酶指标对于肝病诊断的价值ppt
- 1. 酶指标对于 肝病诊断的价值探讨
- 2. 血清转氨酶诊断的价值Part 1血清转氨酶诊断的局限性Part 2目 录
- 3. 我国是一个肝病大国我国肝病病因构成中，非酒精性脂肪性肝病所占比例持续升高并跃至首位(49.3%) 虽然乙型肝炎已经出现明显下降但仍明显高于丙型肝炎NAFLD：非酒精性脂肪性肝病 ALD：酒精性肝病Wang FS,et al.Hepatology. 2014 Dec;60(6):2099-108.全球欧美中国HBV感染史20亿HBsAg+3.5-4亿<1000万(<1%)9300万(7.18%)抗-HCV阳性2亿>3000万(<2-3%)1300万(1%)ALD(成人)>1.5亿8400万(7.4%)6000万(4.5%)NALFD>6亿4亿(20-33%)2亿(15%)总计>13亿>5亿>4亿
- 4. 肝病的部分常用诊断方法中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组,等.中华肝脏病杂志.2018;26(3):195-203. 中华医学会肝病学分会,中华医学会感染病学分会. 中华肝脏病杂志,2015,23(12)888-905. Singal AK,et al.Am J Gastroenterol. 2018 Feb;113(2):175-194.肝活检组织学检查ALT和AST、血清胆红素、PT、PTA、γ-GGT、ALP等B超、VCTE、US、CT、MRI或MR等影像学生化学病理学VCTE：瞬时弹性成像技术 US：腹部超声 CT：电子计算机断层成像 MRI或MR：核磁共振 ALT：丙氨酸转氨酶 AST：天冬氨酸转氨酶 PT：凝血酶原时间 γ-GGT：γ一谷氨酰转肽酶 ALP：血清碱性磷酸酶
- 5. 肝功能指标多样化 血清转氨酶生化检查仍是常用诊断指标功能指标肝细胞损伤程度丙氨酸转氨酶(ALT)、天冬氨酸转氨酶(AST)、AST/ALT肝脏合成白蛋白、球蛋白、凝血酶原时间(PT)、凝血酶原活动度(PTA)、胆碱酯酶胆汁淤积占位性病变血清碱性磷酸酶(ALP) 、γ-谷氨酰转肽酶(GGT)、总胆汁酸(TBA)诊断HCC甲胎蛋白(AFP)、维生素K缺乏或拮抗剂-Ⅱ诱导蛋白(PIVKA一Ⅱ)大量的生化学检查可用来评估肝脏的多种功能及潜在的或已经存在的肝病1,2 ALT和AST水平一般可反映肝细胞损伤程度，最为常用1，3中华医学会肝病学分会,中华医学会感染病学分会. 中华肝脏病杂志,2015,23(12)888-905. 中国医师协会检验医师分会.中华医学杂志.2017;97(18):1363-1368 中华医学会感染病学分会,等.中华肝脏病杂志.2014;22(2):94-103.
- 6. 划分血清转氨酶升高程度 有利于缩小病因鉴别诊断范围中华医学会肝病学分会.中华消化杂志.2010;30(5):331-340.转氨酶水平高低与肝损害的严重程度通常并不完全一致，但划分转氨酶升高程度有利于缩小病因鉴别诊断的范围推荐中华医学会 消化病学分会中华医学会 肝病学分会
- 7. 血清转氨酶轻度至中度升高的可能病因转氨酶轻度(<5×ULN)至中度 (≥5×ULN)升高的可能病因中华医学会肝病学分会.中华消化杂志.2010;30(5):331-340.肝源性非肝源性ALT升高更明显AST升高更明显急性病毒性肝炎(甲-戊型肝炎病毒、EB病毒、巨细胞病毒感染等) 慢性乙型肝炎、慢性丙型肝炎 药物性/中毒性肝损害 自身免疫性肝炎、非酒精性脂肪性肝炎 血色病、肝豆状核变性、α-1-抗胰蛋白酶缺陷酒精性肝病 肝硬化 非酒精性脂肪性肝炎溶血 肌病 甲状腺疾病 剧烈运动 巨酶**：巨酶(macrocnzymes)系AST或ALT等肝酶与免疫球蛋白等物质形成的复合物，可引起血清AST、ALT或或其他肝酶活性的稳定升高。巨酶主要见于炎症性肠病、溃疡性结肠炎、类风湿性关节炎、系统红斑狼疮、强直性脊柱炎、冷球蛋白血症等自身免疫性疾病或多发性骨髓瘤等肿瘤患者；也有报道可见于各类慢性肝炎、肝硬化和肝癌患者。巨AST或巨ALT通常对机体并无损害，但可引起血清酶活性增高而导致增加检查
- 8. 血清转氨酶显著升高可能病因中华医学会肝病学分会.中华消化杂志.2010;30(5):331-340.最常见病因其他病因急性病毒性肝炎缺血性肝炎急性药物或毒物性肝损害自身免疫性肝炎 慢性乙型或丙型肝炎的活动加剧 慢性乙型肝炎患者重叠丁型肝炎病毒等其他病毒感染 急性布一加综合征(尤其是伴有门静脉血栓者)肝小静脉闭塞病 HELLP综合征(溶血、肝酶升高、血小板减少综合征) 妊娠期急性脂肪肝 肝梗死等血清转氨酶显著升高(>15×ULN)的可能病因如下：
- 9. 小结我国是一个肝病大国，肝功能指标多样化 血清转氨酶生化检查仍是常用诊断指标，根据转氨酶升高的程度可缩小诊断范围 因此，酶指标在肝病诊断中具有重要作用
- 10. 血清转氨酶诊断的价值Part 1血清转氨酶诊断的局限性Part 2目 录
- 11. ALT ULN受多种因素影响0102030405地域年龄性别BMI总胆固醇等Lee JK,et al.Hepatology. 2010 May;51(5):1577-83. Liu Z,et al.Int J Med Sci. 2014 Jun 26;11(9):925-35.BMI：身体质量指数
- 12. 血清ALT ULN 沿用60年，但具体标准尚未统一我国ALT正常上限(ULN)设置于上世纪50年代，范围为30-50U/L1中华医学会肝病学分会与消化病学分会《常用肝脏生物化学试验的临床意义及评价共识》：ALT ULN定男性40U/L，女性35U/L，约有5-10%CHB，15%CHC及NASH患者血清转氨酶水平在此“正常范围”内5Zheng MH,et al.PLoS One. 2012;7(9):e43736. Prati D,et al.Ann Intern Med. 2002 Jul 2;137(1):1-10. Kim HC,et al.BMJ. 2004 Apr 24;328(7446):983. AASLD.Hepatology,2007,45(2):507–539. 中华医学会肝病学分会.中华消化杂志.2010;30(5):331-340. Terrault NA,et al.Hepatology. 2018 Apr;67(4):1560-1599.2002200420072010Prati D等研究：慢性HCV感染或NAFLD的ALT ULN标准应更新为男30U/L，女19U/L2Kim HC等研究：转氨酶水平与肝病相关死亡率正相关，即使其水平处于目前“正常”范围(35-40U/L)内3美国肝病学会《慢性乙型肝炎防治指南》更新： ALT ULN应降为男>30U/L，女>19U/L42018美国肝病学会《慢性乙型肝炎的预防，诊断和治疗(更新版)》： 目前慢乙肝患者建议ALT ULN为男>35U/L，女>25U/L5当前“转氨酶升高”高于送检实验室推荐的正常值上限水平， 可能包含了肝功能不正常但转氨酶显示正常的人群
- 13. 脂肪肝患者的转氨酶水平并不一定升高约40%重度脂肪肝患者血清转氨酶(AST或ALT)水平未超过正常上限 近80%轻度脂肪肝患者的血清转氨酶(AST或ALT)水平未超过正常上限轻度脂肪肝 (n=8377)重度脂肪肝 (n=809)AST或ALT<正常上限 AST或ALT≥正常上限Hsiao PJ, et al. J Gastroenterol Hepatol. 2007;22(12):2118-23.
- 14. 转氨酶水平与纤维化进展并不完全一致NAFLD长期随访研究发现：二次肝活检患者的纤维化评分明显增加，而ALT却不比首次肝活检高，甚至低于正常值。提示转氨酶水平与纤维化进展情况并不完全一致 研究纳入17例NAFLD患者(至少3年前曾做过肝活检证实NAFLD)进行随访研究，随访中位时间6.1年(3.8-8.0年)，进行二次肝活检，评价组织学评分变化与代谢指标变化的关系。P=0.055P=0.005Hui AY, et al. Aliment Pharmacol Ther. 2005;21(4):407-13. ALT(IU/L)(ULN<58 IU/L)ALT(IU/L)纤维化评分纤维化
- 15. 仅依靠血清转氨酶水平 无法区别单纯性脂肪肝和NASH香港一项针对80例华裔NAFLD患者的代谢综合征调查研究显示，NASH患者的转氨酶水平甚至低于单纯脂肪肝患者，也说明仅使用ALT诊断NASH，绝非最理想指标Wong VW,et al.Clin Gastroenterol Hepatol. 2006 Sep;4(9):1154-61.一项纳入80例香港华裔NAFLD患者的代谢综合征调查研究，旨在评估活检证实的NAFLD患者的代谢和脂肪因子谱与疾病严重程度的相关性 ALT：丙氨酸转氨酶 AST：天冬氨酸转氨酶 γ-GGT：γ一谷氨酰转肽酶IU/Lp=0.018p=0.16p=0.083
- 16. 小结ALT ULN受多种因素影响 当前“转氨酶升高”高于送检实验室推荐的正常值上限水平，可能包含了肝功能不正常但转氨酶显示正常的人群 因此，酶指标在肝病诊断中具有一定的局限性
- 17. 谢 谢！
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