模拟查房病历

夏03床患者杨志梅医师现患者病历您汇报：杨志梅男性48岁沾锡镇九螺坊村2014年11月24日 11时35分步行院
患者诉5年前开始出现左腹部疼痛呈烧灼样进食加重空腹时缓解伴恶心呕吐呕吐物胃容物非喷射性呕吐咖啡样液体血块呕出发热腹泻解柏油样便头晕乏力等适家间断口药护胃药治疗具体药详症状缓解10天前劳累腹痛加重伴呕吐1次呕吐物胃容物2014年11月14日县民医院门诊行胃镜检查检查结果示：糜烂性胃炎求治疗遂院住院起病精神般饮食欠佳便正常
20年前沾锡镇卫生院检查发现高血压病病史量高血压16090mmHg家口服降压药尼群 10毫克 天三次治疗血压未系统监测否认肝炎结核等传染病史否认外伤史手术史否认输血史否认药物食物敏史预防接种详
出生湖南**县沾锡镇外居住史血吸虫疫水接触史
适龄婚育子女配偶均体健
家族中类似病史询
体格检查：T：364℃  P：63次分  R：20次分  BP：140100mmHg
般情况：发育正常营养中等急性痛苦病容步入病房动体位神志清楚语言清晰精神欠佳查体合作
    皮肤粘膜：黄染出血点蜘蛛痣皮疹
    淋巴结：耳颌颈部锁骨腋肘部腹股沟等处淋巴结均未触
    头颅：头颅畸形形态正常包块压痛隆起凹陷眼睑浮肿结膜苍白巩膜黄染角膜透明双侧瞳孔等等圆直径03cm光反射灵敏耳廓外形正常唇色紫绀咽部充血水肿扁桃体未见肿
   颈部：颈软未见颈静脉怒张气居中甲状腺肿节结
    胸部：胸廓称畸形呼吸动度称两侧语颤称正常双肺叩呈清音两肺呼吸音清未闻干湿性啰音心前区隆起心尖搏动左第五肋间隙锁骨中线05cm心界心率63次分律齐杂音
    腹部：腹部坦未见胃肠型剑突压痛反跳痛肌紧张肝脏肋未触双肾区叩击痛移动性浊音阴性肠鸣音正常
    外生殖器肛门：未查
    脊柱四肢：脊柱四肢畸形活动双肢水肿
神系统：四肢肌力正常肌张力正常克布巴氏征阴性
辅助检查：2014年11月14日县民医院门诊行胃镜检查检查结果示：糜烂性胃炎血常规：白细胞90*10 L 血红蛋白154克升便常规正常肝功肾功血脂C反应蛋白电解质正常入院时静脉空腹血糖1045mmol复查血糖48mmoll血糖肝胆脾胰双肾B超正常心电图结果回报：正常窦性心律左心室高电压胸片支持肺部感染表现
目前诊断考虑：1糜烂性胃炎 2高血压病2级 中危组
目前处理：1予奥美拉唑西咪丁抑酸护胃 2 予尼群片10毫克 TID口服控制血压
述处理患者腹痛较入院时缓解恶心呕吐精神饮食睡眠便正常查血压收缩压波动120140mmHg舒张压波动6090mmHg
夏患者胸片检查支持肺部感染表现请问否加抗生素治疗？


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