抗血小板药物PPT
- 1. 抗血小板药物
- 2. 学习目标1 掌握PCI与血小板的关系 重点掌握抗血小板药物的临床应用了解血栓的形成23
- 3. 血栓形成的主要因素1、血管壁改变（内皮细胞损伤、抗栓功能减弱）2、血液成分改变（血小板活化、凝血因子激活、纤维蛋白形成）3、血流改变（血流缓慢、停滞、漩涡形成）
- 4. 冠脉血栓的形成血管内皮破损 血管内皮脱落 血管内支架
- 5. 纤维蛋白原激活的Gpllb/llla血小板脂核胶原Gpla/lla 粘附von Willebrandvon Willebrand因子/Gplb粘附凝血酶ADP5羟色胺血栓素A21324血小板4因子CD 40配体 thrombospondin组织生长因子β血小板粘附血小板聚集血小板释放、分泌血小板凝块血小板的生理功能
- 6. 不同的血栓、不同的临床表现脂质池 巨噬细胞 内部 张力 外部切变力 Mural 血栓 (UA / NSTEMI)阻塞性血栓 ( STEMI )斑块破裂血栓动脉粥样硬化血栓形成血小板粘附到内 皮下腔
- 7. 冠状动脉粥样硬化抗血小板治疗的重要性Libby P. Circ 2001;104:365,介入 / 溶栓治疗 抗血小板 肝素 / LMWH β受体阻滞剂改善生活方式 控制危险因素 抗血小板 他汀类控制危险因素 抗血小板 β受体阻滞剂 ACEI 他汀类一级预防ACS急性期处理二级预防
- 8. 抗血栓药物抗凝药抗血小板药阿司匹林替罗非班氯吡格雷 抵克力得西洛他唑溶栓药
- 9. 抗血小板药物分类抑制血小板花生四烯酸代谢环氧化酶抑制剂:通过选择性抑制TXA2合成，阻止血管收缩和血小板聚集，如阿司匹林、磺吡酮等血栓素A2（TXA2）受体阻断合成酶抑制剂:如利多格雷、匹可托安等。血小板膜受体拮抗剂血小板ADP受体拮抗剂:如噻氯匹定、氯吡格雷。血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂:如阿昔单抗、替罗非班等。血小板GPⅠb受体拮抗剂、血小板血清素受体拮抗剂及血小板凝血酶受体拮抗剂等，目前尚未在临床上广泛应用增加血小板内环腺苷酸（cAMP）的药物如前列环素（PGI2）、前列腺素E1及衍生物、双嘧达莫、西洛他唑等。
- 10. 不同种类抗血小板药的作用机理抑制作用 促进作用PGI2 PGE1促进腺苷酸环化酶ATPcAMP5’AMPPDE西洛他唑Ca2+CaCa2+Ca贮藏颗粒释放ADP，5－羟色胺等膜磷脂花生四烯酸PGG2(H2)TXA2二次聚集诱导血小板聚集 引起血管收缩血栓素 合成酶氯吡格雷阿司匹林环氧化酶纤维蛋白原GPIIb/IIIa受体拮抗剂 替罗非班
- 11. 阿司匹林肠溶片通用名称：阿司匹林肠溶片 英文名称：BAYASPIRIN (Aspirin Enteric Coated Tablets) 商品名称：拜阿司匹灵 药理作用: 阿司匹林使血小板的环氧合酶（即前列腺素合成酶）乙酰化，从而减少血栓素A2 (TXA2 )的生成，对TXA2 诱导的血小板聚集产生不可逆的抑制作用；对ADP或肾上腺素诱导的II相聚集也有阻抑作用； 性状:白色肠溶包衣片，除去包衣后显白色。 剂量：100mg 临床评价： A 最经济，应用最广泛的抗血小板制剂； B 抗血小板作用相对较弱,胃肠道副作用。
- 12. 阿司匹林肠溶片适应症: 抑制下述情况时的血小板粘附和聚集： ——不稳定性心绞痛（冠状动脉血流障碍所致的心脏疼痛）； ——急性心肌梗死； ——预防心肌梗死复发； ——动脉血管的手术后(动脉外科手术或介入手术后，如主动脉冠状动脉静脉搭桥术，PTCA)； ——预防大脑一过性的血流减少(TIA：短暂性脑缺血发作)和已出现早期症状（如面部或手臂肌肉一过性瘫痪或一过性失明）后预防脑梗死。 说明：该药不宜用作止痛剂。
- 13. 阿司匹林肠溶片用法用量： 宜在饭后用温水送服，也可空腹服用。本品为肠溶片，必须整片吞服，除了在治疗急性心肌梗死时，为了能快速发挥药效，第一片药应捣碎或嚼碎后服用。 急性心肌梗死：300mg嚼服 不稳定性心绞痛、急性心肌梗死、动脉血管手术后、预防大脑一过性的血流减少（TIA：短暂性脑缺血发作）和已出现早期症状后预防脑梗死，建议每日阿司匹林剂量为100mg 阿司匹林肠溶片应长期使用，使用期限请遵医嘱。
- 14. 阿司匹林肠溶片药代动力学: 阿司匹林口服后主要在小肠上部吸收，3.5小时左右血药浓度达峰值，吸收后迅速被水解为水杨酸，因此阿司匹林血浆浓度低，血浆半衰期为0.38小时，平均驻留时间为3.9小时。水解后以水杨酸盐的形式迅速分布至全身 不良反应 常见的不良反应为胃肠道反应，如腹痛和胃肠道轻微出血，偶尔出现恶心、呕吐和腹泻。胃出血和胃溃疡以及主要在哮喘患者出现的过敏反应（呼吸困难和皮肤反应）极少见。有报道个别病例出现肝肾功能障碍、低血糖以及特别严重的皮肤病变（多形性渗出性红斑）。小剂量阿司匹林能减少尿酸的排泄，对易感者可引起痛风发作。极少数病例在长期服用拜阿司匹灵（阿司匹林肠溶片）后由于胃肠道隐匿性出血导致贫血，出现黑便（严重胃出血的症状）。出现眩晕和耳鸣时（特别是儿童和老人）可能为严重的中毒症状。 一旦出现不良反应，应立即停药并通知医生，以便医生能判断不良反应的程度并采取必要的措施。
- 15. 氯吡格雷【药品名称】 通用名称：硫酸氢氯吡格雷片 商品名称：波立维 PLAVIX 英文名称：Clopidogrel Hydrogen Sulphate Tablets 【成份】 化学名称：甲基（+）-（S）--邻氯苯基-6，7-二氢噻吩[3，2-C]吡啶-5（4H）-乙酸酯硫酸氢盐 化学结构式： 分子式：C16H16ClNO2SH2SO4
- 16. 氯吡格雷【性状】波立维75mg薄膜衣片剂呈粉红色，圆形双凸，薄膜包衣，一面刻有《75》，另一面刻有《1171》 【规格】75mg 【适应症】 氯吡格雷用于以下患者的预防动脉粥样硬化血栓形成事件： 心肌梗死患者（从几天到小于35天），缺血性卒中患者（从7天到小于6个月）或确诊外周动脉性疾病的患者。 急性冠脉综合征的患者 非ST段抬高性急性冠脉综合征（包括不稳定性心绞痛或非Q波心肌梗死），包括经皮冠状动脉介入术后置入支架的患者，与阿司匹林合用。 用于ST段抬高性急性冠脉综合征患者，与阿司匹林联合，可合并在溶栓治疗中使用。
- 17. 氯吡格雷药效学特性： 氯吡格雷是一种血小板聚集抑制剂，选择性地抑制二磷酸腺苷（ADP）与它的血小板受体的结合及继发的ADP介导的糖蛋白GPIIb/IIIa复合物的活化，因此可抑制血小板聚集。氯吡格雷必须经生物转化才能抑制血小板的聚集。氯吡格雷还能阻断其它激动剂通过释放ADP引起的血小板聚集。氯吡格雷对血小板ADP受体的作用是不可逆的，因此暴露于氯吡格雷的血小板的整个生命周期都受到影响，血小板正常功能的恢复速率同血小板的更新一致。 氯吡格雷75mg，每日一次重复给药，从第一天开始明显抑制 ADP 诱导的血小板聚集，抑制作用逐步增强并在3－7天达到稳态。在稳态时，每天服用氯吡格雷75mg的平均抑制水平为40％－60％，一般在中止治疗后5天内血小板聚集和出血时间逐渐回到基线水平。
- 18. 氯吡格雷片【用法用量】 成人和老年人 波立维的推荐剂量为每天75mg，与或不与食物同服。 对于急性冠脉综合征的患者： 非ST段抬高性急性冠脉综合征（不稳定性心绞痛或非Q波心肌梗死）患者，应以单次负荷量氯吡格雷300mg开始，然后以75mg每日1次连续服药（合用阿司匹林75mg－325mg/日，阿司匹林的剂量不应超过100mg）。临床试验资料支持用药12个月，用药3个月后表现出最大效果。 ST段抬高性急性心肌梗死：应以负荷量氯吡格雷开始，然后以75mg每日1次，合用阿司匹林，可合用或不合用溶栓剂。对于年龄超过75岁的患者，不使用氯吡格雷负荷剂量。在症状出现后应尽早开始联合治疗，并至少用药4周。目前还没有研究对联合使用氯吡格雷和阿司匹林超过4周后的获益进行证实）。 儿童和未成年人： 尚无在儿童中使用的经验。
- 19. 氢氯吡格雷【药代动力学】 多次口服氯吡格雷75mg以后，氯吡格雷吸收迅速。母体化合物的血浆浓度很低，一般在用药2小时后低于定量限（0.00025mg/L）。根据尿液中氯吡格雷代谢物排泄量计算，至少有50%药物被吸收。 氯吡格雷广泛地在肝脏代谢。主要代谢产物是羧酸盐衍生物，无抗血小板聚集作用，占血浆中药物相关化合物的85％。多次口服氯吡格雷75mg以后，该代谢物的血药浓度约在服药后1小时达峰（约为3mg/l）。
- 20. 氢氯吡格雷主要不良反应 出血性疾患： 接受氯吡格雷或阿司匹林治疗的患者，出血事件的总体发生率均为9.3%。氯吡格雷、阿司匹林所致严重出血事件的发生率分别为1.4%、1.6%。 接受氯吡格雷治疗的病人，胃肠道出血的发生率为2.0%，其中0.7%需住院治疗；接受阿司匹林治疗的患者的相应比率分别为2.7%和1.1％。 胃肠道系统异常： 常见： 腹泻、腹痛和消化不良 不常见： 胃溃疡、十二指肠溃疡、胃炎、呕吐、恶心、便秘、胃肠胀气
- 21. 血小板IIb/IIIa受体拮抗剂 单克隆抗体：ReoPro （abciximab 阿昔单抗） 肽类：KGD环肽 Integrelin （eptifibatide，依替非巴肽） 非肽类衍生物：Tirofiban（替罗非班）分 类
- 22. 血小板IIb/IIIa受体拮抗剂作用机制： 阻断或妨碍血小板IIb/IIIa受体与纤维蛋白原等配体的特异性结合，有效的抑制各种血小板激活剂诱导的血小板聚集，防止血栓形成，从而达到抗血栓的目的。 临床评价： 直接抑制血栓形成的关键和唯一通路，作用最强，最直接，最昂贵的抗血小板制剂。
- 23. 欣维宁【药品名称】 通用名称：盐酸替罗非班氯化钠注射液 商品名称：欣维宁 英文名称：Tirofiban Hydrochloride and Sodium Chloride Injection 【成份】本品的主要成分为盐酸替罗非班，其化学名称为：N-（正丁基磺酰基）-O-[4-（4-哌啶基）丁基]-L-酪氨酸盐酸盐-水合物 分子式：C22H36N2O5S·H2O 辅料为：氯化钠 【性状】 本品为无色澄明液体。 【规格】100ml：盐酸替罗非班（按C22H36N2O5计）5mg与氯化钠0.9g。
- 24. 欣维宁【适应症】 盐酸替罗非班注射液与肝素联用，适用于不稳定型心绞痛或非Q波心肌梗塞病人，预防心脏缺血事件，同时也适用于冠脉缺血综合征病人进行冠脉血管成形术或冠脉内斑块切除术，以预防与经治冠脉突然闭塞有关的心脏缺血并发症。 不良反应：出血 注意事项：本品不能与地西泮（安定）在同一条静脉输液管路中使用。
- 25. 欣维宁病人体重 （公斤）大多数病人严重肾功能不全病人30分钟负荷滴注注速率 （毫升/小时）维持滴注速率 （毫升/小时）30分钟负荷滴注注速率 （毫升/小时）维持滴注速率 （毫升/小时）30-371648238-4520510346-5424612355-6228714463-7032816471-7936918580-87401020588-95441122696-1044812246105-1125213267113-1205614287121-1286015308129-1376416328138-1456817349146-1537218369盐酸替罗非班氯化钠注射液用于不稳定型心绞痛或非Q波心肌梗塞。与肝素联用 由静脉输注，起始30分钟滴注速率为0.4ug/kg/min，起始输注量完成后， 继续以0.1ug/kg/min的速率维持滴注。
- 26. 欣维宁病人体重 （公斤）大多数病人严重肾功能不全病人30分钟内推注量 （毫 升）维持滴注速率 （毫升/小时）3分钟内推注量 （毫 升）维持滴注速率 （毫升/小时30-37764338-45884446-541095555-6212116663-7013127671-7915148780-8717159888-9518179996-1042018109105-11222201110113-12023211211121-12825231312129-13726241312138-14528261413146-15330271514血管成形术/动脉内斑块切除术：对于血管成形术/动脉内斑块切除术病人开始 接受本品时，本品应与肝素联用由静脉输注，起始推注量为10ug/kg,在3分钟内 推注完毕，而后以0.15ug/kg/min的速率维持滴注。
- 27. 欣维宁盐酸替罗非班应慎用于下列病人： 1、近期（1年内）出血，包括胃肠道出血或有临床意义的泌尿生殖道出血 2、已知的凝血障碍、血小板异常或血小板减少病史 3、血小板计数小于150，000/mm3 4、1年内的脑血管病史 5、1个月内的大的外科手术或严重躯体创伤史 6、近期硬膜外的手术 7、病史、症状或检查结果为壁间动脉瘤 8、严重的未控制的高血压（收缩压大于180mmHg和/或舒张压大于110mmHg） 9、急性心包炎 10、出血性视网膜病 11、慢性血液透析
- 28. 疗效可能发生的 不良反应获益>>风险是临床治疗的基本原则无不良反应的药物是没有的， 获益远大于风险 是临床用药 的基本原则。
- 29. 扬长避短为最佳选择“ 择其善者而 用之， 其不善者而 防之。”抗血小板治疗的 最佳方法采用有效方式 预防和降低 可能发生的不良反应， 取得最佳获益风险比
- 30. 总 结接受PCI治疗的冠心病病人无论是在手术期还是术后长期，发生血栓的危险性均明显增高,血小板激活并聚集在冠心病中起主要作用。 新指南中将PCI术后抗血小板药物治疗的剂量、用药时间给予了新的推荐。 既往有消化道溃疡或出血史的患者以及有多重危险因素，氯吡格雷可与胃肠道保护药合用。
- 31. 谢谢大家
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