通加强扶贫部门间信息摸清贫困口底数核准参保状态完善精准参保台账理时准确进行动态调整认真开展两愁三保障排查工作排查出20142015两年脱贫口中308未参保问题予时整改动员缴费参保目前全县建档立卡贫困口47025全部三项制度保障范围确保落漏户
三持续开展击欺诈骗保断强化基金监
县医保局成立第天起县国家省市局统安排部署持续深入开展击欺诈骗保专项行动
加强氛围营造印发XX县击欺诈骗取医疗保障基金专项行动方案集中宣传月活动方案召开全县击欺诈骗取医疗保障基金集中月行动动员会通发放宣传单页推送微信消息等种形式深入宣传相关政策形成浓厚舆氛围年组织专题新闻发布会1场专题宣讲18场
二加监力度时间轴进度3月份配合市局组织县区联动稽核5乡镇卫生院进行稽核4月份组成专项行动检查组全县百余家医药机构进行现场检查组织专家县17家乡镇卫生院妇幼保健院2018年度1689份住院病历进行审核时配合市局县2家县级医院住院病历进行专项审核5月份部分医疗机构负责约谈组织开展专题新闻发布会6月份开展全县特困供养机构供养员建档立卡贫困口住院诊疗专项治理工作全面梳理2018年2019年两项口住院诊疗情况通专项治理县贫困口医医保基金支出降553占总基金支出27957月份聘请17位医疗保障社会监督员加强社会监督8月份市局提供县16月份部分疑似违规住院患者数信息进行梳理分类逐核查10月份市局统安排结合紧密型医体建设开展期3月击欺诈骗保专项行动回头工作专项行动全县计追回违规医保基金1025万元罚款1816万元名违规治医生暂停医保服务医师资格6月医疗费增长快势头效遏制110月城乡居民住院次降823基金支出降067击欺诈骗保工作获市局通报表扬
三建立长效机制两定机构日常督查结果纳入两定机构年终目标理考核根考核结果兑现预留金续签医保定点服务协议建立击欺诈骗保联席会议制度常态化开展检查工作时研究工作中发现问题确保欺诈骗保行效治理
四发挥医保基金杠杆作助推紧密型医体建设
创新机制结合紧密型县域医体建设工作印发XX县城乡居民基医疗保险基金紧密型医体包干理办法2019年城乡居民基医疗保险基金县域医体预算指标2019年7月份起城乡居民医保基金正式实行医体总额预算包干结余留超支补理县医疗机构通增加费赚医保基金转变现通控制费赚医保基金促进医院床路径更加规范收费更加合理更加动节约医疗费医保资金9月23日全市医体医保支付方式改革现场会县召开10月9日省医保局金维加局长亲调研11月1日国家医保局组成员副局长施子海行县调研医疗保障工作
二定量分析月分析参保患者医流次分布次均住院费基金支出进度预算执行情况等运行质量指标促医体合理医保基金2019年710月份全县住院16970次降1267（中：县住院13048次占总住院次7689）住院报销费6587万元降853次均住院费县县级医疗机构5722元升69元乡镇卫生院2415元降411元
三明晰权责坚持基金运行里监督理进里办服务保障里原进步强化监职责2019年710月份计审核扣减县外医疗机构合理费 120余万元
五规范着力点提升服务水
强化药采组织工作积极配合市局开展第二轮药品医高值耗材集中采购工作组织辖区医疗机构赴市医保局参加药品招标网采培训会议2次组织编制报送县医体集团（包括辖分院）药品采购目录2次组织调查统计20172018年部分药品实际采购量月报送县公立医院17+13种抗癌药品回款统计工作新增药品目录
二梳理规范医疗服务项目省市相关求编制县医体牵头医院医疗服务价格目录组织专全县2家县级医院17家乡镇卫生院妇幼保健院医疗服务目录库万条进行全面梳理梳理出超标准收费立项目收费分解收费项目千余条结合月业务审核违反医疗价格目录收费予全额扣减书面告指导医疗机构限期整改位
六群众中心提升服务水
统筹开展政务工作结合三定工作开展完成权利责清单编制制定风险控制点风险流程图权利责清单实施细政务公开政务服务互联网+社局剥离第二季度正式开展工作完成XX年鉴编制
二断创优服务环境结合创优四营商环境工作利企便民目标参保企业缴费进行重新核定全年减少企业医保支出111万元切实减轻企业负担促进企业发展全面取消医疗保险费结算单进步减轻定点药店运营成优化慢性病申报审批流程贫困口慢性病实行月审批符条件时情况反馈乡镇实行厅集中服务科学设置办窗口提高群众办事效率落实首问负责制限时办结制次性告知制简化业务办理流程群众办事跑次安排专进入退役士兵社保接续专班事退役士兵城镇职工医保补缴年限核定等业务咨询工作目前已受理513核定医保遇85
七征缴起点夯实工作基础
职责划转稳渡出台规范性文件确保职责划转参保缴费业务流信息流资金流等全流程缝衔接9月正式启动2020年居民参保筹资工作税务部门负责征收入库医保部门协推进乡镇政府组织实施
二持续宣传广泛发动发动干部走村入户群众讲政策摆事理解疑惑鲜活受益事例典型负面教训讲清参保重作参保带风险危害转变群众思想变参保参保断提高群众参保动性积极性印发宣传折页2万份致居民朋友封信10万份悬挂宣传条幅168幅出动流动宣传车46车次累计播放宣传音频300时
三资助参保精准确认积极扶贫民政残联军事务等部门协调接第时间完成43万余名建档立卡贫困口特困供养员低保象重度残疾重点优抚象等政府代缴2020年居民医保象确认基础信息校验核完善工作协助相关部门纠正完善历史错误信息808确保代缴象基础信息高度精准重落全部纳入保障范围
四便民参保创新服务狠抓创新服务9月18日正式开通微信台参保缴费业务完成掌参保线缴费业务目前县城乡居民通台缴费数已破5万余占全市线缴费80参保群众基层干部知晓度认度遥遥领先县区时减少非必纸质资料统计报表等切实信息跑路群众少跑腿基层减负
八建促引领加强队伍建设
加强组织领导严格落实建第责工作职责岗双责工作求确保建设意识形态严治责全面落实
二加强制度建设出台相关规章制度组织领导队伍建设组织生活教育理等进行明确做制度规范行动规范保障基层组织建设意识形态工作序推进
三加强性教育三会课抓手持续推进两学做学教育常态化制度化学强国台扎实开展忘初心牢记命题教育先开展严强转扫黑恶宗教工作扶贫工作意识形态专题学圆满完成支部换届组织开展员进社区走访活动积极参社区志愿服务卫生县城复审工作加强符桥镇沈家畈村新时代文明实践建工作
四加强力建设关广知识分子中深入开展弘扬爱国奋斗精神建功立业新时代活动通知求强化政治学增强新时代爱国奋斗精神国家奋斗目标思想认情感认价值认提升性观念爱国情操基础加强业务培训计划步骤采取学集中学专题讲座会议培训等相结合学方式全面推进医疗保障政策法规学逐步实现全员掌握格局五加强廉政建设贯彻全面严治求完善控机制坚决整治慵懒散弱拖等作慢作乱作现象加强风廉政建设严格落实中央八项规定实施细精神扎实开展严规矩强监督转作风集中整治形式义官僚义专项行动三案专题警示教育推动学做结合查改贯通严规矩正风气净生态激发担作认真落实三重集体研究负责两直接分求进步落实防控措施深入排查廉政风险点认真研究制定三单断健全廉政风险防控体系坚决击医疗保障领域黑恶现象确保医疗保障工作领域风清气正努力新机关变成清机关努力造忠标准高制度严措施硬工作实身清医疗保障队伍 2020工作算局秉承服务局服务群众服务社会宗旨扎实工作断进取努力推动项工作新台阶：
1坚持政治理学认真学新时代中国特色社会义思想做目标重点注重学容系统性针性连续性注重学实效推进重点工作中心整体安排落实创新容形式提高活动吸引力增强活动成效
2加强舆宣传积极通政府网站微信公众号等新媒体利横幅宣传栏展板等种宣传方式力宣传职工基医疗保险生育保险城乡居民基医疗保险病保险健康脱贫351180医疗救助等惠民政策动发布政务信息准确释疑解惑时回应社会关切焦点切实提高宣传效果营造良社会舆氛围
3提高医保办服务水深入落实医保领域放服改革建立适应业务需求享机制积极推行见面服务模式推进医疗保险办标准化建设方便群众办事推行医疗保障业务 站式服务窗口办理单制结算做4项民生工程项目理绩效考核工作 4深化医保支付方式改革推进医保基金支付方式改革协推进紧密型县域医体建设加强转诊转院理提高县域住院病诊率推行总额控制病种付费元复合式医保支付方式改革配合省市开展疾病诊断相关分组付费改革实行医体拨款落实级医疗机构差异化支付政策协做家庭医生签约服务工作助推分级诊疗贯彻落实城乡统药品医耗材医疗服务项目医疗服务设施等医保目录支付标准 5加强医药机构监针定点医药机构违规现象时发生难根治问题工作中继续加强医保监遏制度诊疗控制医疗费合理涨规范诊疗行坚持全面普查交叉检查重点抽查等形式建立分析预警机制指标增长总额超序时进度快医疗机构诊疗项目重点关注专项检查时通报预警二抽调医学床验懂医保业务专业员加定点医疗机构定点零售药店监督理三检查医院病历费清单入手注重合理检查合理治疗合理药合理收费等方面定点医疗机构进行监督检查
6开展击欺诈骗保专项行动持续开展击欺诈骗保工作建立长效机制监医体牵头医院分院费控制强化协议履约理加强常态化监充分利医保数分析强化靶监控力加现场监力度重点做贫困口免起付线特殊群医疗机构监逐排查辖区定点医药机构严肃查处医疗机构违规行严住院指征规范诊秩序医疗服务行建立常态机制保持高压态势保障医保基金安全
篇五
基情况
3月19日成立界首市医疗保障局设办公室医药理招标采购股基金监法规股遇保障股承担医疗保障基金监行医保基金违法查处药品价格监督审核医疗救助业务辖二级机构医疗保险基金理中心现医保局起办公
二工作开展情况
（）医保基金运行稳
2019年全市城乡居民医保参保708万均筹资标准740元中筹资标准220元级财政补贴520元筹集资金524亿元加历年结余173亿元全年基金697亿元
启动阜阳市医保报补方案统城乡居民基医保药目录执行慢性病药目录截止9月底城乡居民医保基金受益15512万次基金报补403亿元占年基金总额769占累计基金5782基金支出适度
（二）建工作扎实开展
年3月份成立界首市医保局组局组高度重视建工作建工作局工作安排部署落实医保局成立初成立医保局支部明确支部成员建工作责局组书记切实履行建工作第责职责亲部署实施建工作严格履行岗双责责定期开展建工作述职评议加强局建工作指导督促员干部增强抓建工作觉性动性
（三）机构改革利完成
编制三定方案明确局职责设机构分工完善项制度积极社卫健民政发改等部门接利完成业务交接树立全民健康医保护航工作理念明确医保局职定位切实维护民健康加强基金监
（四）基金监措施力
制定2019年医保基金预算方案强化预算约束机制医体头付费预算结余留超支补联合卫健部门落实医体体二次预算出台关加强贫困口医疗费预警控制遏制度医疗意见遏制贫困口度医疗行开展击欺诈骗保专项行动先出动200余次全市28家定点医疗机构59家定点零售药店实现飞行检查全覆盖查处定点医疗机构38家定点零售药店9家扣违规基金24413万元罚款2458万元暂停1家定点医疗机构5家零售药店协议暂停5名医生医保处方权
（五）脱贫攻坚巩固提升
落实中央巡视反馈意见积极整改健康脱贫政策拔高标准问题3月份全面停止贫困口药品救助工作履行十工程牵头单位职责指导监督乡镇街道做脱贫攻坚医疗保障工作扶贫局时接贫困员信息先2016年新增贫困口231纳入健康脱贫系统督促20142015年未参合员87补缴参保做外参保员材料支撑开展贫困口慢性病诊证复查工作重点解决慢性病漏办病种办理符问题年办理贫困口慢性病19475修改慢性病种符3300次继续执行健康脱贫综合医保1579补偿办法年已补偿患者151次基金支出6885万元
（六）医改工作积极配合
支持紧密型医体建设参方案制定落实省政府文件求医保基金月预拨改季度预拨缓解医体资金压力出台预付基金外部监意见保证医保基金安全配合加快推进医改岗村试点医保基金中单列医防融合签约服务费1000万元
（七）工会等工作全面推进
成立医保局工会丰富职工精神生活业务活动保障职工合法权益成立双拥工作领导组组织八拥军优抚活动营造军民家亲谐环境深入开展三案警示教育活动组织员阜阳监狱界首警示教育筑牢职务犯罪预防防线做扫黑恶文明创建政务公开等工作分成立领导组制定工作方案保障工作利进行
三亮点工作
1出台关加强贫困口医疗费预警控制遏制度医疗意见重点访药费10万元群制定诊疗方案救命钱
2医体头付费预算基础制定医体二次预算抓基金
3支持紧密型医体建设医保基金单列预算1000万元支持医防融合建设
4优化报补流程7月1日起医疗救助纳入医保站式结算方便群众办理报销时启报账时通提升服务时效
5提高站位提早谋划着力解决1415已脱贫员新增贫困口医疗保障全覆盖问题提前完成两愁三保障医疗保障工作
6部门联合开展击欺诈骗保专项行动采取定期暗访夜间查房智审核系统药品监系统等方式加强检查织全覆盖检查网络
7应时代发展潮流探索启电子缴费模式微信缴费网络印电子收费票实时传参保信息医保系统弥补手工缴费足
8探索医保监新方式建立监信息中心启动系统职监医保系统旦违规情况发生监控中心第时间反馈作出相应操作
四存突出问题
1办公场拥挤没余场建立信息监控中心智监控思路法开展2筹资部分逐年增加部分群众缴费积极性降3监手段落专业性足
五2020年工作计划
（）目标：1基金安全2基金高效
（二）工作方法
1创新基金监方式根工作新情况研究新方法升级智审核系统变住院门诊违规诊疗行事审核处罚事前事中审核提醒预防建立实时监控中心解决办公场问题利脸谱识等技术实时监控智分析时掌握欺诈骗保证严防欺诈骗保行发生
2完善机制保障基金安全严格执行头付费总额预算基础推进体二次预算完善医保基金预算约束机制医保基金预算执行公开等协商机制医保监机制医患恶意结合效治疗预防机制联动机制宏观指标理制度病历审核制度等项工作机制确保基金安全效运行
3加强建工作突出引领作完善建工作机制充实加强建力量组定期听取建工作汇报加强组织协调工作指导督促检查进步推动建工作务落实二继续开展忘初心牢记命专题教育活动争创建示范点优秀支部开创建工作新局面三进步树立理念群众根利益出发群众救命钱充分发挥领导核心作政治核心作保证医保工作稳序开展
4继续开展脱贫攻坚做脱贫攻坚双包工作严格执行健康脱贫政策降低标准吊高胃口
5继续开展击欺诈骗保飞行检查加检查频率处罚力度结合医保医师协议理处理事处理
6加强国元保险公司业务指导监督考核提高办力水政府放心群众满意
7严格执行医保协议医师理办法规范记录医保协议医师违规行记分积分制时加强定点医药机构政策培训职业道德培训提高医护员维护基金安全意识
8加强宣传渠道部门形成宣传合力坚持正面宣传重点宣传击诈保成效围绕提高群众筹资积极性典型案例宣传尤花费基金较享受医保实惠病重病员典型宣传
9加强培养充分利现编制资源补充医学理等专业努力探索监方式提升监水
篇六
年县委县政府正确领导局等动作坚持民中心发展思想坚持全面建立中国特色医疗保障制度线坚持全覆盖保基层次持续基方针进步增强击欺诈骗保力度进步提升精细化理程度进步提高医疗保障服务水断增强民群众获感幸福感安全感
2019年工作总结
（）严厉击欺诈骗保行始终维护基金安全作首务保持击欺诈骗保高压态势通日常查交叉巡查飞行检查联合检查等方式全年开展12次医保基金专项稽查4次全面检查全县定点医药机构实现检查全覆盖检查定点医药机构2886家次发现定点医药机构违规问题106起9家医疗机构10家药店负责进行约谈14家定点零售药店作出停卡处理116家定点村卫生室达责令整改通知书3 家诊解医保服务协议核查住院病身份26855例抽查疑病历1000余份核查异回乡报销病历800余份查处参保员违规问题58起（中查处名顶住院3起）调查市智监控系统反馈疑点数10168条核实出违规数5080条通系列检查行动核查涉机构医保资金计1亿余元挽回医保基金损失600余万元类欺诈骗保现象效遏制参保员违规现象显著减少
（二）断强化监督理措施认真贯彻级关新时期医保工作项部署求深入部分定点医药机构进行专题调研进步明确监重点职责务召开全县医保工作会议全县定点医药机构座谈会思想定点医药机构敲响警钟画定红线时全县29家定点医疗机构签订沂市医保定点医疗机构服务协议修订完善XX县基医疗保险补充协议加强医疗机构协议理制定XX县医保医师协议理办法强化医保医师理角度进步规范诊疗行建立联席会议制度加强卫健市场公安等部门协调配合发挥监合力出台XX县医疗保障局行政执法约谈制度成立案件审核委员会规范案件办理文书32项进步完善办案流程
（三）始终坚持医保事业创新探索支付方式改革全面推进总额控制病种收付费元复合型医保支付方式通规范床路径细化诊断分组达合理控费效果目前沂市中心医院已开展单病种收付费17000余例开展DRGs付费方式改革奠定基础二推进医疗机构规范化标准化建设积极落实级医体建设部署求促进诊疗信息互联互通积极推行电子病历应理断规范诊疗行严格控制次均住院费快增长切实降低诊疗成避免医保基金合理支出三推动长期护理保险试点工作全县职工失半失员进行摸底调查初步统计出失员470半失员1122目前审批10家职工长期护理保险定点机构步更失员提供优质护服务四做特殊贡献群体医保工作担作干部优秀员（时代楷模）高层次建国前老员等特群体实行特医疗保障已447纳入特医疗保障范围
（四）切实提升医保服务水树牢服务意识提高服务领思想树立医保民理念学会换位思考办事群众角度思考问题真正群众事作事定期组织职工进行政策学业务培训增强办事效服务领切实解决办事群众实际难题二力推行次办服务改革断优化办工作流程力提高服务标准化水群众办事跑次标准切实破解办事慢办事难难题目前医保中心已异安置备案转外诊备案等业务实现办次办结提高医保办服务效率三切实做宣传解释工作线利XX医保微信公众号发布类信息270篇积极宣传医保政策线186家定点医药机构530处村卫生室设置医保宣传栏服务厅设置便民服务窗口10累计接办事群众78万余次四积极化解投诉信访案件成立信访问题工作领导组时分析研判易发发性问题类信访案件化解初访案件信访积案10余起处理12345投诉案件558起满意率达100切实提高民群众医保工作认度满意度
（五）坚决医保扶贫攻坚战落实医保扶贫优惠政策加强贫困口信息享做身份核实工作实现贫困口参保动态全覆盖坚决名贫困群众医保脱贫道路掉队建档立卡贫困口低保象特困员持证残疾70岁老年等群体参加居民基医疗保险缴费予全额补贴目前补贴134万余补贴29615万元贫困口病保险起付线减半执行报销例提高5百分点抗肿瘤靶药特效药纳入病保险支付范围二加困难群体医疗救助力度降低医疗救助门槛符合条件低保象特困员建档立卡贫困口进行医疗救助全年救助27万余次低保象建档立卡贫困口医疗救助单次政策范围负费超5000元部分予重特疾病医疗救助目前已救助110余次提高脑瘫智障孤独症童康复救助住院报销例二三级定点医疗机构分提高7565针部分困难群体行动便特点动门服务70余次帮助解政策政策真正需救助救助
（六）全面加强医保建工作坚持建引领晒业绩培优晒问题促廉题全局开展晒晒天活动通晒出天切实提升精神风貌增强廉政意识开展俯身接气弯腰听民声题日系列活动组织全局职工沂蒙山革命根沂蒙红嫂祖秀莲居接受红色教育干部职工精神洗礼灵魂净化二抓队伍建设坚持严治体责严明纪律规矩强化正风肃纪积极开展廉政风险排查时预警提早化解苗头性问题解决萌芽状态深入开展学培训周五定集体学日断提高干部职工政治素质业务素养切实增强履职力努力造风清气正廉洁奉公勤政民干部形象
二面问题挑战
（）居民医保基金超支着民群众生活水断提高社会老龄化进程加快公众医疗需求日益增长时新设备新技术新药品床应增加新政策断出台极刺激医疗消费快速增长外县二三级医疗机构齐全医疗资源较丰富间接导致居民医保基金支出规模增速较快2018年居民医保基金历年结余基金首现赤字2019年全县定点医疗机构实际报销支出预计超总额预付138亿元长期居民征缴扩面潜力限情况医保基金超支压力会越越医疗保障持续性构成严重威胁
（二）医疗救助资金足2018年医疗救助工作民政局办级拨付医疗救助专款1563万元县级预算80万元计1643万元医疗救助支出51539万元超支35109余万元超支部分民政局救助资金中调剂2019年项工作转医保局办级拨付医疗救助专款1660万元民政局结余资金转入41万医疗救助资金总额1701万元年县医疗救助资金总支出预计4500万左右局没相应资金调剂资金缺口十分巨
（三）员力量较薄弱着医疗救助职责药械集中采购监督理职责药品医疗服务价格理职责原社局办职工医疗保险生育保险征缴业务整合县医保局需重新建立新工作流程员没划转新增业务普遍没业务员承担工作开展带定压力二击欺诈骗保行作医保局重职责面着稽查员少执法力量薄弱等问题现稽查员3名面县千家定点医药机构日常检查务工作力心时着全国3万余家定点医疗机构实现异联网直报转外医数逐年增长稽核监压力日俱增三根级政策求职工医保生育保险居民医保信息须社核心台信息系统中拆分重新搭建医保数库服务器没专业信息化信息系统搭建医保信息化监进展缓慢造成工作动
三2020年工作计划
（）强化征缴积极壮医保基金盘子
加强政策宣传引导深入挖掘青年学生外出务工员等潜力群积极做基金征缴工作加强税务部门配合发挥征缴合力切实提高参保率扩参保覆盖面做应参参壮基金盘子增强基金抗风险力
（二）强化监切实维护医保基金安全
深入开展击欺诈骗保专项行动断加监督检查力度确保明年检查少8次专项检查少6次蓄意骗保行零容忍发现问题时法严查处努力构建敢骗骗想骗社会氛围
（三）强化创新深化医保支付方式改革
坚持创新推进工作积极挖掘益验先进做法继续力推行总额控制病种收付费复合型支付方式推动医疗机构规范诊疗行控制理成合理收治转诊提升服务质量
（四）强化学增强做医保工作生动力
营造时时学处处学学浓厚氛围理学基础积极采取岗位练兵实调研重点岗位班等实践式学方式切实提升全员力素质开展医保工作夯实基础
（五）强化服务践行民中心发展理念
认真落实级项便民惠民举措断提高服务水进步优化完善医保办工作流程断完善站式服务窗口办理单制结算切实提高群众满意度获感
（六）强化建造忠诚干净担医保队伍
坚持抓建设着重加强政治建设作风建设干部队伍建设注重廉政风险防控努力造忠标准高制度严措施硬工作实身清医疗保障队伍
四意见建议
（）根年医保基金支出增长趋势明年新政策实施预估2020年全县居民医保基金支出进步增长居民医保资金超支形势更加严峻建议县委高度重视医保基金征缴工作加强县级层面督导考核充分发挥乡镇（街道）执行力进步提高参保率切实缓解基金超支压力
（二）新医疗救助政策求2020年取消医疗救助起付线预计2020年县医疗救助支出约8000万左右针县医疗救助资金严重足现状建议县委医疗救助资金足问题予关注协调财政部门方筹措调剂资金予解决
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