创建全国白内障无障碍区知识问卷调查表

**区创建全国白障障碍区知识问卷调查表
姓名
 
性
 
年龄
 
职业
务工□  务农□  商□  干部□  业□  退休□  □
住址
         县（区）       乡镇（街道）      村委会（社区）
 
白障知识
知道白障疾病危害？
□1知道　　□2太明白   □3知
二早期白障症状什？？
□1视物模糊色调改变怕光眼前固定黑点等　　
□2光感  □3老光视 □4知道
三知道白障治疗？
□1手术治疗□2点眼药水   □3吃药
四果家中患白障会劝进行手术治疗？
□1会　　  □3会   □2情况检查
五白障患者手术前应做什准备？
□1身心调整            □2注意休息戒烟戒酒
□3血压血糖心脑血指标等调整佳状况
白障障碍调查问卷
什创建全国白障障碍市？
□1提高手术报销例　     □2免费复明手术  
□3效控制白障致盲率   □4知道
二白障障碍容什？
□1政府组织领导障碍       □2服务工作运行机制障碍  
□4病源发现筛查输送障碍   □3医疗服务力水障碍
□5公众白障知识障碍   □6贫困白障患者手术费障碍
三白障障碍工作重点什？
□1公众白障认识　     □2建立长效运行机制效防盲致盲 
□3提高医疗服务水         □4知道
四村委会（社区）宣传白障知识白障障碍知识？
□1　　   □2清楚     □3否
五果周围患白障知道帮助进行转诊手术治疗参减免费治疗？
    □1知道　   □2概知道   □3知
六知道**区创建全国白障障碍区手术定点医院家？
□1市民医院□2区中心医院□3市眼科医院 □4知道

说
明
1      问卷创建全国白障障碍区知识调查辖区居民提问
2      调查时应逐条调查者解释清楚真正解问题含义
3      问卷时调查者应逐条回答述问题方框划勾体现调查者创建知识真实性
**区残疾联合会印制                                        2012年   月   日
 
 

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