14.中枢神经系统感染抗菌药物经验治疗
- 1. 中枢神经系统感染 抗微生物治疗 重庆医科大学附属第一医院感染科 袁 喆
- 2. 定义中枢神经系统感染：由于各种生物性病原体侵犯脑和脊髓及其被膜和血管等部位引起急性或慢性炎症性疾病。 可分为化脓性及非化脓性两大类： 化脓性起病急，由各种化脓性细菌引起； 非化脓性由病毒引起者起病多急，而由结核杆菌、新型隐球菌、及其它真菌所致者多呈亚急性或慢性过程。
- 3. 概述不同的病原体：类似的临床表现 病原治疗：有很大的差别 诊断与鉴别诊断：非常关键 正确处理：对于转归与预后有重要意义3
- 4. 细菌：脑膜炎球菌、金黄色葡萄球菌，表皮葡萄球菌、肺炎链球菌 、粪肠球菌、流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯菌、大肠杆菌、铜绿假单胞菌、李斯特菌 、诺卡菌属、结核杆菌 病毒：乙型脑炎病毒、脊髓灰质炎病毒、埃可病毒及柯萨奇病毒、 流行性腮腺炎病毒、疱疹病毒、淋巴细胞性脉络丛脑膜 炎病毒、人类免疫缺陷病毒、腺病毒及狂犬病毒 真菌：新型隐球菌 、念珠菌
- 5. 化脓性脑膜炎 颅内脓肿 流行性脑脊髓膜炎 脊髓局限性感染 颅内静脉血栓性静脉炎 结核性脑膜炎 流行性乙型脑炎 病毒性脑炎狂犬病 脊髓灰质炎 神经系统慢性病毒感染 真菌性脑膜炎 脑型疟疾 钩端螺旋体病脑膜炎型 弓形虫性脑膜脑炎 莱姆病性脑膜炎
- 6. 常用抗菌药物的脑膜通透性 易透过：氯霉素、甲硝唑、异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、氟康唑 炎症时可达有效浓度： 青霉素、哌拉西林、头孢呋辛、头孢他啶、拉氧头孢、磷霉素、氧氟沙星、 氨苄西林、头孢噻肟、头孢曲松、培氟沙星、环丙沙星 炎症时可达一定浓度：头孢哌酮 、万古霉素、阿米卡星、庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、红霉素、酮康唑（>800mg/dl） 不易透入：两性霉素B、多粘菌素类、林可霉素
- 7. 鞘 内 给 药 鞘内给药应尽量避免，给药不当常可由于药物过量而导致惊厥、昏迷等不良后果。 抗菌药物每次鞘内注射剂量 庆大霉素：成人5～10mg，儿童1/2成人量 阿米卡星：成人5～10mg，儿童1/10～1/2成人量 两性霉素B： 0.05mg渐增至0.2-0.5mg每2-3日进行一次 异烟肼：成人50mg，儿童1mg/kg 每次剂量以2ml注射用水稀释后行鞘内注射，注射时反复以脑脊液边稀释边注入
- 8. 疗程因不同病原菌而异 流脑一般为5～7d； 结核性脑膜炎（结脑）为1～1.5年； 隐球菌脑膜炎疗程为两性霉素B总剂量宜为3～5g，甚至更高。 流感杆菌脑膜炎的疗程不少于10d（热退后至少继续7d）； 肺炎球菌脑膜炎在热退至正常后继续用药10～14d； 革兰阴性杆菌脑膜炎由于复发率高，疗程至少4周； 继发于心内膜炎的链球菌脑膜炎则需4～6周； CSF中细胞数及各项生化指标需恢复正常，CSF细菌涂片及培养均需转阴。
- 9. 中枢神经系统感染 抗菌药物经验治疗
- 10. 感染类型/伴随情况病原体首选治疗备选治疗备注细菌性脑膜炎年龄2-50岁肺炎链球菌，脑膜炎奈瑟菌。免疫缺陷者尚需考虑单核细胞李斯特菌头孢曲松2g iv q12h或头孢噻肟2g iv q4h~6h（免疫缺陷者加用氨芐西林2g iv q4h针对李斯特菌）+万古霉素15mg/kg iv q8h，地塞米松（0.15mg/kg iv q6h 2-4d,首剂在抗菌药物给药前15~20分钟使用，以阻断肿瘤坏死因子生成）美罗培南2g iv q8h+万古霉素15mg/kg iv q8h青霉素严重过敏者，避免使用头孢类抗生素，可在万古霉素基础上加用氯霉素12.5mg/kg iv q6h(针对脑膜炎奈瑟菌），免疫缺陷患者加用SMZ/TMP5mg/kg q6~8h(针对李斯特菌)年龄＞50岁肺炎链球菌；脑膜炎奈瑟菌，单核细胞李斯特菌，革兰氏阴性菌万古霉素15mg/kg iv q8h+氨芐西林2g iv q4h+头孢曲松2g iv q12h+地塞米松（0.15mg/kg iv q6h 2-4d,首剂在抗菌药物给药前15~20分钟使用）美罗培南2g iv q8h+万古霉素15mg/kg iv q8h青霉素严重过敏者，避免使用头孢类抗生素和氨芐西林，在培养结果获得前可在万古霉素基础上加用氯霉素12.5mg/kg iv q6h免疫缺陷患者加用SMZ/TMP5mg/kg q6~8h继发于颅底骨折肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，A群链球菌头孢曲松2g iv q24~12h，头孢噻肟2g iv q4h~6h±万古霉素1g iv q12h
- 11. 感染类型/伴随情况首选治疗备选治疗备注继发于穿透伤金黄色葡萄球菌，表皮葡萄球菌，革兰氏阴性杆菌万古霉素1g iv q12h+头孢他啶或头孢吡肟2g iv q8h或美洛培南或帕尼培南/倍他米隆1~2g iv q12~8h利奈唑胺0.6g iv q12h+抗革兰阴性菌药物（同前所述）颅脑手术或耳蜗植入后肺炎链球菌，金黄色葡萄球菌，表皮葡萄球菌，肠杆菌科细菌，铜绿假单胞菌万古霉素1g iv q12h+头孢他啶或头孢吡肟2g iv q8h或美罗培南或帕尼培南/倍他米隆1~2g iv q12~8h或头孢哌酮/舒巴坦3.0 iv q8h利奈唑胺0.6g iv q12h+抗革兰阴性菌药物（同前所述）脑室腹腔分流术后（脑室炎/脑膜炎） 表皮葡萄球菌，金黄色葡萄球菌，革兰阴性杆菌头孢他啶或头孢吡肟2g iv q8h或美罗培南或帕尼培南，倍他米隆1~2g iv q12~8h+万古霉素1g iv q12h 利奈唑胺0.6g iv q12h+抗革兰阴性菌药物（同前所述）若要保留分流管，可能需脑室内用药
- 12. 感染类型/伴随情况病原体首选治疗备选治疗备注脑脓肿颅脑创伤后，颅脑手术后金黄色葡萄球菌，表皮葡萄球菌，肠杆菌科细菌，铜绿假单胞菌双氧西林/氯唑西林2~4g iv q8~6h+头孢哌酮/舒巴坦3.0 iv q8h或头孢他啶2g iv q8h或头孢吡肟2g iv q8h或头孢曲松2g iv q12h或头孢噻肟2g iv q8h怀疑MRSA：万古霉素+头孢曲松或头孢噻肟需要外科处理继发于鼻窦炎厌氧和需氧链球菌，类杆菌头孢噻肟2g iv q6h或头孢曲松2g iv q12h+甲硝唑0.5g iv q8h继发于中耳炎、乳突炎拟杆菌，链球菌，肠杆菌科细菌，铜绿假单胞菌甲硝唑0.5g iv q8h+青霉素240万u iv q6~4h+头孢他啶2g iv q8h继发于心内膜炎金黄色葡萄球菌，链球菌属氯唑西林或万古霉素或去甲万古霉素可加用氨基糖苷类药物；根据细菌培养结果选择药物
- 13. 感染类型/伴随情况病原体首选治疗备选治疗备注硬脑膜下积脓大多继发于鼻窦炎、中耳炎拟杆菌，链球菌，肠杆菌科细菌，铜绿假单胞菌甲硝唑+青霉素240万U iv q6~4h+头孢他啶2g iv q8h海绵静脉窦炎金黄色葡萄球菌，链球菌，流感嗜血杆菌万古霉素1g iv q12h+头孢曲松2g iv q12h利奈唑胺600mg iv q12h+头孢曲松2g iv q12h可用肝素
- 14. 中枢神经系统感染 病原治疗
- 15. 病原体首选治疗备选治疗备注念珠菌感染 念珠菌是常见条件致病菌，常见菌种包括白念珠菌、近平滑念珠菌和热带念珠菌通常对氟康唑敏感；克柔念珠菌对氟康唑耐药；光滑念珠菌对氟康唑为剂量依耐性敏感，通常需要增加剂量；葡萄牙念珠菌通常对两性霉素B耐药脑膜炎两性毒素B脂质体3-5mg/kg iv qd+氟胞嘧啶25mg/kg po qid 4-6w后，氟康唑400-800mg po qd氟康唑400-800mg po qd如有导管者须拔除；治疗持续到症状体征消失，脑脊液恢复正常，影像学检查稳定侵袭性肺曲霉病或肺外曲霉病选择以下一种单药治疗： 伏立康唑第1天6mg/kg iv q12h，然后4mg/kgq12h，以后200mg po q12h。伊曲康唑200mg iv q12h，以后100-200mg po q12h。两性霉素B0.7—1mg/kgiv qd。2周，严重转换为口服伏立康唑或伊曲康唑治疗。米卡芬净100—150mg iv qd，2周，严重感染可增加到300mg iv qd。2周，以后转换用口服伏立康唑或伊曲康唑治疗移植后、化疗后或长期用全身糖皮质激素等免疫功能低下者高度易感。通常推荐侵袭性肺曲霉病的疗程最短为6-12周：免疫缺陷患者，应在免疫缺陷时期持续治疗直至病灶吸收
- 16. 病原体首选治疗备选治疗备注孢子丝菌肺、脑膜炎或播散性两性霉素B0.7-1mg/kg iv qd或脂质两性霉素B3-5mg/kg iv qd直至有效，然后伊曲康唑200mg po bid序贯治疗伊曲康唑200mg po bid 12个月1、总疗程不短于12个月 2、有条件应监测伊曲康唑的浓度芽生菌脑膜感染脂质两性霉素B5mg/kg iv qd 直至有效，然后氟康唑800mg po qd 序贯治疗伊曲康唑200mg，bid免疫抑制患者疗程至少12个月，AIDS无免疫重建综合征者疗程未定
- 17. 病原体首选治疗备选治疗备注球孢子菌脑膜感染氟康唑400-1000mg/d，或伊曲康唑400-600mg/d，分次iv或po终生治疗；某些患者需鞘内注射两性霉素B隐球菌免疫健全宿主中枢神经系统或播散性隐球菌病两性霉素B0.7-1.0mg/kg·d±氟胞嘧啶25mg/kg po qid，2周后改为氟康唑或伊曲康唑400mg po qd 10周两性霉素B0.7-1.0mg/kg·d±氟胞嘧啶25mg/kg po qid6-10周治疗反应不完全者需要延长疗程
- 18. 病原体首选治疗备选治疗备注免疫抑制宿主中枢神经系统或播散性隐球菌病急性期治疗两性霉素B0.7-1.0mg/kg·d+氟胞嘧啶25mg/kg po qid，2周后改为氟康唑或伊曲康唑400mg/d 8周，随后维持两性霉素B0.7-1.0mg/kg·d+氟胞嘧啶25mg/kg po qid6-8周，随后维持；或两性霉素B脂质剂型（3-5mg/kg iv qd）6-10周，随后维持中枢神经系统或播散性隐球菌病维持治疗氟康唑200mg po qd伊曲康唑200mg bid poAIDS患者HAART治疗后无病状态且CD4+ ＞200/ml可停用二级预防结核性脑膜炎同肺结核，疗程不短于12个月同肺结核。有专家推荐9-12个月疗程；除非怀疑有耐药，推荐辅助激素治疗，E应当以S代替
- 19. 病原体与感染首选治疗备选治疗备注单纯疱疹病毒HSV-2复发性无菌性脑膜炎常自限病程，无需抗病毒治疗阿昔洛韦5-10mg/kg iv q8h 7d水痘带状疱疹病毒脑炎阿昔洛韦10mg/kg iv q8h 10d阿糖腺苷15mg/（kg·d）iv连续滴注10d巨细胞病毒脑炎、脑室炎更昔洛韦5mg/kg iv q12h 14-21d，维持治疗伐昔洛韦900mg po qd；或膦甲酸钠60mg/kg iv q8h或90mg/kg iv q12h 14-21d，然后90-120mg/kg iv qd周围病损：伐昔洛韦900mg po bid 21d，维持治疗900mg po qd 短期危及视力的病损：更昔洛韦眼内联合使用伐昔洛韦900mg po qd透析患者更昔洛韦不超过1.25mg/kg iv qd
- 20. 病原体伴随状况首选方案备选药物备注刚地弓形虫脑弓形虫病乙胺嘧啶200mg口服1次，然后75mg/d po+磺胺嘧啶1-1.5g po q6h+亚叶酸10-20mg/d po 至症状/体征消失后继续用药4-6周；然后抑制治疗（见初期预防）或磺胺甲噁唑/甲氧芐啶60mg/（kg·d）po/iv q12h 30天乙胺嘧啶+亚叶酸（剂量同左）+以下药物之一：①克林霉素600mg po/iv q6h; ②克拉霉素po bid; ③阿奇霉素102-1.5g po qd 。症状/体征消失后治疗4-6周，然后抑制治疗严重磺胺药过敏的患者用备选药物治疗方案。若大脑有多发环形增强病变（CT或MRI），＞85%的患者对7-10天的经验性治疗有效；若无效，建议脑活检，即使无炎症，乙胺嘧啶也能穿透脑组织；亚叶酸预防乙胺嘧啶的血液学毒性脑弓形虫治疗后维持用药 乙胺嘧啶25-50mg po qd+磺胺嘧啶500-1000mg po qid+亚叶酸10-25mg po qd。如CD4计数＞200/ul 3个月，停药克林霉素300-400mg po q6-8h+乙胺嘧啶25-50mg po qd+亚叶酸10-25mg po qd乙胺嘧啶+磺胺嘧啶预防肺孢子菌肺炎及弓形虫；克林霉素+乙胺嘧啶仅预防弓形虫感染
- 21. 病原体伴随状况首选方案备选药物备注囊虫囊虫病脑型阿苯达唑每日18mg/kg，2次分服，10日为一个疗程，必须住院治疗，同时用激素和脱水剂治疗；也可每日15mg/kg给药，以1个月为 一疗程。一般需2-3个疗程
- 22. 感染 （传染病分类）伴随状况病原体首选治疗备选治疗备注流行性脑脊髓膜炎（乙类）脑膜炎奈瑟菌成人，青霉素240万 U iv q6-4h 儿童：青霉素20万U/kg iv q6-4h成人：头孢曲松2.0g ivq24-12h,或氯霉素50mg/（kg·d）iv/po qid5-7d 儿童：头孢曲松100mg/kg iv q24-12h，或氯霉素50mg/（kg·d）iv/po qid5-7d流行性乙型脑炎乙脑病毒无特效抗病源治疗
- 23. 谢 谢!
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