建设项目竣工环境保护
验收申请表
(盖章)
项目名称___________________________
建设单位___________________________
建设点___________________________
项目负责___________________________
联系电话___________________________
邮政编码___________________________
环保部门
填 写
收验收申请表日期
编 号
国家环境保护总局制
说 明
1 表根建设项目竣工环境保护验收理办法制定
2 表建设单位申请建设项目竣工环境保护验收必备材料需正式申请验收前求建设单位填写
3 表格中填需加说明容加附页补充说明
4 封面页建设单位需加盖公章
5报告属国家级审批须式7份属省级审批须式6份属市审批须式5份
6 报告送负责建设项目竣工环保验收环境保护行政部门正式审批分送关部门存档
表
项目名称
行业部门
行业类
建设项目性质（新建改扩建技改迁建画√）
报告表审批部门文号时间
初步设计审批部门文号时间
投资总概算
万元
中环保投资
万元
占例
实际总投资
万元
中环保投资
万元
占例
实际环境保护投资
废水治理
万元
废气治理
万元
噪声治理
万元
固废治理
万元
绿化生态
万元
万元
报告表编制单位
初步设计编制单位
环保设施设计施工单位
开工日期
投入试生产日期
环保验收监测单位
年工作时
时年
— 1 —
工程容建设规模产品名称年产量（分设计生产力实际生产力）：
表二
环境问题污染治理情况简介：
— 2—
废水排放情况
总水量
（吨日）
废气
排放
情况
废气产生量
（标米3时）
废水排放量
（吨日）
废气处理量
（标米3时）
设计处理力
（吨日）
排气筒数量
实际处理量
（吨日）
固体废弃物排放情况
固废产生量
（吨年）
综合利量
（吨年）
排放口数量
固废排放量
（吨年）
表三
废水监测结果
排放口
编号
污染物
排放浓度
（毫克升）
执行标准
（毫克升）
排放总量
允许排放量
排放
废气监测结果
排放口
编号
污染物
排放浓度
（毫克标立方米）
执行标准
（毫克标立方米）
排放总量
允许排放量
排气筒高度
厂界噪声监测结果
噪声
测点
编号
监测值
[dB(A)]
执行标准
[dB(A)]
注：1废水中汞镉铅砷六价铬总量单位千克年项目单位均吨年
—3—
2废气中项污染物总量单位吨年
验收组验收意见：
— 4—
表四
验 收 组 成 员 名 单
姓 名
单 位
职务职称
签 名
组 长
副组长
—5—
表六
行业部门验收意见：
（公章）
办（签字）： 年 月 日
方环保行政部门验收意见：
（公章）
办（签字）： 年 月 日
— 6—
表七
负责验收环境保护行政部门验收意见：
环验[ ] 号
（公章）
办（签字）： 年 月 日
—7—
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建设项目竣工环境保护
验收申请表
(盖章)
项目名称___________________________
建设单位___________________________
建设点___________________________
项目负责___________________________
联系电话___________________________
邮政编码___________________________
环保部门
填 写
收验收申请表日期
编 号
国家环境保护总局制
说 明
1 表根建设项目竣工环境保护验收理办法制定
2 表建设单位申请建设项目竣工环境保护验收必备材料需正式申请验收前求建设单位填写
3 表格中填需加说明容加附页补充说明
4 封面页建设单位需加盖公章
5报告属国家级审批须式7份属省级审批须式6份属市审批须式5份
6 报告送负责建设项目竣工环保验收环境保护行政部门正式审批分送关部门存档
表
项目名称
行业部门
行业类
建设项目性质（新建改扩建技改迁建画√）
报告表审批部门文号时间
初步设计审批部门文号时间
投资总概算
万元
中环保投资
万元
占例
实际总投资
万元
中环保投资
万元
占例
实际环境保护投资
废水治理
万元
废气治理
万元
噪声治理
万元
固废治理
万元
绿化生态
万元
万元
报告表编制单位
初步设计编制单位
环保设施设计施工单位
开工日期
投入试生产日期
环保验收监测单位
年工作时
时年
— 1 —
工程容建设规模产品名称年产量（分设计生产力实际生产力）：
表二
环境问题污染治理情况简介：
— 2—
废水排放情况
总水量
（吨日）
废气
排放
情况
废气产生量
（标米3时）
废水排放量
（吨日）
废气处理量
（标米3时）
设计处理力
（吨日）
排气筒数量
实际处理量
（吨日）
固体废弃物排放情况
固废产生量
（吨年）
综合利量
（吨年）
排放口数量
固废排放量
（吨年）
表三
废水监测结果
排放口
编号
污染物
排放浓度
（毫克升）
执行标准
（毫克升）
排放总量
允许排放量
排放
废气监测结果
排放口
编号
污染物
排放浓度
（毫克标立方米）
执行标准
（毫克标立方米）
排放总量
允许排放量
排气筒高度
厂界噪声监测结果
噪声
测点
编号
监测值
[dB(A)]
执行标准
[dB(A)]
注：1废水中汞镉铅砷六价铬总量单位千克年项目单位均吨年
—3—
2废气中项污染物总量单位吨年
验收组验收意见：
— 4—
表四
验 收 组 成 员 名 单
姓 名
单 位
职务职称
签 名
组 长
副组长
—5—
表六
行业部门验收意见：
（公章）
办（签字）： 年 月 日
方环保行政部门验收意见：
（公章）
办（签字）： 年 月 日
— 6—
表七
负责验收环境保护行政部门验收意见：
环验[ ] 号
（公章）
办（签字）： 年 月 日
—7—
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