• 1. 病 例 分 享 单硝酸异山梨酯(异乐定)在临床中的应用体会
    • 2. 病例1 BONNIE ,女,63岁,美国,亚特兰大,大连海事大学外教。 住院时间2001年11月8日-2001年11月16日。 主诉:发作性心前区闷痛7天,再发1天。 现病史:7天前,患者上楼时出现胸骨后闷痛,于上2层楼时出现,闷痛持续3-5分钟,停止活动后半分钟即可缓解,无肩背部放散痛。每天发作2-3次。未予治疗。入院前日夜,患者夜间睡眠过程中胸骨后憋痛再发,范围为巴掌大小,无放散痛,持续10分钟略有缓解。1小时后上述症状再发,呼叫120后来我院急诊,120行心电图检查时已无胸痛发生,心电图未见ST-T 偏移。我院急诊测血压160/80mmHg,心率84次/分。急诊以“胸痛待查”收入院治疗。 既往史:既往体健。否认高血压、糖尿病病史。无吸烟史。 入院查体:血压140/80mmHg,心率64次/分,心肺查体未见异常。
    • 3. 病例1 心肌酶、心肌钙蛋白T均正常。 血糖:4.09mmol/L. 血脂: TC 5.3 mmol/L TG 1.68 mmol/L HDL-Ch 0.95 mmol/L 心脏彩超提示:LAD 27mm LVDD 45.5mm IVSD 10.5mm LVPWD 10.2mm EF 68 % FS 31% 二尖瓣后叶向左房内突出约3.0mm。 室间隔运动幅度 7mm,后壁运动幅度10.5mm,前壁运动幅度9.0mm. 左室假腱索 二尖瓣后叶轻度脱垂 心功能良好
    • 4. (本页无文本内容)
    • 5. 病例1 24小时动态心电图:室性早搏250次/24h,均为单发。 房性早搏17次/24h,单发9次,室上速4次/1阵。 ST段无偏移。 颈动脉彩超未见异常。 入院后诊断:胸痛待查,冠心病,不稳定型心绞痛? 入院后治疗:阿司匹林,100mg qd, 辛伐他汀,20mg qn. 美托洛尔,25mg,bid. 异舒吉20毫克/d静点共2天。胸闷得到缓解。之后开始口服 单硝酸异山梨酯(异乐定),50mg/d。
    • 6. 病例1 出院时诊断:冠心病,不稳定型心绞痛? 出院医嘱: 阿司匹林100mg qd, 辛伐他汀:20mg qn. 美托洛尔25mg,bid. 单硝酸异山梨酯(异乐定):50mg qd.
    • 7. 病例1 2002年2月,该患返回美国行冠状动脉造影检查,提示: 左前降支近端狭窄75%,并于左前降支狭窄处置入支架1枚。 术后坚持口服药物如下: 阿司匹林:325mg qd. 美托洛尔:25mg bid. 普拉固(普伐他汀)40mg qd. 单硝酸异山梨酯 50mg qd.
    • 8. 病例1 Crestor: 瑞舒伐他汀 5mg,qn. Pradaxa: 达比加群酯 150mg,bid. Propafenone:普罗帕酮 225mg,bid. Elantan long:单硝酸异山梨酯 50mg, qd. Metoprolol: 美托洛尔 25mg,bid.
    • 9. 病例2周某,女,80岁。 住院日期:2013.1.28-2013.2.8 主诉:发作性胸痛,咳嗽、咳痰3天。 现病史:3天前,患者着凉后出现胸痛,主要部位在心前区,放射至肩背部及左上肢,伴有胸骨后烧灼感,持续不缓解。同时伴有咳嗽、咳白色粘痰。自服抗菌素后咳嗽、咳痰及胸痛均不缓解。为进一步诊治来我院急诊,胸片提示:右肺门影增大,左肺下叶可见斑片状模糊影。血象:白细胞:14.37×109/L,N 76.6%。钾离子:2.0mmol/L。心电图提示:Ⅱ,Ⅲ, avF,V5,V6导联ST段弓背形状,近等电位线。V1-V4导联ST段下移0.2-0.5mv,V7-V9ST段弓背上抬。心肌标志物提示:CK-MB 29.2ug/L(0-3.6),cTNI提示:37.44ug/L(0.00-0.14)。急诊以“急性心肌梗死”收入我科治疗。病来患者有发热,体温最高达38.0℃。
    • 10. 病例2既往史:高血压病史30余年,血压最高达220-240/120-130mmHg。长期口服硝苯地平控释片治疗中。否认糖尿病病史。有青霉素过敏史。 个人史:无疫区接触史,无烟酒嗜好。已绝经。 家族史:父母均患高血压病。余无详细记载。 入院查体: T 38.0℃,P 74次/分,R 18次/分,BP 152/90mmHg 神清,精神不振,平车推入病房。双眼无水肿,巩膜无黄染,口唇无发绀,颈静脉无怒张。双肺呼吸音粗,双下肺可闻及少量湿罗音。心前区无隆起,未触及震颤及心尖抬举样搏动,心尖搏动位于第五肋间左锁中线处,心界不大,心率74次/分。律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。无心包摩擦音。肝脾肋下未及。双下肢不肿。
    • 11. 病例2入院诊断:冠心病,急性下壁,正后壁心肌梗死,KillipⅡ级 高血压病3级,极高危;心律失常,短阵房性心动过速; 电解质紊乱,低钾血症;右肺下叶肺炎 治疗计划:1.一级护理,心电监测,指脉氧监测,氧气吸入。 2.考虑患者发病3天,入院后胸痛缓解,无溶栓指征。且合并发热、咳嗽、咳痰。入院后患者胸痛明显缓解,暂不宜行PCI术。待病情平稳后择期行PCI术。 3.给予阿司匹林,氯吡格雷抗血小板聚集;磺达肝癸钠抗凝,阿托伐他汀稳定斑块,单硝酸异山梨酯口服扩冠。坎地沙坦控制血压,改善心室重构。 4.抗感染:头孢哌酮-舒巴坦。 5.祛痰:氨溴索。6.积极补钾:静脉泵入氯化钾注射液。
    • 12. 病例2入院后患者反复出现心率增快,喘憋、呼吸困难,心电图提示:短阵房速。治疗上给予静脉补钾的同时,给予重组人脑利钠肽泵入,间断利尿。患者仍有呼吸困难,夜间不能平卧。治疗上在应用持续应用重组人脑利钠肽的同时,加用硝酸异山梨酯(异舒吉)50毫克 持续泵入,剂量由1.5ml/h,逐渐升至5ml/h。同时给予胺碘酮控制心律失常。 入院后第9天,患者体温平稳,心衰、感染基本控制,CK-MB恢复至正常。心电图:抬高的ST段回落至等电位线。予完善冠状动脉造影及PCI术。
    • 13. RCA 第1-2段交界处至第2段中段狭窄,最窄处85-90%。后侧枝弥漫病变90%狭窄。后降支50-60%狭窄。病例2
    • 14. LCX 13段 100%闭塞。
    • 15. LAD:第7段弥漫病变,最窄处90%狭窄。D1中段狭窄90%。
    • 16. 于13段病变处置入Partener 3.0×21mm支架一枚。
    • 17. (本页无文本内容)
    • 18. (本页无文本内容)
    • 19. (本页无文本内容)
    • 20. 病例2出院后患者继续口服: 阿司匹林,氯吡格雷,阿托伐他汀, 单硝酸异山梨酯(异乐定), 坎地沙坦,胺碘酮,螺内酯,呋塞米。
    • 21. 病例2第二次住院日期:2013.2.28-2013.4.20 主诉:周身皮疹4天,发热1天。 现病史:4天前,患者无明显诱因出现周身皮疹,呈多发红、紫色斑疹,大小不等,形态不规则。进行性加重,表面有水疱。融合成片,部分水疱破溃,口唇及外阴粘膜脱落,肿胀。1天前,患者出现发热,体温最高达39.0℃。 入院后:患者周身皮疹进一步进展,表现为多发红、紫色斑疹,后逐渐发展中央大疱,大疱逐渐融合,表皮脱落。尼氏征(+)。脱落处呈片状潮红,口腔、外生殖器、肛门粘膜脱落、糜烂。
    • 22. 病例2入院诊断:大疱性表皮坏死松解症 冠心病,近期下壁、正后壁心肌梗死,PCI术后; 高血压病3级,极高危
    • 23. 病例2治疗:1.甲泼尼龙 80毫克/d 静点,( ×14天)口服逐渐减量15天。丙种球蛋白静点(10g×3天)。 2.抗感染:左氧氟沙星静点。 3.周身皮肤粘膜油纱湿敷,红外线照射。肛门及外生殖器应用稀释庆大霉素局部冲洗。 4.减少口服药物种类,停用氯吡格雷。避免药疹的可能。 5.抑酸:埃索美拉唑静点。皮肤和皮下组织异常:非常罕见:血管(神经性)水肿、发泡性皮炎(多形性红斑),红斑疹、荨麻疹、湿疹、扁平苔癣。
    • 24. (本页无文本内容)
    • 25. 病例2入院后患者再次出现急性左心衰。 心肌酶提示:CK-MB 5.60ug/L(0.00-3.60), cTNI 0.32ug/L(0.00-0.14)。 B型尿钠肽前体:12933.90Pg/ml(0-150) 治疗上再次给予重组人脑利钠肽、硝酸异山梨酯、托拉塞米联合应用。患者心衰再次纠正。 B型尿钠肽前体回降至:2272.3 Pg/ml(0-150)
    • 26. 病例2复查心脏彩超提示: 左室后壁中部心肌层可见液性暗区,范围约19×14mm,可见心内膜连续中断,缺口约2.5mm。CDFI:可见血流从破口进出。 提示:PCI术后, 左室壁节段性运动异常, 左室后壁假性室壁瘤 心包少量积液 主动脉瓣钙化并轻度狭窄 心功能差(EF 47%)。
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    • 28. 病例2出院后患者继续口服药物: 美托洛尔 25mg ,bid; 阿司匹林 100mg,qd; 西洛他唑 100mg,bid; 单硝酸异山梨酯(异乐定)50mg,qd; 坎地沙坦 8mg,qd; 呋塞米 20mg,qod; 螺内酯 20mg,qd。
    • 29. 硝酸异山梨酯药物长期应用的体会1.硝酸酯类静脉制剂主要用于冠心病、心衰及高血压急症的急危重症期。口服制剂主要用于冠心病及心衰的长期及稳定期治疗。 2.硝酸酯类药物静脉应用目的是为了迅速控制心肌缺血、稳定血流动力学状态、改善症状,一旦病情稳定,应逐渐减少静脉用量,过渡至口服药物控制。 3.稳定期关注的是如何维持疗效、提高生活质量、减少耐药、改善预后。 4.单硝酸异山梨酯(异乐定)长期应用于慢性心肌缺血,慢性心衰患者,安全,有效。

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